肺炎：“社區(qū)”和“醫(yī)院”用藥各不同

鄔時(shí)民

肺炎按患病環(huán)境分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎；醫(yī)院獲得性肺炎是指患者入院48個(gè)小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎。兩者之間的區(qū)別在于肺炎的病原體因宿主的伴隨，疾病、免疫狀態(tài)及獲得方式有巨大差異，了解細(xì)菌性肺炎的病原譜和藥敏譜對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療有指導(dǎo)作用。

社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。醫(yī)院獲得性肺炎輕、中度以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細(xì)菌為常見，重癥患者則以耐藥率高的G-桿菌和G-球菌多見，如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、MRSA等。

一般說來，社區(qū)獲得性肺炎的病原多局限于少數(shù)幾種主要病原菌，較易選擇抗生素。對(duì)那些無潛在危險(xiǎn)因素和輕型的社區(qū)獲得性肺炎患者病原菌尚未明確，即應(yīng)用紅霉素就足夠了。隨后，根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。

重癥者應(yīng)給予積極的支持治療，如維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，循環(huán)和呼吸功能支持，降低蛋白質(zhì)血癥。

醫(yī)院獲得性肺炎包括抗感染治療、呼吸治療，如吸氧和機(jī)械通氣、免疫治療、支持治療及痰液吸引等，其中以抗感染治療最重要，醫(yī)院獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇及使用時(shí)機(jī)非常重要，早期對(duì)癥治療是治愈醫(yī)院獲得性肺炎的重要措施。如經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇不當(dāng)，即使事后選擇敏感抗生素也不能改變醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)后。

輕中癥醫(yī)院獲得性肺炎抗菌藥物選用第二、三代頭孢菌素（不必包括具有抗假單胞菌活性者），β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，青霉素過敏者選用喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星。

重癥醫(yī)院獲得性肺炎抗菌藥物則選擇氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)合下列藥物之一。

1.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林）。

2.廣譜β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦）。

3.亞胺培南。

4.氨曲南，必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素。

重癥醫(yī)院獲得性肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療覆蓋面不足會(huì)增加病死率，是影響預(yù)后最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。