急診科重癥監(jiān)護室服毒自殺未遂病人心理體驗的質性研究

張夢冉，胡德英，向 莉，鐘文娟，丁小萍，譚 蓉

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急診科重癥監(jiān)護室服毒自殺未遂病人心理體驗的質性研究

張夢冉，胡德英，向 莉，鐘文娟，丁小萍，譚 蓉

[目的]探索綜合醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護室(EICU)服毒自殺未遂病人自殺的真實感受和心理體驗。[方法]運用現(xiàn)象學研究方法，與12例服毒自殺未遂病人進行半結構式深入訪談，并運用Colaizzi現(xiàn)象學研究方法進行分析。[結果]急診科服毒自殺未遂病人的自殺心理體驗提煉出4個主題：人際關系沖突/喪失、孤獨無助、心境惡劣、絕望感。[結論]應制定系統(tǒng)化、專業(yè)化、特色化的EICU自殺未遂病人管理干預策略，以期最大限度地降低急診科自殺未遂病人再自殺率及提高自殺未遂病人的生命質量。

急診科；重癥監(jiān)護室；自殺未遂；心理體驗；質性研究

自殺是嚴重的公共衛(wèi)生問題。據(jù)國家衛(wèi)生部報道，我國每年至少有200萬人自殺未遂，自殺未遂比自殺死亡的概率高20倍[1]。自殺未遂是自殺死亡的重要風險因素，預防自殺未遂病人再自殺，盡早評估及干預是重點[2]。我國每年有200萬自殺病人就診于綜合醫(yī)院急診科[3]，其中自殺方式以服毒為主[4]。綜合醫(yī)院急診科是搶救和接觸服毒自殺未遂病人的首站[5]，是醫(yī)院集聚最多服毒自殺未遂病人的科室，此類人群住院期間極易出現(xiàn)焦慮、絕望、恐懼、心理喪失等心理問題；目前國內(nèi)對于此類病人自殺的心理體驗研究較為零散，僅停留在現(xiàn)象層面，綜合醫(yī)院急診科對其處理僅僅是通過主流醫(yī)學的專業(yè)救治，沒有考慮自殺病人的特殊性，并未進行有效的評估、心理干預等全面的綜合管理。本研究對自殺未遂病人自殺心理體驗進行深入挖掘，為綜合醫(yī)院急診科實施服毒自殺未遂病人的干預策略及規(guī)范化管理策略提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，抽取2016年6月—2016年11月就診于武漢市某三級甲等綜合醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護室(EICU)的12例服毒自殺未遂病人為研究對象，入選標準：①符合自殺未遂定義(一種主動傷害自己但未致死的行為[6])；②自殺方式為服毒；③入住急診科3 d以上且生命體征穩(wěn)定；④無認知及交流障礙；⑤自愿參與本研究。樣本量以資料飽和且無新主題出現(xiàn)為標準，以時間順序將其編碼為N1～N12，12例受訪者的一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 根據(jù)前期研究基礎及查閱文獻制定訪談提綱。本研究的訪談提綱經(jīng)過對心理學專家、自殺研究者、從事自殺研究的護理管理者、急診科護士長4名專家的咨詢以及對本科室兩名護士的預調查，進行修改和優(yōu)化后形成。包括：①您好，您愿意告訴我發(fā)生了什么嗎？②我非常理解您的感受，能告訴我是為什么嗎？③您現(xiàn)在的感受是什么？④您希望得到哪些方面的幫助？⑤您對未來的打算是什么？采用現(xiàn)象學研究中半結構式訪談法的資料收集方法，向受訪者說明研究的目的、訪談時間、訪談全程錄音并記錄、隱私保護等事項并征得其同意。自殺是個敏感的話題，籠罩著一種恥辱、羞愧及神秘的色彩，因此，在訪談之前要耐心解釋并使受訪者感受到安全感，打消其顧慮，與受訪者建立信任友好的關系，以求盡可能挖掘更多的信息。要求訪談環(huán)境安靜，受訪者情緒穩(wěn)定，每次訪談30 min～60 min，每例訪談1次～3次。在此過程中鼓勵其盡情表達內(nèi)心真實想法和感受，并仔細觀察受訪者表情的細微變化，做好記錄。

表1 12例受訪者一般資料

1.2.2 資料整理與分析 每次訪談結束24 h內(nèi)將訪談資料轉化為文字材料，結合筆記對訪談內(nèi)容進行整理，包括原話復現(xiàn)、情感動態(tài)記錄等，并向受訪者復核內(nèi)容的準確性。根據(jù)訪談順序對研究者依次編號，采用Colaizzi[7]7 步分析方法對訪談內(nèi)容進行深入分析：①仔細閱讀所有的訪談資料；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集成主題；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華出主題概念；⑦返回參與者處求證。研究者整合主題詞，使之內(nèi)容上具有一定的內(nèi)在關聯(lián)性。

2 結果

通過對急診科12例服毒自殺未遂病人的深入訪談及資料分析，萃取出了4個主題：人際關系沖突/喪失、孤獨無助、心境惡劣、絕望感。

2.1 主題一：人際關系沖突/喪失 劇烈的人際關系的沖突或喪失等負性生活事件的發(fā)生是受訪者選擇自殺的重要導火索[8]。N4：“我忍很久了，這兩個月都想這個(自殺)，這次他當著那么多親戚的面罵我，吵昏了，我一氣之下就喝了藥，當時什么都沒想啊，完全沒考慮什么后果，也沒那種認識，唉，這下要花很多錢吧，要知道這樣咋都不會喝?！盢5：“我跟他在一起5年多，付出了我的全部，他說不想結婚就不結婚了，無論我怎么說、怎么做都沒用，我想我只有死了他才知道我多愛他，反正沒有他我也活不下去了，只想死，活著一點意義都沒有?！盢7：“吵了半輩子了，這次他竟然打我，我氣得哆嗦喲，腦子一片空白，我當時也找不到別的東西了，拿起(農(nóng)藥)就喝了。”N11：“隔街的劉老頭，腿腳不方便，就經(jīng)常在家待著，他老伴出去上班啦，我一個人在家也是閑得無聊，我們就一起聊聊天，沒別的，我老頭因為這跟我吵啊，我跟他說他不相信，我就不解釋了，我憑良心，我心是凈的，我不是那樣的人，我越是忍著他就越覺得他拿住我的理了，就跟我吵啊，他不管你受得了受不了，只要他說得出的話他就說，多侮辱人吶，逼得我只有死路一條，不想去吵了，只想一了百了?！?/p>

2.2 主題二：孤獨無助感 這部分病人表現(xiàn)出了社會支持系統(tǒng)不良，他們無法通過社會組織或社會關系獲得精神或物質方面的幫助，因此，在生活中遇到不良事件，無法得到良好的緩沖。N6：“我同學都有媽媽，只有我沒有，他們還指著我的衣服說臭，說我沒媽，平時也沒有人管我，我就在家玩游戲，現(xiàn)在網(wǎng)也沒有了，游戲也不能玩了，活著還有啥意思。我和別的同學不一樣，我又沒什么前途啥的。昨天俺爸讓我去俺大姑家吃飯，我不去，他摑了我的臉，我沒人可以說，只能去找我媽了(母親于兩年前車禍死亡)。”N7：“孩子離得遠，心里話沒人說，他(老公)不管不問我，就知道自己打牌快活，我才50歲，感覺自己要得老年癡呆，沒啥活頭了，你看，現(xiàn)在我都成這樣了，他也不來看我。” N10：“從小時候開始吧，因為學習成績不好、長得丑、家里情況不好，受同學的欺負，比較嚴重，就打罵那種，給我留下很深的心理陰影，我就自卑、孤僻，也不會處理人際關系，覺得自己很孤獨，沒有人可以傾訴，也不知道該如何去講，有時候跟朋友說吧，聊著聊著他們就聊到他們自己身上了，跟父母吧，說了他們也未必懂，結果發(fā)現(xiàn)自己積壓久了，沒辦法化解，想有個人，我能夠說，他能夠聽。”N11：“以前孩子小，忙忙碌碌的，啥都不多想，現(xiàn)在兒女、孫子都不在身邊，老頭還冤枉我，這種事我能跟誰去說啊，在我心里是個大壓力，鬧心、堵心、憋屈啊，我是牙打碎了往肚子里咽??！他怎么都不相信我，沒別的辦法，只有死了他才相信我吧?！?/p>

2.3 主題三：心境惡劣 有研究報道：自殺死亡者中50%有嚴重的心境障礙，心境惡劣會使自殺風險提高20倍，心境惡劣主要表現(xiàn)為：抑郁心境、嚴重焦慮、驚恐發(fā)作、快感喪失[1]。N2：“我好幾年前就有抑郁癥，那時吃了藥以為是好了，最近所里(派出所)又出事了，壓力太大了，我真是受不了，天天睡不著覺，睡著也做噩夢，而且我和我這個(情人)之間的事情也給我?guī)砹撕艽蟮膲毫?，每次面對我老婆和孩子我都悔恨又痛苦，我不如就先走了，什么都干凈利索了?！盢8：“我兒子在上海，我閨女在武漢，都有房子，他們都很爭氣，所以我沒啥牽掛了。我不想給他們添麻煩，看病得花好多錢哦，孩子們還得養(yǎng)活自己的家，我不想拖累他們?！?N12：“大學一年級覺得自己什么都不會，二年級之后以為自己可以通過一年改變這種情況，結果發(fā)現(xiàn)自己沒有改變，反而越來越糟了，覺得自己一直都在失敗，有很多缺點，差得一塌糊涂，越想越差勁，越想越想不開，很無力，特別是晚上，很壓抑、很崩潰，最近發(fā)現(xiàn)情緒不太容易受控制，很容易暴躁起來，但是又不能表現(xiàn)出來，畢竟誰也沒得罪誰，就自己生悶氣，憋得很辛苦的。而且現(xiàn)在大學四年級同學都該實習的實習，工作的工作，我該考的證都沒考到手，現(xiàn)在連方向都沒有，迷茫得要死，心里很急躁，覺得自己無能，整個人都要瘋了(雙眼緊閉、痛苦表情)，積壓久了，許多事情湊在一起，沒辦法一件件弄清楚了，就想一走了之，什么都沒有了，一切都安靜了。”

2.4 主題四：絕望感 絕望感是自殺高風險非常顯著的癥狀，自殺病人在面對自殺時內(nèi)心也是矛盾的，但是在權衡利弊之后，他們依然不能提出其他應對策略可供選擇，最終依然會選擇自殺。N1：“我身體一直都不好，經(jīng)常頭痛、頭暈、渾身無力，也治了，不過還是那樣，受不了，好多次都想喝藥，上次買了藥藏起來，被我老公發(fā)現(xiàn)了，這次我去鎮(zhèn)上買的，喝之前也猶豫了很久但還是喝了，現(xiàn)在住院全身更不舒服了，又欠了十幾萬元，感到非常后悔，想到孩子很痛心，唉！以后更難啦?！彼麄儗ξ磥淼挠^點一般持有宿命論或者矛盾論，或者認為沒有任何未來可言。N3：“我這輩子太倒霉了，干啥啥不順，欠的債不知道啥時候能還完，眼前一片黑暗，這輩子不可能好起來了，活著就是受不完的罪，沒有任何意義，現(xiàn)在喉嚨也毀啦，以后應該也好不了?！盢9：“活著每一分鐘每一秒都是煎熬，反正早晚都是要走的，我以前在我們大隊是大隊隊長，也當了一輩子教師了，是要面子的人，以后不想給孩子們添麻煩，也不想受罪了，不如直接走得利索?！?N12：“一般人都會對同性戀有偏見，我就是這個特殊群體里面的，我爸媽知道的，我感覺很愧疚，因為沒讓他們以我為驕傲，反而讓他們覺得見不得人，并且我喜歡的那個女孩她不是(同性戀)，她好像還討厭我，我覺得自己人生太不如意，自己也太不爭氣，別人輕輕松松做到的小事，我怎么都做不好，自己像個9級殘廢，很無力、很絕望?！?/p>

3 討論

3.1 改善人際關系，提升應對技能 有研究顯示：100.0%的自殺未遂者與98.6%的自殺死亡者自殺前1年生活中有負性生活事件的發(fā)生，夫妻吵架、與其他家庭成員不和是自殺未遂最常見的負性生活事件[9]。本組中N4、N5、N7、N11病人自殺前都經(jīng)歷了人際關系的沖突/喪失，他們生活中的沖突在自殺前也間斷或頻繁出現(xiàn)，在此基礎上突然加劇的負性事件導致了他們選擇自殺。他們有著極端的情緒敏感性，在面臨激烈的人際糾紛時又缺乏解決問題的路徑和化解情緒困擾的技能，將自殺視為解決當前問題、逃避當前困境的唯一方法；因此，應當在深入了解病人基本情況的基礎上，通過對事件發(fā)生時的情景、原因的分析幫助病人區(qū)別潛在或現(xiàn)存的矛盾，并整合社會資源，針對具體問題的應對方式給予適當建議，助其走出沖突導致的矛盾或喪失性狀態(tài)，提高自身應對技能；并給病人提供新的人際交往的經(jīng)驗供其學習，從而克服由于人際沖突、關系改變而導致的情緒困擾、自我喪失的苦惱。

3.2 加強人文關懷，提供疏泄機會 自殺未遂者由于缺乏有效的社會支持資源，生活中的保護性角色(如父母、配偶)并沒有發(fā)揮其緩沖負性情緒的作用，使之感覺被邊緣化和被孤立，導致其心理社會功能低下，缺乏安全感和歸屬感，加之他們本身情感及情緒調節(jié)方面的能力較弱，因此，無法進行有效的自我調節(jié)。事實上，病人在自殺前對于自己自殺的想法感到羞恥、罪惡及恐懼，他們卻無人能說、無人可說，加深了他們的隔離感和無助感。對于這部分自殺未遂的特殊人員，用一種共情的、平和的、中立的溝通方式和同理心的溝通技巧來交流和處理這些問題，可以為他們開啟久閉的心門，開啟與曾經(jīng)自我的對話，這對于他們來說，是一種極大的寬慰，或許會幫助他們尋找出更為光明的路徑，舒緩壓力，減輕孤獨感，并在一定程度上解決存在的心境障礙[1]。因此，應對自殺未遂者給予耐心的解釋，并且耐心回答病人的問題，用親切自然誠懇的眼神和溫暖輕柔的觸摸安慰病人，與此同時應當建立家庭團體治療方式，利用來自照料者的多重支持資源，幫助病人走出困惑的心境。

3.3 改變病人認知，重建生活支點 受訪者表現(xiàn)出的心境惡劣即對于生活失去興趣及正性體驗，常感精力不足和快感缺乏，他們表現(xiàn)出了對未來的悲觀、無奈及無價值感，通過他們的言語和表情可以感受到他們低落的情緒和對各類生活事件(社交、工作、家庭)的負性認知，他們具有明顯的被動性，囿于雜亂無章的不穩(wěn)定情緒體系，這種無法忍受的惡劣心境會引發(fā)自我厭惡感及自傷、自殺行為。被訪者N2和N8還表示有睡眠障礙、頭痛頭暈、食欲下降、集中注意力困難等癥狀。認知療法是指通過認知及情緒技術手段來改變其對某件事不合理的認知、解釋、評價，從而消除負性情緒和不良行為的心理治療方法[10]。我們應當據(jù)此找準核心靶點，改變其歪曲認知，重建對自我、信念、未來及世界的認知，以此法緩解病人抑郁、焦慮等惡劣心境。

3.4 加強社會支持，重燃生活希望 桑代克于1950年首次提出支持療法，是指運用心理學的方法提供心理治療的療法[10]。通過訪談，被訪者N1、N8和N9表現(xiàn)出了強而持久的絕望感，他們表達出深陷不可逆轉的困境中，經(jīng)歷著不可改變的痛苦，對于自己所處的情景深感無比悲慘，看不到轉機也看不到希望，更無法坦然面對和理性解決。通過訪談及分析發(fā)現(xiàn)受訪者并不是有非常強烈的死亡意愿，而是由于內(nèi)心絕望感的強烈程度已經(jīng)超出他們可承受的范圍而表現(xiàn)的一種“姿態(tài)性自殺”。因此，應對自殺未遂病人進行心理疏導，運用心理平衡法使其正確看待生活中的困難，并為其建立新的生活支撐點，助其重燃希望。并根據(jù)實際情況適當增加此類特殊人群的親屬探視頻率，提供心理支持，同時消除親屬對于自殺行為的歧視感，指導其使用鼓勵的言語，談論平穩(wěn)的話題，圍繞最惦念的親人父母、子女等，以重燃生活的熱情，給予病人最大限度的社會支持。

3.5 急診科亟須加強對服毒自殺未遂病人的規(guī)范化管理 目前國內(nèi)綜合醫(yī)院急診科對于服毒自殺未遂者住院期間的管理策略未成系統(tǒng)，正如“潘多拉盒子效應”，一旦去觸碰，評估到有自殺風險的病人，必須采取行動，而資源的限制、管理流程的不暢又會導致問題處理出現(xiàn)不可抗拒的阻力[11]，因此，對于服毒自殺未遂病人的管理僅僅是對于軀體疾病的救治，導致住院病人沒有得到及時的心理評估和行為治療，帶著自殺未遂后各種心理問題及極易再自殺的高危風險流入社會[12]，隱藏了巨大的安全隱患，是醫(yī)院管理的重大安全漏洞。危機干預的最佳時機恰在事件發(fā)生后的24 h～48 h，自殺未遂病人自殺后住院期間正是危機干預的最佳時期[13]，進行有效的風險評估和有效的院內(nèi)干預將有利于在此期間一定程度上阻斷危機[14]。而護士在自殺未遂病人的管理工作中起著關鍵性的作用[15]，在深入了解自殺未遂病人的真實的心理體驗的基礎上，應當建立針對自殺未遂病人的有效管理規(guī)范，為綜合醫(yī)院自殺管理提供重要理論支撐和實踐經(jīng)驗，形成與院外醫(yī)療服務的無縫隙銜接和平穩(wěn)過渡，架設主流醫(yī)學與心理學的橋梁，提高整體健康與公共衛(wèi)生觀念。

4 小結

本研究對急診科重癥監(jiān)護室自殺未遂病人進行了質性研究，深入挖掘其自殺的心理體驗，研究結果將對本課題組下一步構建相應的規(guī)范化管理策略提供理論基礎，以期最大限度地防范和減少病人自殺。

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(本文編輯李亞琴)

A qualitative study on psychological experience of poison suicide patients in emergency department intensive care unit

Zhang Mengran，Hu Deying，Xiang Li，etal

(Wuhan Polytechnic University，Hubei 430022 China)

Objective:To explore the true feelings and psychological experience of poisoning attempted suicide patients in the emergency intensive care unit(EICU).Methods:A semi-structured in-depth interview was conducted with 12 poisoning attempted suicide patients and analyzed the results by Colaizzi phenomenological research method.Results：Four themes were extracted from the poisoning attempted suicide patients on psychological experience in EICU: interpersonal conflict or loss，loneliness and helplessness，extremely bad mood and desperation.Conclusion:A systematic，specialized and characteristic intervention strategy should be made for management of EICU attempted suicide patients，in order to furthest reduce the re-suicide rate of attempted suicide patients in EICU and improve their quality of life.

emergency department；intensive care unit，ICU；attempted suicide；psychological experience；qualitative study

國家自然科學基金資助項目，編號：71673100。

張夢冉，碩士研究生在讀，單位：430022，武漢輕工大學；胡德英(通訊作者)、向莉、丁小萍、譚蓉單位：430022，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院;鐘文娟單位：430022，武漢輕工大學。

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.015

1009-6493(2017)13-1591-04

2016-11-25；

2017-04-16)

引用信息 張夢冉，胡德英，向莉，等.急診科重癥監(jiān)護室服毒自殺未遂病人心理體驗的質性研究[J].護理研究，2017，31(13)：1591-1594.