深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進(jìn)科學(xué)合理的分級(jí)診療制度建設(shè)

按照黨中央、國(guó)務(wù)院全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)健康中國(guó)的決策部署，北京市以《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》為行動(dòng)綱領(lǐng)，以“十三五”醫(yī)改規(guī)劃為重要指引，積極探索、攻堅(jiān)克難、扎實(shí)工作，醫(yī)改工作取得階段性重要成效。分級(jí)診療格局更加有序，全民醫(yī)保制度更加健全，公立醫(yī)院綜合改革不斷深化，藥品供應(yīng)保障體系更加健全，居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重從2009年的27.87%降到2015年的17.39%，為近20年來最低水平；嬰兒死亡率2015年降為2.42‰，為全國(guó)最低，已達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平，低于英、美多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，與瑞典、挪威等國(guó)接近；孕產(chǎn)婦死亡率2015年降為8.69/10萬，居全國(guó)前列，在世界范圍內(nèi)處于中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平，與英國(guó)的9/10萬和加拿大的7/10萬相近；人均預(yù)期壽命持續(xù)提升，2015年達(dá)到81.95歲，已是全球高收入國(guó)家的平均水平，與韓國(guó)82.3歲和德國(guó)的81歲相當(dāng)，人民健康水平總體上優(yōu)于中高收入國(guó)家平均水平，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性、可及性顯著提升，深化醫(yī)改在國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中的重要作用日益顯現(xiàn)。

隨著醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)期，深層次體制機(jī)制矛盾的制約作用日益凸顯，改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性明顯增強(qiáng)，任務(wù)更為艱巨。面對(duì)新的形勢(shì)和挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步統(tǒng)一思想、堅(jiān)定信念、增強(qiáng)定力，進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、制度創(chuàng)新和重點(diǎn)突破，推動(dòng)醫(yī)改由打好基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量、由單項(xiàng)突破轉(zhuǎn)向系統(tǒng)集成和綜合推進(jìn)，破解好醫(yī)改這個(gè)世界性的難題。

目前“看病難”問題并沒有得到根本性緩解，“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象仍普遍存在。這種狀況與醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性和醫(yī)療資源使用的合理性等問題有很大關(guān)系，其中無序就醫(yī)、分級(jí)診療制度有待進(jìn)一步落實(shí)好是核心問題，這一問題削弱了新醫(yī)改政策發(fā)揮的正面效應(yīng)。

分級(jí)診療制度的內(nèi)涵

分級(jí)診療是指為了提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的效率、公平性、可及性和可負(fù)擔(dān)性，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同類型疾病或疾病不同階段的治療，在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)上，以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”為核心，以完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制為保障，形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。

醫(yī)療服務(wù)體系提升效率和質(zhì)量的關(guān)鍵在于推進(jìn)分級(jí)診療，其實(shí)質(zhì)是在衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政、人力社保、藥品監(jiān)督等多部門協(xié)同作用下，各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)的科學(xué)性和連續(xù)性，形成預(yù)防、治療、康復(fù)等有機(jī)整體，達(dá)到合理有序的就醫(yī)格局。通過政策引導(dǎo)，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，健全緊密型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力及信息化水平，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度建設(shè)上的新突破，為保障人民健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展增添新動(dòng)力。

轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度

扎實(shí)推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，多措并舉加強(qiáng)全科服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，把二、三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生納入到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，建設(shè)以優(yōu)秀全科醫(yī)生名字命名的家庭醫(yī)生工作室，研究制定基本簽約服務(wù)包、健康管理包和個(gè)性化服務(wù)包。通過家庭醫(yī)生與居民簽約，提供基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，增進(jìn)廣大群眾獲得服務(wù)的綜合性、連續(xù)性和協(xié)同性。2016年全市簽約居民359.17萬戶，簽約人數(shù)727.22萬人。

2017年重點(diǎn)要在簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費(fèi)、考核、激勵(lì)機(jī)制等方面實(shí)現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。加大信息化建設(shè)力度，實(shí)現(xiàn)就診預(yù)約、定向分診、診前服務(wù)、預(yù)約復(fù)診，以保證簽約服務(wù)效果。進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診。完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付線，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)形成有效激勵(lì)。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是維護(hù)廣大人民群眾健康福祉的重大民生工程、民心工程。2017年將通過不斷完善簽約服務(wù)內(nèi)涵，突出中西醫(yī)結(jié)合，建立健全簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵(lì)與外部支撐機(jī)制，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的積極性，提高簽約服務(wù)的質(zhì)量和水平，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)人民群眾獲得感。

強(qiáng)化區(qū)域協(xié)同模式，建立健全緊密型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制

著力推進(jìn)形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療服務(wù)模式，北京市以醫(yī)療聯(lián)合體為載體，以基層衛(wèi)生工作為重點(diǎn)，強(qiáng)化醫(yī)療資源的協(xié)同，有效解決廣大群眾看病難問題。目前全市已建立包括50家核心醫(yī)院、558家合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的53個(gè)區(qū)域綜合醫(yī)聯(lián)體。

2017年將推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。緊密型醫(yī)聯(lián)體是指：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)是利益共同體、責(zé)任共同體和發(fā)展共同體，形成責(zé)、權(quán)、利明晰的區(qū)域內(nèi)協(xié)同服務(wù)模式。一是推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程服務(wù)，提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力，利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。二是推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，健全基于互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)的分級(jí)診療信息系統(tǒng)。三是進(jìn)一步完善和落實(shí)醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)公立醫(yī)院收治疑難復(fù)雜和危急重癥患者，逐步下轉(zhuǎn)常見病、多發(fā)病和疾病穩(wěn)定期、恢復(fù)期患者。四是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物配備、對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等方式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

筑牢服務(wù)網(wǎng)底，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

2016年，北京市出臺(tái)了《加強(qiáng)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)實(shí)施方案》，提出加快847個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施“空白村”建設(shè)，加強(qiáng)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)與運(yùn)行保障，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位管理制度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位吸引力，拓寬鄉(xiāng)村醫(yī)生人員補(bǔ)充渠道，進(jìn)一步提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，筑牢村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量上浮20%。鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位人員基本補(bǔ)助從每人每月1600元提高到3500元，并針對(duì)山區(qū)半山區(qū)的不同情況，在基本補(bǔ)助基礎(chǔ)上再增加補(bǔ)助500～2000元。

2017年將進(jìn)一步強(qiáng)化鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，提升鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展急診搶救、二級(jí)以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦初篩、兒科、精神疾病、老年病、中醫(yī)、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)能力，加強(qiáng)各區(qū)公立醫(yī)院綜合能力建設(shè)和學(xué)科建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)各區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病相關(guān)專業(yè)科室以及緊缺專業(yè)臨床?？平ㄔO(shè)，進(jìn)一步降低各區(qū)區(qū)外就診率。進(jìn)一步完善與分級(jí)診療工作相適應(yīng)、能夠滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際需要的藥品供應(yīng)保障體系，實(shí)現(xiàn)藥品使用的上下聯(lián)動(dòng)和相互銜接。通過規(guī)范化培訓(xùn)、人才引進(jìn)等途徑，培養(yǎng)充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍，提升簽約服務(wù)水平。轉(zhuǎn)變培養(yǎng)模式，提高家庭醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，如建立緊密醫(yī)聯(lián)體內(nèi)?？迫坡?lián)合大查房機(jī)制、為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)、能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中起到骨干作用的高層次全科醫(yī)生；增加醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的協(xié)同，充分利用雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，將三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，建立團(tuán)隊(duì)內(nèi)定期溝通、培訓(xùn)和合作研究的機(jī)制，更好、更快捷地解決簽約患者的健康問題。進(jìn)一步完善利益激勵(lì)機(jī)制，通過有效的補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“基層愿意接”和“醫(yī)院愿意轉(zhuǎn)”，完善績(jī)效考核與補(bǔ)償機(jī)制，設(shè)立市區(qū)兩級(jí)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“按量考核”方式，考核門診首診病人數(shù)量和慢病管理數(shù)量與質(zhì)量等，激勵(lì)基層多收治病人；考核二級(jí)醫(yī)院對(duì)“常、慢、多”病的急性期救治和疑難雜癥病人穩(wěn)定期康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力；考核三級(jí)醫(yī)院疑難雜癥救治數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)和前沿學(xué)科研究能力等。

提升信息化水平，強(qiáng)化服務(wù)和管理效率

信息化是分級(jí)診療制度建設(shè)中重要的支撐力量，推動(dòng)著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提升服務(wù)效率與服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與健康管理一體化。目前信息化平臺(tái)建設(shè)還不完善，阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享和利用，如醫(yī)院信息系統(tǒng)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)、居民健康檔案和慢病管理系統(tǒng)均獨(dú)立運(yùn)行，造成健康與衛(wèi)生信息“碎片化”現(xiàn)象，無法實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，降低了衛(wèi)生服務(wù)效率。另外，各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)不兼容、不共享，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)交換與處理，出現(xiàn)彼此獨(dú)立的信息“孤島”。

建立分級(jí)診療協(xié)作平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)三個(gè)層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的無縫對(duì)接，徹底打破醫(yī)療信息壁壘，健全檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)效率；與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)進(jìn)行無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)診過程的智能化與高效化；與慢性病管理系統(tǒng)以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)無縫對(duì)接，促進(jìn)慢性病患者有效利用醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、慢病管理、公共衛(wèi)生服務(wù)等碎片化系統(tǒng)與分級(jí)診療的資源整合。逐步推進(jìn)以電子病歷為主導(dǎo)的信息化建設(shè)，建設(shè)區(qū)域內(nèi)與區(qū)域間不同層級(jí)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的患者診治信息傳遞路徑與共享平臺(tái)。發(fā)揮電子健康檔案功能，推進(jìn)醫(yī)院與公共衛(wèi)生、醫(yī)保、藥品購(gòu)銷等應(yīng)用系統(tǒng)的聯(lián)通。加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)自上而下的統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療信息系統(tǒng)無障礙對(duì)接，真正達(dá)到信息共享。同時(shí)，強(qiáng)化衛(wèi)生信息保護(hù)和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管體系建設(shè)，保證患者隱私與醫(yī)院信息資源的安全。

（作者：燕瑛，北京市發(fā)展改革委副主任、市醫(yī)改辦主任）

責(zé)任編輯 / 高 斌