從循證視角調(diào)查臨床血標(biāo)本保存及運(yùn)送的現(xiàn)狀

楊若雪，周 芬

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從循證視角調(diào)查臨床血標(biāo)本保存及運(yùn)送的現(xiàn)狀

楊若雪，周 芬

[目的]調(diào)查臨床血標(biāo)本保存及運(yùn)送實(shí)踐現(xiàn)狀。[方法]采用自行設(shè)計(jì)的問卷對北京、天津、廣州地區(qū)的8所醫(yī)院225名臨床護(hù)士進(jìn)行血標(biāo)本保存及運(yùn)送實(shí)踐調(diào)查。[結(jié)果]血標(biāo)本保存、運(yùn)送環(huán)節(jié)的選擇存在多樣性，在血標(biāo)本暫存溫度、時間及放置方式上，90%以上護(hù)士的操作得到現(xiàn)有證據(jù)的支持，不到10%送檢人員的選擇有循證證據(jù)支持；血標(biāo)本保存運(yùn)送培訓(xùn)率不到60%，循證指南的應(yīng)用極低。[結(jié)論]臨床中要重視血標(biāo)本的保存運(yùn)送，進(jìn)一步規(guī)范血標(biāo)本保存運(yùn)送流程，加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，從而保證獲得準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。

護(hù)士；血標(biāo)本；保存；運(yùn)送；循證實(shí)踐；現(xiàn)狀

血標(biāo)本保存與運(yùn)送的質(zhì)量是實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量的重要部分，因保存或運(yùn)送不當(dāng)而致血標(biāo)本質(zhì)量無法滿足檢驗(yàn)要求的情況并非少見，有研究發(fā)現(xiàn)：檢驗(yàn)前對血標(biāo)本處置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率較高，可達(dá)46.0%～68.2%[1]，甚至可高達(dá)71%[2]。前期研究和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士過于關(guān)注血標(biāo)本的采集，而比較容易忽視保存、運(yùn)送的環(huán)節(jié)。根據(jù)循證護(hù)理理念，臨床實(shí)踐中的操作要求遵循現(xiàn)有的最佳證據(jù)，因同一護(hù)理環(huán)節(jié)不同的操作措施，可能會導(dǎo)致其結(jié)果的不確定性，因此科研工作者也日益關(guān)注存在差異的臨床護(hù)理操作措施。那么，血標(biāo)本的保存、運(yùn)送在真實(shí)的臨床實(shí)踐中究竟是如何進(jìn)行？是否存在關(guān)鍵措施操作的較大差異？如果存在，這些操作又是否為現(xiàn)有證據(jù)所支持？這些問題值得研究人員深思。本研究對臨床一線血標(biāo)本保存和運(yùn)送的實(shí)踐現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，為循證護(hù)理的開展提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用方便取樣法，選取北京、天津、廣州地區(qū)的8所醫(yī)院的臨床護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：工作年限在1年以上的臨床護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：管理崗位、供應(yīng)科、門診護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，在訪談的基礎(chǔ)上，查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐，由4名護(hù)士長和4名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士審核，先在小范圍預(yù)調(diào)查后修訂定稿。問卷內(nèi)容包括3部分：①護(hù)士的一般資料，包括年齡、性別、所在科室、最高學(xué)歷、職務(wù)、職稱、從事一線護(hù)理工作的年齡；②血標(biāo)本保存和運(yùn)送情況，共計(jì)8個問題；③血標(biāo)本保存和運(yùn)送的相關(guān)培訓(xùn)、指南和操作流程的應(yīng)用情況。

1.3 調(diào)查方法 采用不記名問卷調(diào)查法，由護(hù)理部統(tǒng)一組織，統(tǒng)一指導(dǎo)語，但不引導(dǎo)回答，要求護(hù)士獨(dú)立填寫，統(tǒng)一收回。本調(diào)查通過了北京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會的審查，審查批號為2015BZHYLLL0407。本研究共發(fā)放問卷250份，回收227份，其中無效問卷2份，有效問卷225份，有效回收率為90.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問卷回收后，專人檢查問卷的完整性。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析處理，主要采用率和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料 225名護(hù)士中，男4名，女221名；年齡20歲～55歲(30.2歲±7.0歲)；?？?03名，本科114名，碩士研究生及以上8名；工作5年以下106名，5年以上119名；護(hù)士83名，護(hù)師96名，主管護(hù)師及以上46名。

2.2 血標(biāo)本保存及運(yùn)送現(xiàn)狀(見表1)

表1 血標(biāo)本保存和運(yùn)送各實(shí)施環(huán)節(jié)的現(xiàn)狀(n=225)

2.3 血標(biāo)本保存、運(yùn)送的培訓(xùn)率及操作流程的使用 急重癥與非急重癥科室的動脈血?dú)鈽?biāo)本保存和運(yùn)送培訓(xùn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。血標(biāo)本保存和運(yùn)送的操作流程見表3。

表2 不同科室的血標(biāo)本保存和運(yùn)送培訓(xùn)率(n=225) %

表3 血標(biāo)本保存和運(yùn)送的操作流程(n=225) 人(%)

2.4 指南的使用情況 僅有3名護(hù)士填寫了指南，分別是某醫(yī)院發(fā)布的《護(hù)理路徑》、北京市中醫(yī)管理局發(fā)布的《北京市中醫(yī)機(jī)構(gòu)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》、某醫(yī)院的《針刺傷處理流程》。

3 討論

本研究對象來自綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院等多種類型的醫(yī)院，涉及內(nèi)科、外科、婦科、急重癥等20多個科室，覆蓋范圍廣。因此，本調(diào)查結(jié)果可能具有一定的代表性。

3.1 血標(biāo)本保存、運(yùn)送的關(guān)鍵步驟雖存在差異但相對集中 采血后，血細(xì)胞易發(fā)生損傷和破壞，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏差[3]。因此，采血后的保存、運(yùn)送是實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。但在臨床實(shí)踐中，護(hù)士大多重視采集而忽視保存、運(yùn)送中存在的問題，使血標(biāo)本保存和運(yùn)送成為實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制的最薄弱環(huán)節(jié)。通過查閱文獻(xiàn)、前期訪談及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，確定血標(biāo)本保存運(yùn)送共有8個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對已采血的試管放置地點(diǎn)及血液標(biāo)本的暫存時間及溫度的處理上，調(diào)查對象給出的答案多達(dá)5種。提示保存運(yùn)送所涉及的8個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，依研究對象所在科室的實(shí)際做法存在多樣性。分析其可能原因：①臨床護(hù)士對上述環(huán)節(jié)的正確做法存在認(rèn)識的不同；②臨床護(hù)士認(rèn)為多種做法均合理，但具體原因尚需進(jìn)一步調(diào)查方可定論。

3.2 與現(xiàn)有證據(jù)對比，血標(biāo)本保存和運(yùn)送差異性較小，但仍有不足

3.2.1 在血標(biāo)本暫存時間、溫度方面，大多數(shù)護(hù)士的操作得到現(xiàn)有證據(jù)的支持 在血標(biāo)本保存時間方面，有研究結(jié)論得出血標(biāo)本的放置時間超過2 h的血糖、二氧化碳結(jié)合力、總膽固醇等結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4-5]。本調(diào)查中，9.7%的護(hù)士報告其保存血標(biāo)本的時間在2 h以上。而關(guān)于一般靜脈血標(biāo)本的保存溫度，有研究證據(jù)建議：對于超過2 h尚未送檢的標(biāo)本，應(yīng)置于4 ℃的環(huán)境下保存[6]。本調(diào)查中，90.7%的護(hù)士選擇了上述研究建議的做法。但血培養(yǎng)標(biāo)本的保存溫度選擇較分散，仍有部分護(hù)士選擇采血后直接放在冰箱里或室溫中。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：尚無關(guān)于血培養(yǎng)標(biāo)本保存溫度的研究報道。基于此，研究者認(rèn)為對于保存環(huán)節(jié)中的暫存時間及溫度，臨床實(shí)踐操作與研究證據(jù)的推薦做法一致，保證了血標(biāo)本保存關(guān)鍵環(huán)節(jié)的科學(xué)性。同時，值得注意的是，仍有近一成護(hù)士采取了其他的方法，也提示臨床中血標(biāo)本的保存方面仍然存在一定的變異性。

3.2.2 大多數(shù)護(hù)士選擇有證據(jù)支持的血標(biāo)本放置方式 本調(diào)查顯示:91.6%護(hù)士選擇直立放置血標(biāo)本。李雪梅[7]研究發(fā)現(xiàn)：相同時間內(nèi)，垂直放置的標(biāo)本血糖比水平放置下降緩慢，在1 h后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉蚴牵号R床對于血標(biāo)本的管理越來越規(guī)范，多數(shù)科室使用試管架統(tǒng)一管理血標(biāo)本，能減少血標(biāo)本的晃動，從而降低發(fā)生溶血的概率，保證了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

3.2.3 選擇指南支持的送檢人員送檢血標(biāo)本率較低 國外的循證護(hù)理實(shí)踐指南指出：護(hù)工運(yùn)送標(biāo)本的溶血率是檢驗(yàn)科人員的8.7倍[8]。本調(diào)查結(jié)果顯示：僅有4.9%的血標(biāo)本由檢驗(yàn)科人員運(yùn)送，超過一半的血標(biāo)本由非醫(yī)護(hù)專業(yè)人員送檢，如護(hù)工和運(yùn)送公司人員。但在臨床實(shí)踐中，檢驗(yàn)科人員的工作繁重，每天需要接收整個醫(yī)院的常規(guī)檢查項(xiàng)目，且人員有限，承擔(dān)整個醫(yī)院的標(biāo)本運(yùn)送可能存在現(xiàn)實(shí)問題。而非醫(yī)護(hù)專業(yè)人員未接受系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，對影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素缺乏了解，也不夠重視運(yùn)送過程中的注意事項(xiàng)，在運(yùn)送過程中有可能發(fā)生血標(biāo)本被日光照射、震蕩、動脈血?dú)鈽?biāo)本密封不嚴(yán)等情況，從而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不準(zhǔn)確，影響醫(yī)生對病人病情的判斷。

3.3 血標(biāo)本保存和運(yùn)送相關(guān)培訓(xùn)存在不足 本調(diào)查結(jié)果顯示：第一，血標(biāo)本保存和運(yùn)送的培訓(xùn)率、操作流程使用率不足60%。提示臨床護(hù)士培訓(xùn)率并不高，其可能與臨床工作量大，或血標(biāo)本保存、運(yùn)送未受到重視有關(guān)。第二，操作流程以文字說明為主。第三，經(jīng)比較急重癥與非急重癥科室的動脈血?dú)鈽?biāo)本保存和運(yùn)送培訓(xùn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可能原因?yàn)?，急重癥科室收治的病人病情嚴(yán)重、復(fù)雜且變化快，大多有呼吸、循環(huán)障礙，相比普通科室，動脈血?dú)鈽?biāo)本的采集更頻繁，對護(hù)士的專業(yè)知識、技能要求更高，因而科室對此方面的培訓(xùn)較為重視?；谏鲜鼋Y(jié)果和可能原因，建議臨床完善培訓(xùn)內(nèi)容，保證培訓(xùn)時間，探索合理的培訓(xùn)模式和更為多樣的培訓(xùn)方法。

3.4 相關(guān)指南少且使用率極低 國內(nèi)臨床護(hù)理實(shí)踐指南中關(guān)于血標(biāo)本保存、運(yùn)送僅提到“標(biāo)本采集后盡快送檢，送檢過程中避免過度震蕩”[9]。WHO采血指南指出：將血標(biāo)本放在試管架上或有填充物的支架上，避免運(yùn)輸過程中發(fā)生試管破裂[10]。均未對保存運(yùn)送的溫度、時間、放置方式、運(yùn)送人員等詳細(xì)說明。本調(diào)查也顯示，科室指南的使用率極低。225名護(hù)士中只有3名護(hù)士作答，且《北京市中醫(yī)機(jī)構(gòu)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)理路徑》及《針刺傷處理流程》都不是基于證據(jù)的指南，可見臨床護(hù)士對循證護(hù)理實(shí)踐的認(rèn)識尚有較大距離，甚至于對指南和具有指導(dǎo)性的操作流程都未能區(qū)分開來。

4 小結(jié)

血標(biāo)本的保存和運(yùn)送作為實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，對檢測結(jié)果有著很大的影響。本研究調(diào)查分析了8所醫(yī)院不同科室的225名臨床一線護(hù)士臨床實(shí)踐中血液標(biāo)本保存和運(yùn)送現(xiàn)狀，研究表明血標(biāo)本保存運(yùn)送環(huán)節(jié)的選擇存在多樣性，與現(xiàn)有證據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，血標(biāo)本放置方式、保存溫度和時間的差異性較小，運(yùn)送人員的專業(yè)性有待提高；保存和運(yùn)送的培訓(xùn)率不足，且內(nèi)容不夠豐富；相關(guān)指南臨床應(yīng)用率極低。但由于本研究樣本量不足、選項(xiàng)設(shè)置過細(xì)，因此不適宜做統(tǒng)計(jì)推斷。但本研究可作為血標(biāo)本保存和運(yùn)送實(shí)踐現(xiàn)狀的探索性研究，希望今后在循證護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)下，以本研究所發(fā)現(xiàn)的臨床實(shí)踐差異作為出發(fā)點(diǎn)，開展更嚴(yán)謹(jǐn)、可靠的原始研究，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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(本文編輯李亞琴)

Status quo of preservation and delivery of clinical blood samples from the evidence-based perspective

Yang Ruoxue，Zhou Fen

(School of Nursing，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100102 China)

北京市教育委員會北京高校青年英才計(jì)劃項(xiàng)目，編號：YETP0796。

楊若雪，本科，單位：100102，北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；周芬(通訊作者)單位：100102，北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.031

1009-6493(2017)13-1636-03

2016-06-18；

2017-04-16)

引用信息 楊若雪，周芬.從循證視角調(diào)查臨床血標(biāo)本保存及運(yùn)送的現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2017，31(13)：1636-1638.