關(guān)于醫(yī)保結(jié)算扣款的形成原因及其會計處理的探討

訾蘭紅

摘要：隨著社會保障制度的全面推行，醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴大，醫(yī)保結(jié)算中相關(guān)會計處理直接影響著醫(yī)院運行和資金的周轉(zhuǎn)情況。

關(guān)鍵詞：謹(jǐn)慎性原；則醫(yī)保結(jié)算；醫(yī)?？劭?/p>

中圖分類號：R197.3

文獻(xiàn)識別碼：A

文章編號：lOOl-828x（2016）036-000231-Ol

一、前言

目前我國的醫(yī)療保險主要分為新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。其中新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基金構(gòu)成主要是個人繳費、集體出資和國家資助相結(jié)合。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基金則由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；基本醫(yī)療保險費的利息；基本醫(yī)療保險費的滯納金；依法納入基本醫(yī)療保險基金的其它資金等五部分構(gòu)成。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和社會保障制度的不斷進(jìn)步，醫(yī)保宣傳力度的加大，全社會參保意識近年也有了大幅度的提高，這樣情況下住院的大多數(shù)病人都是購買過醫(yī)療保險的，那么出院病人的醫(yī)保結(jié)算就成了醫(yī)院的大事，是形成醫(yī)療收入的主要環(huán)節(jié)。我們在這里主要討論城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)療保險的結(jié)算情況。

二、醫(yī)保結(jié)算

上文提到過在現(xiàn)行的醫(yī)療保險管理制度下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是個人繳納和國家補貼共同構(gòu)成社會統(tǒng)籌基金。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同繳納，其小部分劃入個人賬戶，剩余部分構(gòu)成社會統(tǒng)籌基金。個人賬戶基金和社會統(tǒng)籌基金是分開管理，區(qū)別使用范圍支付。

醫(yī)保結(jié)算中心會與當(dāng)?shù)氐亩c醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議規(guī)定當(dāng)醫(yī)保病人辦理住院費用結(jié)算時只需負(fù)擔(dān)其醫(yī)療保險報銷后剩余的個人負(fù)擔(dān)部分金額即可，個人負(fù)擔(dān)部分包括病人支付的現(xiàn)金和個人的醫(yī)保賬戶余額。而醫(yī)療保險報銷的部分由收治醫(yī)院在病人出院結(jié)算時先行墊付，月末由醫(yī)院的醫(yī)療保險管理科室根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣Ｕ暇轴t(yī)保中心的要求，整理相關(guān)病人住院的的結(jié)算材料和匯總結(jié)算的月報表，報送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保結(jié)算中心審核。審核后會從社會統(tǒng)籌基金內(nèi)劃撥病人出院結(jié)算時醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分返還給墊付醫(yī)院。但是醫(yī)保中心同時還會制訂一些指標(biāo)考核分配給各定點醫(yī)療機構(gòu)。，如果該醫(yī)療機構(gòu)達(dá)不到考核標(biāo)準(zhǔn)就會被扣除相應(yīng)的金額，所以通常醫(yī)院墊付的醫(yī)保結(jié)算金額是不能全額收回的，這樣就形成了醫(yī)保結(jié)算扣款。

三、醫(yī)保結(jié)算扣款的形成原因

第一?，F(xiàn)行醫(yī)療管理制度下，醫(yī)保結(jié)算中心對定點醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)付、定額結(jié)算、單病種結(jié)算和專科病種定額結(jié)算等。醫(yī)保中心上一年末會根據(jù)當(dāng)年的同一級別的醫(yī)院醫(yī)療保險基金使用情況對下一年形成的醫(yī)療保險基金進(jìn)行分配，分配到每家醫(yī)院一個年定額，年定額預(yù)留10%后再平均到每個月份中形成月定額。醫(yī)院每月報送的醫(yī)保結(jié)算報表中醫(yī)院墊付的醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額就是從這個月定額中撥發(fā)，通常這個定額的遠(yuǎn)遠(yuǎn)的不夠支付醫(yī)院墊付的醫(yī)保結(jié)算金額的，這個差額就是醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算扣款的主要構(gòu)成部分嗍。

第二，醫(yī)保結(jié)算中心會對醫(yī)院上報的病人的結(jié)算材料進(jìn)行人工審核和電子系統(tǒng)監(jiān)控，如果病人在住院期間存在重復(fù)的檢查、不合理的用藥（抗菌素濫用，止血藥濫，藥物選擇不當(dāng)，超說明書用藥等），15天內(nèi)重復(fù)住院；不符合住院指征（門診能看好的病，也收治入院）等等，這些不合理的醫(yī)療費用都要從定點醫(yī)療機構(gòu)的月定額中扣除的，這也組成是醫(yī)保結(jié)算扣款的一部分。

第三，醫(yī)保結(jié)算中心會對定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年病人住院發(fā)生地費用進(jìn)行一些指標(biāo)的考核。這些指標(biāo)主要包括住院次均住院費用，藥品比例，耗材比例等。次均住院費用是指定點醫(yī)療機構(gòu)全年醫(yī)所有醫(yī)保病人發(fā)生費用的平均數(shù)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保結(jié)算中心會以上級醫(yī)保中心規(guī)定的次均費用為依據(jù)，結(jié)合定地同一級別醫(yī)療機構(gòu)上年的次均住院費用情況制定一個標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)院地年次均費用高于這個標(biāo)準(zhǔn)，那么醫(yī)保中心僅支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費用，超過的部分，醫(yī)院將自行承擔(dān)。同理藥品費用比例。耗材比。也是按標(biāo)準(zhǔn)考核，超出的部分將對醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)比例的扣款懲罰。

第四，城鎮(zhèn)居民和職工的特殊慢性病門診的統(tǒng)籌支付部分也是從醫(yī)院分配醫(yī)保定額中劃撥的。特慢病門診是指患有國家規(guī)定的23種重大疾病的患者，通過向一醫(yī)保中心申請，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，病人在門診開的需要長期服用的藥物和相應(yīng)的檢查等可以直接報銷的門診費用，醫(yī)保中心也會重點對慢性病開藥，檢查進(jìn)行審核，常見的是跨病中開藥，不符合其申請?zhí)芈》秶鷥?nèi)開藥，超期開藥等等，這些不合理的費用，經(jīng)醫(yī)保中心審核后都是要從醫(yī)院的定額中扣除的。

四、醫(yī)保結(jié)算扣款的會計處理

每年醫(yī)院都會形成數(shù)額巨大的醫(yī)?？劭?，遵循著會計謹(jǐn)慎性原則，醫(yī)院每年都應(yīng)該根據(jù)上年的應(yīng)收醫(yī)療款和扣款情況，計提相應(yīng)的壞賬準(zhǔn)備。年底醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行年終決算，根據(jù)醫(yī)?；甬?dāng)年的收支情況，在返還年初預(yù)留的10%和一定的超定額扣款，但是在除去這些二次返還的扣款后，醫(yī)院還是要承擔(dān)相當(dāng)大額的要不回來的扣款。

在實際操作中有把醫(yī)?？劭钪苯記_減醫(yī)療收入的，也有記作當(dāng)期費用的，還有長期計入應(yīng)收醫(yī)療款的，這些做法都是不規(guī)范的會計處理方式，不符合權(quán)責(zé)發(fā)生制原則而且不能正確反映醫(yī)院經(jīng)營成果，不利于醫(yī)院的醫(yī)療管理規(guī)避經(jīng)營風(fēng)險。既然扣款每年都必然形成，筆者認(rèn)為就應(yīng)該建立壞帳準(zhǔn)備帳戶，年初時參照上年的醫(yī)保最終扣款占應(yīng)收醫(yī)療款的比例，從應(yīng)收醫(yī)療款中按比例計提壞賬準(zhǔn)備，計入管理費用，等到醫(yī)保中心年終決算后，除去返還預(yù)留款和超定額扣款后最終形成的醫(yī)?？劭睿褪菍嶋H發(fā)生的壞賬，按照程序確認(rèn)后，可以沖減剛開始計提的壞賬準(zhǔn)備。

五、結(jié)語

現(xiàn)行的醫(yī)療管理制度既要求保障病人的住院醫(yī)保病人的報銷比例，減輕住院病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時醫(yī)?；鹩趾芫o張，不能全額的支付醫(yī)保統(tǒng)籌金額，而醫(yī)保結(jié)算是醫(yī)院經(jīng)營中極為重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)?？劭钪苯佑绊懼t(yī)院的經(jīng)營狀況和流動資金的周轉(zhuǎn)，如果處理得不恰當(dāng)，會導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)明盈時虧的情況。所以從會計謹(jǐn)慎性的角度出發(fā)，醫(yī)院財務(wù)還是應(yīng)該在計提壞賬準(zhǔn)備，在財務(wù)報表中反映出來醫(yī)保結(jié)算扣款的真實數(shù)字，正確的反映出醫(yī)院的經(jīng)營成果，醫(yī)院的管理者也可以以此、對醫(yī)院的管理提出依據(jù)和方向，這樣既可以減醫(yī)?；鸬膲毫?，也可以減少病人的住院費用，更能有利于醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。