產(chǎn)后盆底肌力情況及影響因素分析

王帥男，黃惠娟

·論 著·

產(chǎn)后盆底肌力情況及影響因素分析

王帥男，黃惠娟

目的 評估產(chǎn)后女性盆底肌力的狀態(tài)，分析影響產(chǎn)后女性盆底肌力評級的因素。 方法 以2014年3月至2016年2月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院接受盆底肌力檢測的產(chǎn)后女性共2188例作為研究對象，利用PHENIX 2診斷系統(tǒng)平臺，結(jié)合評價盆底肌肉綜合肌力的指標(biāo)Oxford評分(MOS)對盆底不同類別的肌纖維進(jìn)行肌力評級，并對影響肌力評級的相關(guān)因素進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 ①PHENIX評估和MOS評分對盆底肌力的評定無顯著差異(P>0.05)。②近4/5的產(chǎn)后女性盆底肌力的異常。③孕前體重越大及孕前BMI越小，盆底Ⅰ類肌異常的風(fēng)險越大；而產(chǎn)后體重越小及產(chǎn)后BMI越大，盆底Ⅰ類肌的風(fēng)險越大。④順產(chǎn)、孕周和產(chǎn)次的增加，都可導(dǎo)致盆底Ⅱ類肌纖維肌力異常的風(fēng)險增加。⑤選擇適當(dāng)?shù)臅幥虚_方式(胎頭位置、長度、角度)在短時間內(nèi)不會影響盆底肌纖維肌力。⑥在42～60 d的研究范圍內(nèi)，年齡、身高、胎兒體重不是影響盆底肌力的相關(guān)因素。 結(jié)論 妊娠及分娩是影響產(chǎn)后女性盆底肌力的重要因素，通過對產(chǎn)后盆底肌力情況及影響因素進(jìn)行分析，對女性盆底肌功能障礙的防治具有指導(dǎo)意義。

妊娠；分娩；盆底肌力

女性的盆底功能常常受妊娠及分娩因素影響，其表現(xiàn)不僅體現(xiàn)在妊娠及分娩的近幾個月，甚至有長達(dá)20年的遠(yuǎn)期影響[1]。妊娠及分娩后女性盆底功能障礙的主要臨床表現(xiàn)為尿失禁、糞失禁、盆底臟器脫垂等，可影響女性近、遠(yuǎn)期的生后質(zhì)量。盆底肌是封閉骨盆底的肌肉群，其肌纖維可分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維兩類，這類纖維的功能正常，使盆底肌能正常發(fā)揮支持盆底臟器組織、維持盆底臟器組織的正常解剖位置等作用，對女性盆底功能具有重要意義。為維持女性盆底功能的正常提供指導(dǎo)意義，本文分析了2188例于南京軍區(qū)福州總醫(yī)院產(chǎn)檢及分娩的婦女，篩選出妊娠及分娩與盆底功能相關(guān)的因素，探究影響女性盆底肌纖維的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月至2016年2月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院接受盆底肌力檢測的產(chǎn)后42～60 d的女性2188例，年齡16～45歲，收集相關(guān)資料，如年齡、身高、產(chǎn)前及產(chǎn)后體重、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、孕周、胎兒體重、產(chǎn)式、生產(chǎn)過程是否側(cè)切等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有尿失禁、糞失禁、盆底器官脫垂的等盆底功能障礙相關(guān)疾病者；既往接受盆底相關(guān)手術(shù)者；既往接受盆底整形修復(fù)者等。

1.2 盆底肌的分類及評級 利用PHENIX系列肌肉刺激治療儀的PHENIX 2診斷系統(tǒng)平臺分別對盆底肌的Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維的肌力進(jìn)行評級?；颊吲趴瞻螂缀?，取平臥位，置氣囊壓力探頭于陰道內(nèi)，囑患者根據(jù)醫(yī)者口令及系統(tǒng)屏幕提示收縮或放松盆底肌，Ⅰ類肌纖維的評級標(biāo)準(zhǔn)：在6 s內(nèi)，以最大力的40%收縮盆底肌肉(即，系統(tǒng)中紅色曲線達(dá)到黃色模塊40%的高度)，能持續(xù)0 s者為0級，能持續(xù)1 s者為Ⅰ級，以此類推，最高為Ⅴ級。Ⅱ類肌纖維的評級標(biāo)準(zhǔn)：在15 s內(nèi)，用最大力的70%～90%收縮盆底肌肉(即，系統(tǒng)中紅色曲線達(dá)到黃色模塊70%～90%的高度)1 s，休息2 s，能持續(xù)0次者為0級，能持續(xù)1次為Ⅰ級，以此類推，最高級為Ⅴ級。

1.3 分組 結(jié)合評價盆底肌肉綜合肌力的指標(biāo)Oxford評分(modified Oxford scale，MOS)標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，具體為：用兩手指置于陰道口內(nèi)，以手指末端感受陰道肌的收縮力，0級為無收縮，1級為有肌顫動，2級為較弱收縮力，3肌為中等收縮力，4級為強收縮力，5級為較強收縮力，測評結(jié)果小于3級者為異常，大于等于3級者為正常。所有樣本按照測評的肌力評級分組，以肌力正常者為對照組，以肌力異常者為實驗者，分為Ⅰ類肌纖維對照組、Ⅰ類肌纖維實驗組、Ⅱ類肌纖維對照組及Ⅱ類肌纖維實驗組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPPS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。①PHENIX 2診斷系統(tǒng)測得肌力與MOS下肌力評分標(biāo)準(zhǔn)之間的差異采用t檢驗。②計數(shù)資料間采取卡方檢驗，計量資料間采用獨立樣本t檢驗，篩選出具有顯著差異的相關(guān)因素。③以經(jīng)第②步驟篩選出來的各個研究因素為自變量，分別以測得的相應(yīng)的盆底肌Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維的肌力級別為因變量，建立統(tǒng)計模型，進(jìn)行多二分類logistics回歸分析，篩選出影響盆底肌力的危險因子，依此對產(chǎn)后婦女盆底肌力情況作出預(yù)測。統(tǒng)計學(xué)檢驗均為雙側(cè)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PHENIX肌力級別與MOS評分肌力級別差異性分析 對PHENIX評估所得的肌力級別與MOS評分所得肌力級別分布情況進(jìn)行t檢驗，結(jié)果顯示兩種標(biāo)準(zhǔn)在Ⅰ類肌中的差異性檢驗P=0.867，在Ⅱ類肌中的差異性檢驗P=0.942，說明PHENIX評估和MOS評分對盆底肌力的評定差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維的肌力及其率的分布情況 本研究中2188例PHNENIX測得的兩類肌纖維的肌力及其率的分布情況見圖1、圖2，結(jié)合MOS評分標(biāo)準(zhǔn)對盆底肌力正常與否的評判標(biāo)準(zhǔn)，樣本中Ⅰ類肌纖維肌力異常者有1745例，占79.8%，正常者有443例，占20.2%；Ⅱ類肌纖維肌力異常者有1703例，占77.8%，正常者有485例，占22.2%。

圖1 2188例產(chǎn)婦盆底肌力分布情況

圖2 2188例產(chǎn)婦盆底肌力率分布圖

2.3 影響產(chǎn)婦盆底肌力的相關(guān)因素與臨床特點分析 分別對影響產(chǎn)婦盆底Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維肌力的相關(guān)因素進(jìn)行逐個的單因素分析，產(chǎn)式、孕前體重、產(chǎn)后體重、孕前BMI、產(chǎn)后BMI這5個因素對Ⅰ類肌纖維的實驗組及對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；產(chǎn)式、孕周、產(chǎn)次、孕前體重、產(chǎn)后體重、孕前BMI、產(chǎn)后BMI這7個因素對Ⅱ類肌纖維的實驗組及對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 接受盆底肌力檢測的2188例產(chǎn)婦PHENIX評估與MOS評分肌力分布

方法Ⅰ類?、蝾惣?級1級2級3級4級5級0級1級2級3級4級5級PHENIX評估10004662992541671292251127024218360MOS評分9924493042621691291851427124118361

表2 影響產(chǎn)婦盆底肌力的相關(guān)因素與臨床特點分析

項目Ⅰ類肌力對照組(n=443)實驗組(n=1745)P值Ⅱ類肌力對照組(n=485)實驗組(n=1703)P值年齡(歲)28.7±4.128.8±4.10.78928.7±3.928.8±4.10.818產(chǎn)式(順/剖)224/2191002/7430.009226/2591000/7030.000孕周(周)39.2±2.739.2±2.40.67938.9±3.739.3±2.00.006孕次1.9±1.11.9±1.10.9801.9±1.21.9±1.10.321產(chǎn)次1.3±0.51.3±0.50.2141.3±0.51.3±0.50.011胎兒重量(g)3340.4±571.63355.0±535.50.6033359.0±597.73350.0±526.40.725孕前體重(kg)54.0±7.752.7±7.80.00454.0±8.352.7±7.60.004產(chǎn)后體重(kg)68.7±9.067.8±8.90.03469.6±9.667.6±8.70.001孕期增重(kg)14.8±5.215.6±5.00.44115.3±5.514.9±5.00.125身高(cm)160.7±4.9160.3±4.70.757160.6±4.8160.7±4.80.364孕前BMI20.9±2.720.4±2.80.00120.9±2.920.4±2.70.001產(chǎn)后BMI26.6±3.128.2±3.20.02826.8±3.328.2±3.10.000BMI變化5.7±2.05.8±1.90.3425.9±2.15.8±1.90.129

其中，對不同分娩方式的分析中，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦Ⅰ類肌纖維的正常率明顯高于順產(chǎn)婦女(分別為22.8%及18.3%)，同樣，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦Ⅱ類肌纖維的正常率亦明顯高于順產(chǎn)婦女(分別為26.9%及18.4%)。見表3。

表3 不同分娩方式下盆底肌力分布情況[n(%)]

肌類別順產(chǎn)(n=1226)剖宮產(chǎn)(n=962)肌力<3肌力≥3肌力<3肌力≥3Ⅰ類肌1002(81.7)224(18.3)743(77.2)219(22.8)Ⅱ類肌1000(81.7)226(18.4)703(73.1)259(26.9)

進(jìn)一步對順產(chǎn)的產(chǎn)婦是否會陰切開對盆底肌力進(jìn)行分析，在順產(chǎn)的產(chǎn)婦中，會陰切開Ⅰ類肌纖維正常率為18.7%，未切開Ⅰ類肌纖維肌力的正常率為17.5%；會陰切開Ⅱ類肌纖維肌力的正常率為18.7%，未切開Ⅱ類肌纖維正常率為18.0%。但無論是Ⅰ類肌纖維還是Ⅱ肌纖維，側(cè)切與否對于其的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 順產(chǎn)會陰切開對產(chǎn)婦盆底肌的影響[n(%)]

肌類別會陰切開(n=804)未切開(n=422)肌力<3肌力≥3肌力<3肌力≥3Ⅰ類肌654(81.3)150(18.7)348(82.5)74(17.5)Ⅱ類肌654(81.3)150(18.7)346(82.0)76(18.0)

2.4 影響產(chǎn)婦盆底肌力相關(guān)因素的二分類logistic回歸分析分析 以在單因素分析Ⅰ類肌中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的產(chǎn)式、孕前體重、產(chǎn)后體重、孕前BMI、產(chǎn)后BMI；Ⅱ類肌中的產(chǎn)式(定義1=順產(chǎn)，2=剖宮產(chǎn))、孕周、產(chǎn)次、孕前體重、產(chǎn)后體重、孕前BMI、產(chǎn)后BMI做為自變量，分別以Ⅰ類肌纖維肌力及Ⅱ類肌纖維肌力作為因變量(定義0=正常，1=異常)進(jìn)行二分類logistic回歸分析，結(jié)果如表5所示，孕前體重、產(chǎn)后體重、孕前BMI及產(chǎn)后BMI與盆底Ⅰ類肌纖維肌力情況相關(guān)(P<0.05)，而產(chǎn)式與盆底Ⅰ類肌纖維肌力情況無關(guān)(P>0.05)；在盆底Ⅱ類肌纖維肌力情況分析中，產(chǎn)式、孕周及產(chǎn)次與其的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而孕前體重、產(chǎn)后體重、孕前BMI及產(chǎn)后BMI與其的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 盆底肌力相關(guān)影響因素的logistic回歸分析

肌類別因素BSEWaldχ2P值OR值95%CIⅠ類肌 產(chǎn)式-0.2170.1123.7550.0530.8050.646～1.002 孕前體重0.4530.2034.9910.0251.5741.057～2.342 產(chǎn)后體重-0.3600.1595.1300.0240.6980.511～0.953 孕前BMI-1.2420.5265.5720.0180.2890.103～0.810 產(chǎn)后BMI0.9530.4135.3410.0212.5951.156～5.825Ⅱ類肌 產(chǎn)式-0.4010.1093.4460.0000.6700.541～0.830 孕周0.0510.0197.0600.0081.5031.014～1.093 產(chǎn)次0.3050.1107.7250.0051.3571.094～1.683 孕前體重0.3620.1953.4680.0631.4370.981～2.104 產(chǎn)后體重-0.2800.1523.4220.0640.7550.561～1.017 孕前BMI-0.9470.5043.5310.0600.3880.145～1.042 產(chǎn)后BMI0.6850.3923.0430.0811.9830.919～4.280

3 討 論

3.1 產(chǎn)后盤底肌力概況 1994年DeLancey[4]將盆底整體理論用“吊床理論”比擬，在“吊床理論”中，盆底的周圍結(jié)締組織，如韌帶、筋膜等相當(dāng)于吊床的繩索，起張力支撐作用，而其中的張力則受盆底肌舒縮的調(diào)節(jié)?？梢娕璧准〉墓δ苷Ｅc否直接影響著盆底功能。本研究結(jié)果提示：產(chǎn)后42～60 d，4/5的產(chǎn)婦都存在盆底肌力下降的下降，其中有接近一半的產(chǎn)婦盆底肌力為0級，說明妊娠及分娩可能是影響女性盆底肌力的重要因素。妊娠期間，人體發(fā)生很多生理性的改變，如子宮增大、激素水平、膠原蛋白水平等，這些改變都可能降低盆底肌力，此外，分娩時胎兒經(jīng)過產(chǎn)道也可對盆底肌造成一定的機械損傷[5-6]。因此，本研究中大部分產(chǎn)婦產(chǎn)后的盆底肌力下降的原因可能并非單一因素作用。

3.2 分娩方式對盆底肌力的影響 分娩方式不同對盆底肌力影響不同，對盆底功能的影響也不同，在影響時限上甚至可有長達(dá)10年以上的遠(yuǎn)期影響。研究表明經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦20%有肛提肌的受損，且20年后盆底功能障礙的發(fā)生率比剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦高出14.8%，其癥狀以尿失禁為主。經(jīng)陰道分娩對陰道肛提肌肌肉及神經(jīng)的損傷，是引起婦女盆底功能障礙最主要的因素之一[1,7-8]。

本研究結(jié)果提示：產(chǎn)后42～60 d，順產(chǎn)發(fā)生盆底Ⅱ類肌纖維肌力異常的可能性比剖宮產(chǎn)高出0.670倍，而產(chǎn)式對Ⅰ類肌纖維肌力的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。盆底的兩類肌纖維的功能特點不同，Ⅰ類肌為強直收縮，收縮時間長且持久，不易疲勞，屬盆腹腔的支持系統(tǒng)，功能異常易誘發(fā)盆底臟器脫垂；Ⅱ類肌為階段性收縮，快速短暫，易疲勞，功能異常易誘發(fā)壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、糞失禁等，屬盆腹腔的運動系統(tǒng)。產(chǎn)后盆底功能障礙以尿失禁為主，選擇性剖宮產(chǎn)可以降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率[9]。說明分娩方式可影響盆底肌纖維的功能，且其對Ⅱ類肌纖維功能的影響可能高于對Ⅰ類肌纖維的影響。

另外，本研究表明，會陰切開對盆底肌力無影響。相關(guān)研究也證實：盆底肌功能和產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率不會受會陰切開的影響[10]。事實上，當(dāng)會陰切開角度為30°，長度為30 mm時對盆底肌的作用的力更小，對盆底肌肌纖維的損傷程度也更小。同時，會陰切開對盆底神經(jīng)也有一定的損傷，但這種損傷多具有隱匿性及可逆襲性[11]。

3.3 體重及BMI對盆底肌力的影響 流行病學(xué)研究表明：根據(jù)POP-Q(pelvic organ prolapse quantification)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，女性的盆底臟器脫垂的的發(fā)病率約為25%～40%[12]，肥胖對盆底功能的影響顯著。研究表明，肥胖因素引起的盆底功能障礙，通過減肥并不能降低POP-Q的相關(guān)診斷參數(shù)[13-14]，然而目前其中的發(fā)病機理尚未完全明確。本研究提示體重相關(guān)因素與女性盆底Ⅰ類肌纖維的肌力相關(guān)，具體為：孕前體重越大及孕前BMI越小，盆底Ⅰ類肌異常的風(fēng)險越大；而產(chǎn)后體重越小及產(chǎn)后BMI越大，盆底Ⅰ類肌的風(fēng)險越大。說明孕前發(fā)生盆底肌力異常的人群以身材高大(即體重值、身高值都高)的人為主，而產(chǎn)后則以身材矮小的人為主。在女性盆底的兩類肌纖維中，Ⅰ類肌纖維主要起支持作用，是防止盆腔臟器脫垂的主要力量來源之一。根據(jù)本研究結(jié)果，關(guān)注女性妊娠前后體重的相關(guān)因素對女性產(chǎn)后的盆底臟器脫垂研究具有臨床意義。

3.4 孕周對盆底肌力的影響 在多種類型的尿失禁中，SUI是妊娠期間常見的類型，并且發(fā)病率隨著孕周的增長而增長而增長[15-16]。如“3.1”項所述，Ⅱ類肌纖維是盆腔的動力系統(tǒng)，其功能正常與否直接影響著SUI的發(fā)生率。根據(jù)本研究的統(tǒng)計結(jié)果也可得知，孕周對盆底Ⅱ類肌纖維肌力的影響差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并且，隨著孕周的增加，Ⅱ類肌纖維肌力異常的風(fēng)險上升。該現(xiàn)象的出現(xiàn)，可能有以下幾點原因：①妊娠期間，隨著子宮的增大，子宮對膀胱的垂直壓力隨之增大[17]，為了維持正常的排尿反射，肛提肌需提供更強收縮力，因此在此過程中Ⅱ類肌纖維也更容易疲勞受損。②妊娠期間部分盆底肌膠原蛋白的含量發(fā)生改變[18]，這些改變可能影響盆底肌的正常功能。③隨著孕周的增長，人體內(nèi)的孕激素也在不斷上升，孕激素具有松弛肌肉的作用[17]，肌纖維可能因此而功能異常

3.5 產(chǎn)次對盆底肌力的影響 本研究的統(tǒng)計結(jié)果證實，產(chǎn)次對盆底Ⅱ類肌纖維肌力的影響差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并且隨著產(chǎn)次的增加，盆底Ⅱ類肌纖維肌力異常的風(fēng)險增加。關(guān)于產(chǎn)次對盆底肌的影響，目前已有相關(guān)研究證實，產(chǎn)次的增加可引起盆底肌力的下降，同時尿失禁的發(fā)病率上升，生活質(zhì)量隨著下降[19-20]。然而具體的發(fā)病機制仍有待進(jìn)一步研究。

妊娠及分娩是影響產(chǎn)后女性盆底肌力的重要因素。其中，孕前體重越重、孕前BMI越小的人，盆底Ⅰ類肌纖維肌力異常風(fēng)險升高；順產(chǎn)、孕周和產(chǎn)次的增加，都可導(dǎo)致盆底Ⅱ類肌纖維肌力異常的風(fēng)險增加；選擇適當(dāng)?shù)臅幥虚_方式(胎頭位置、長度、角度)在短時間內(nèi)不會影響盆底肌纖維肌力；在42～60 d的研究范圍內(nèi)，年齡、身高、胎兒體重不是影響盆底肌力的相關(guān)因素。

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(本文編輯:葉華珍； 英文編輯：王建東)

The correlation analysis of the female pelvic floor muscle strength andinfluencing factors of pelvic floor muscle strength disorder

WANG Shuai-nan, HUANG Hui-juan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,PLA,Fuzhou350025,Fujian,China)

Objective To evaluate the status of women’s pelvic floor muscle (PFM) strength and analysis influencing factors of PFM strength during postpartum period. Methods There are included 2188 postpartum women who received PFM testing in Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Region. The different muscle fibers of PFM strength was detected by PHENIX 2 diagnostic system and modified Oxford scale (MOS). Simultaneously, the influencing factors were analysed by statistical methods.Results ①There was no significant difference in pelvic floor muscle strength between PHENIX evaluation and MOS score. ② Nearly 4/5 postpartum women suffered from pelvic floor muscle disorder. ③ The people will bear more risk in type Ι pelvic floor muscle fibers disorder who have more weight and lower BMI before pregnancy, and lower weight and more BMI after birth. ④ Type ΙI pelvic floor muscle fibers was obviously correlated with delivery methods, gestational weeks and parity respectively. ⑤ Choose the appropriate way of episiotomy (fetal head position, length, angle) would not affect the fiber strength of the pelvic floor muscles in a short period of time. ⑥ Age, height and the fetus weight aren’t the risk of PFM strength within 42-60 days of research. Conclusion Pregnancy and childbirth are important influence factors on postpartum women’s pelvic floor muscle strength. Analyzing the situation and influence factors of postpartum pelvic floor muscle strength has a guiding significance for female pelvic floor muscle dysfunction.

Gestation; Delivery; Pelvic floor muscle strength

國家科技支撐計劃專項基金(2014BAI05B00)

350025福州，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科

黃惠娟,E-mail：hhj352@163.com

王帥男，黃惠娟.產(chǎn)后盆底肌力情況及影響因素分析[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(2):121-125.

R246.3

A

1672-271X(2017)02-0121-05

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.003

2016-12-15;

2017-02-20)