張良英教授補(bǔ)腎健脾法在超促排周期中經(jīng)驗(yàn)舉隅

馬麗+譚默涵+劉楠+張良英

摘要：針對(duì)超促排周期中卵泡發(fā)育障礙問(wèn)題，補(bǔ)腎健脾，補(bǔ)中有澀，三心療法，病證結(jié)合。

關(guān)鍵詞：張良英；輔助生育技術(shù)；以思勝恐；補(bǔ)腎健脾；促排

中圖分類(lèi)號(hào)：R271.14文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）04-0006-03

隨著社會(huì)壓力的不斷增加，生活節(jié)奏的加快，二胎政策的放開(kāi)，不孕癥患者數(shù)量顯著增加，無(wú)排卵是不孕癥的發(fā)病類(lèi)型之一，約占女性不孕癥的25%-30%[1]；超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）[2]是人工受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）中的重要環(huán)節(jié)，是指垂體完全降調(diào)節(jié)后開(kāi)始肌內(nèi)注射促性腺激素（gonadotropin，Gn），當(dāng)至少有1個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18 mm以上時(shí)，停用Gn，肌內(nèi)注射國(guó)產(chǎn)人絨毛膜促性腺激素（HCG），34～36h后在陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)。但是患者卵巢儲(chǔ)備功能差以及藥物敏感性減低，手術(shù)因素等均可致卵泡成熟障礙及黃體期縮短等，取卵失敗進(jìn)而影響IVF-ET結(jié)局[3]。

張良英教授，女，云南省名老中醫(yī)，研究生導(dǎo)師，全國(guó)第一批中醫(yī)博士后傳承指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治婦科常見(jiàn)病和疑難病癥，尤對(duì)“不孕癥”療效獨(dú)到，筆者跟隨張教授門(mén)診期間，細(xì)心觀察超促排周期中患者就診情況，歸納導(dǎo)師用藥規(guī)律，現(xiàn)將張教授臨床心得總結(jié)如下。

1陽(yáng)中求陰，補(bǔ)中有澀

《女科正宗》曰“男精壯而女精調(diào)，有子之道也”，女子以腎-天癸-沖任-胞宮為生殖環(huán)路，尤以腎為環(huán)路中心；張教授認(rèn)為無(wú)排卵或排卵障礙性不孕最大原因在于腎陰不足，癸水不充，自然不能滋養(yǎng)腎精，在超促排周期中患者天癸大量耗竭，脾腎不足，沖任不調(diào)，加之腎中陽(yáng)氣不足，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)力無(wú)以推動(dòng)卵子排出，故出現(xiàn)排卵障礙，該期的治法是補(bǔ)腎健脾，滋陰養(yǎng)血。

驗(yàn)方“補(bǔ)腎促卵方”主要組成藥物有：菟絲子、覆盆子、女貞子、桑椹子、沙參、熟地、當(dāng)歸、白術(shù)、制首烏、紫石英、覆盆子、補(bǔ)骨脂，淫羊藿，巴戟天，續(xù)斷，甘草等。該方主要于月經(jīng)第 2～3 d開(kāi)始使用 Gn 的同時(shí)，中藥煎服：1劑2天，1天2次；謹(jǐn)查全方：因經(jīng)后期為陰長(zhǎng)陽(yáng)衰之時(shí)，方中重用菟絲子、女貞子、桑椹子、沙參等藥物滋腎養(yǎng)陰，加以補(bǔ)骨脂、續(xù)斷，淫羊藿，巴戟天溫腎養(yǎng)陽(yáng)，取“陰得陽(yáng)升則泉源無(wú)竭”之意以陽(yáng)中求陰；方中熟地、當(dāng)歸、白術(shù)、何首烏、黨參等益氣養(yǎng)血，最妙為紫石英，覆盆子兩藥，紫石英為礦石類(lèi)藥物，主要起鎮(zhèn)心，安神，暖宮之效，覆盆子為果實(shí)類(lèi)藥物，主要起固精縮尿，養(yǎng)肝明目，兩藥共用，起暖宮固精之效，促使卵泡順利取出；據(jù)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎中藥具有類(lèi)雌激素樣作用[4]。通過(guò)調(diào)節(jié)腦內(nèi)-內(nèi)啡肽-5羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)影響提高卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性，增加內(nèi)源性雌激素水平，促進(jìn)初級(jí)卵泡向優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育。

2病證結(jié)合，融匯貫通

張教授提出辨病是西醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的特點(diǎn)，是以解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)、病理生理學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)疾病的臨床癥狀和特點(diǎn)，借助現(xiàn)代理化檢查手段，對(duì)疾病做出的相應(yīng)診斷；辯證是中醫(yī)的靈魂，治療上強(qiáng)調(diào)因時(shí)、因地、因人制宜，把病與人，人與自然密切的結(jié)合成統(tǒng)一的整體：臨床主要體現(xiàn)在用藥的靈活加減上：若多囊卵巢綜合癥患者辨為痰濕瘀阻型，在原方基礎(chǔ)上酌加法夏、蒼術(shù)，膽南星等豁痰除濕；兼高泌乳素者責(zé)之脾失建運(yùn)，加炒山楂，炒神曲健脾理氣；如服藥至取卵期可酌加桃仁、丹參等活血通絡(luò)，促使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化；又如患者焦慮，難以入眠，加茯神，炒棗仁等寧神助眠；若自覺(jué)乏力，氣虛酌加黨參，黃芪補(bǔ)益氣血，若大便干結(jié)，加上火麻仁，郁李仁潤(rùn)腸通便等；這些藥材的靈活加減在臨床上都取得了滿(mǎn)意的效果；

3重視心理疏通，強(qiáng)調(diào)三心療法

陳索痷說(shuō)：“婦人多居閨閣，性多執(zhí)拗，優(yōu)怒悲思，肺、肝、脾三經(jīng)之血，由此衰耗。肝脾主血，肺主氣，腎主水，一有拂郁，則譜經(jīng)受傷”；相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查表明：試管周期中患者因不孕年限、婚姻質(zhì)量、應(yīng)對(duì)方式、生活事件等社會(huì)心理因素易出現(xiàn)恐懼，焦慮等負(fù)面情緒[5-6]，從而影響妊娠結(jié)局，張教授提出“三心理論”，第1步：首診真心：構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系：把病人當(dāng)朋友，耐心向患者講解超促排取卵的相關(guān)知識(shí)，預(yù)后與轉(zhuǎn)歸等；第2步：建立信心：運(yùn)用移情法轉(zhuǎn)移患者不良情緒；用實(shí)例來(lái)鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；第3步：大家舒心：向家屬及患者灌輸輔助生殖技術(shù)的相關(guān)知識(shí)，尋求更多的社會(huì)支持；臨床中“三心療法”可以明顯緩解患者緊張、焦慮、恐懼的情緒，達(dá)到事半功倍的治療效果。

4個(gè)案舉隅

張某，女，33歲，初診：2015年1月26日：主訴：結(jié)婚1年余未孕；現(xiàn)病史：患者平素性生活正常，月經(jīng)32～40 d一行，持續(xù)6～7 d干凈，量少，色暗，未有血塊，LMP：2015年1月21日，G1P0（2014年8月孕5周+胎停育清宮）現(xiàn)欲中藥調(diào)理后行IVF-ET助孕；現(xiàn)證見(jiàn)自覺(jué)腰酸腿軟，頭暈耳鳴，納食欠佳，平素嗜睡；大便稀，小便調(diào)；查體：體型偏胖，發(fā)育正常，舌淡紅，苔白膩；脈沉細(xì)；既往史：2014年10-12月于云南省第一人民醫(yī)院口服氯米芬促排治療3月，未果，輔助資料：2015年1月輸卵管晶氧：雙側(cè)輸卵管傘端粘連；2015年1月本院B超：1、雙側(cè)多囊樣改變；2、右側(cè)卵巢旁囊性結(jié)構(gòu)，多考慮卵巢冠囊腫（1.1 cm×0.9 cm），2014年男方精液常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常；診療思路：肥胖之不孕患者，多因脾腎兩虛，痰瘀壅阻氣機(jī)，閉阻沖任，不能攝精成孕，治以補(bǔ)腎健脾，燥濕化痰；處理：1、補(bǔ)腎促卵湯加以法夏15 g，茯苓15 g，膽南星15 g，4劑；2、紅花逍遙片；3、減肥；下月月經(jīng)來(lái)潮后復(fù)診；

2015年3月15日二診：患者服藥后未覺(jué)特殊不適，自覺(jué)疲倦乏力明顯改善，LMP：2015年2月26日，此次來(lái)潮量較以往明顯增多，近期體重減輕1 kg，納食可，二便調(diào)；昨日自測(cè)體溫升高，排卵試紙弱陽(yáng)性，查體：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)；處理：（1）守上方加丹參10 g，桃仁10 g，香附10 g，促排卵；（2）指導(dǎo)同房；（3）近期不可亂服藥；（4）不適隨診；

2015年4月27日三診：患者于4月1日月經(jīng)來(lái)潮，自覺(jué)服藥后納眠可，近三月體重減輕3 kg：根據(jù)激素水平及原始卵泡數(shù)量，本月選擇黃體期長(zhǎng)方案超促排，現(xiàn)為降調(diào)后第五天，預(yù)計(jì)5月5日返院進(jìn)入超促排；現(xiàn)自覺(jué)焦慮，易怒，納差，失眠，二便調(diào)；張教授耐心回答患者問(wèn)題，囑其減輕思想包袱，舉其他病人成功案例，鼓勵(lì)其樂(lè)觀，自信，考慮既往有胎停育病史，囑今日服藥至取卵取卵后，若移植成功后保胎；處理：（1）中藥：守上方加柴胡15 g，香附10 g，茯神15 g，棗仁10 g 7付，囑患者5月5日進(jìn)周后服藥，不適隨診；（2）移情法保持心情愉悅；（3）不適隨診。

2015年5月24日四診（家屬代訴）：5月21日在云南省第一人民醫(yī)院行取卵術(shù)，取卵20只，受精10只，現(xiàn)有6只囊胚，2只鮮胚擇期移植；囑低鹽高蛋白飲食，近期避免劇烈運(yùn)動(dòng)；移植后續(xù)服中藥。

隨訪患者移植后保胎至孕3月，于2016年3月剖腹產(chǎn)一女，母女平安。

按：該排卵功能障礙性不孕患者平素體胖，易疲倦乏力，頭暈耳鳴，中醫(yī)辨證屬脾腎兩虛夾濕型，中藥以補(bǔ)腎健脾燥濕為主要治則，不同階段靈活用藥，加之情志疏導(dǎo)，促使卵泡成熟，終獲療效，控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）是 IVF的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，體外受精成功的關(guān)鍵在于通過(guò)超促排卵獲得數(shù)量適中的優(yōu)質(zhì)卵子，但由于使用大量促性腺激素，雖然能誘發(fā)多卵泡發(fā)育和成熟，但可能引起卵泡發(fā)育不同步，卵子質(zhì)量差，影響受精及胚胎的質(zhì)量，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)該治療周期激素環(huán)境異常，如卵泡期 LH 水平過(guò)高和內(nèi)源性 LH 峰過(guò)早發(fā)生，可導(dǎo)致黃體功能不全，子宮內(nèi)膜發(fā)育異常不利于胚胎種植[7]。近年來(lái)中藥介入輔助生殖技術(shù)，在改善和協(xié)調(diào)患者的整體機(jī)能狀態(tài)[8]，增加獲卵數(shù)，提高優(yōu)質(zhì)卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率、妊娠率等各個(gè)方面都顯示出促進(jìn)作用[9-11]，應(yīng)該打破封閉模式取長(zhǎng)補(bǔ)短，將中醫(yī)藥應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)，將成為新的趨勢(shì)和方向。

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