紅斑狼瘡女性如何安全妊娠

張莉蕓

紅斑狼瘡（LE）多發(fā)于育齡期女性，如果患者懷孕，疾病本身及藥物都會對母嬰造成影響，所以LE患者的妊娠必須經(jīng)過多學(xué)科會診，根據(jù)具體情況制定妊娠計(jì)劃，以便將影響降到最低。

◆避孕藥物 首先要說的是LE患者的避孕藥物。LE分為兩類，一類是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），一類是皮膚紅斑狼瘡，兩者危害不同，處理也有區(qū)別。對于含有雌激素的避孕藥物可否用于LE存在爭議，有人認(rèn)為雌激素可以加重LE病情，但缺乏足夠證據(jù)。保守觀點(diǎn)認(rèn)為含雌激素的避孕藥可用于靜止期、無血栓形成史、無抗磷脂抗體綜合征（APS）的SLE患者和抗核抗體、抗磷脂抗體陰性的皮膚紅斑狼瘡患者。

單純孕激素避孕藥對于LE相對更加安全。氯地孕酮和環(huán)丙氯地孕酮是常用藥物，副作用包括月經(jīng)不調(diào)、不規(guī)則出血、點(diǎn)滴出血或閉經(jīng)，并不嚴(yán)重。諾美孕酮或非孕烷衍生物不推薦應(yīng)用于LE。甲羥孕酮因升高靜脈血栓風(fēng)險，禁止用于LE。

去氧孕烯和左炔諾孕酮是法國用量最大的單純孕激素避孕藥，無論口服、埋入皮下或?qū)m內(nèi)植入，對于LE患者都有很好的安全性，副作用有月經(jīng)失調(diào)、不規(guī)則出血等。

◆妊娠禁忌癥 孕前咨詢的目的是明確懷孕禁忌癥，包括LE活動期、肺動脈高壓、無法控制的高血壓、低耐受度的心瓣膜病。血肌酐清除率低于40毫升/分屬于相對禁忌，需腎內(nèi)科治療。影響母嬰健康的因素包括：妊娠前半年內(nèi)SLE進(jìn)入活動期，糖皮質(zhì)激素用量超過10毫克/天、器官衰竭、高血壓、APS、抗SSA抗體陽性/抗SSB抗體陽性。

當(dāng)條件允許懷孕時，要開始停用影響妊娠期母嬰健康的藥物并應(yīng)用補(bǔ)充營養(yǎng)的藥物。如使用過甲氨蝶呤的患者必須應(yīng)用葉酸，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、華法林者及有子癇前期危險的孕婦需要補(bǔ)充鈣和維生素D。

◆妊娠與LE的相互影響 SLE活動期后半年內(nèi)妊娠可導(dǎo)致SLE再度進(jìn)入活動期。有狼瘡腎炎史者也容易因妊娠刺激而導(dǎo)致SLE活動。

SLE患者妊娠死亡率較普通人群高20倍，主要死因是SLE活躍、子癇前期、APS及抗SLE藥物的副作用。

LE患者妊娠子癇前期發(fā)病率上升30%，唯一處理方法是終止妊娠，以抗血小板劑量口服阿司匹林有預(yù)防作用。

LE可導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎。

抗SSA抗體、抗SSB抗體可導(dǎo)致嬰兒紅斑狼瘡，主要癥狀是皮損，可自愈，但有小部分嬰兒可由此引發(fā)先天性房室傳導(dǎo)阻滯，這種病死亡率約17%，治療方法為安裝起搏器。

◆妊娠期SLE的藥物治療 羥基氯喹和小劑量（<7.5毫克）糖皮質(zhì)激素可以在妊娠期使用，建議避免使用免疫抑制劑，必要時可臨時應(yīng)用硫唑嘌呤。補(bǔ)鈣至少1 克/天預(yù)防子癇前期。SLE 活動時可短暫增加糖皮質(zhì)激素用量甚至采用靜脈注射，癥狀控制后立刻減少用量，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可增加胎膜早破風(fēng)險。