肌電生物反饋和VitalStim治療儀電刺激結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效比較

吳超倫 徐賽 程圖 余浩然 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 （上海 201900）

肌電生物反饋和VitalStim治療儀電刺激結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效比較

吳超倫 徐賽 程圖 余浩然 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 （上海 201900）

目的：研究應(yīng)用肌電生物反饋、VitalStim治療儀電刺激配合康復(fù)訓(xùn)練治療吞咽障礙的療效。方法：選擇腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、反饋組和電刺激組，每組20例。3組患者均采用常規(guī)治療方法及康復(fù)訓(xùn)練，反饋組增加肌電生物反饋療法，VitalStim治療儀電刺激組增加神經(jīng)肌肉電刺激。3組患者均于治療前和治療4周后采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估療效。結(jié)果：治療前，3組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）；治療4周后，對(duì)照組，VitalStim治療儀電刺激組和反饋組的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均有改善，反饋組的總有效率高于電刺激組，電刺激組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。結(jié)論：對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者采用康復(fù)功能訓(xùn)練聯(lián)合肌電生物反饋法進(jìn)行聯(lián)合治療的效果顯著，能夠?qū)⒒颊叩耐萄使δ茱@著改善，促使患者獲得更加顯著的臨床治療效果。

吞咽障礙 肌電生物反饋 VitalStim治療儀電刺激 康復(fù)治療訓(xùn)練

DAS是中風(fēng)患者常見的并發(fā)癥，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率達(dá)57%～73%[1]，會(huì)促使?fàn)I養(yǎng)不良、脫水、體重減輕以及吸入性肺炎等現(xiàn)象出現(xiàn)，將患者的生活質(zhì)量顯著降低，對(duì)其康復(fù)進(jìn)程造成嚴(yán)重影響，并且會(huì)在很大程度上將患者的死亡率與醫(yī)療費(fèi)用顯著增加。近年來(lái)，許多研究使用肌電生物反饋治療吞咽障礙[2]，也有許多報(bào)道使用VitalStim治療儀神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙[3～4]，但研究并未將兩者進(jìn)行療效比較，本文通過(guò)比較兩者治療吞咽障礙后的臨床效果，以期提供更優(yōu)化的治療方案。

1.臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2014年1月～2016年12月在本院住院的急性腦卒中患者共60例?；颊咭庾R(shí)清楚，病程0～3個(gè)月，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙及失語(yǔ)，能配合康復(fù)治療，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病，知情同意并自愿參與本研究。將患者分為三組，每組患者例數(shù)20，其基本資料之間不存在顯著性差異（p＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 訓(xùn)練前心理準(zhǔn)備

入院后與患者及家屬進(jìn)行交談，取得配合，講解訓(xùn)練方法，注意事項(xiàng)。為患者創(chuàng)造一個(gè)輕松、愉快的進(jìn)餐環(huán)境。進(jìn)餐前至少休息30min，做好進(jìn)餐準(zhǔn)備。

1.3 訓(xùn)練方法

對(duì)照組：（1）常規(guī)康復(fù)吞咽功能訓(xùn)練：主要指指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練、呼吸道訓(xùn)練、咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、口唇閉合訓(xùn)練與頸部活動(dòng)度訓(xùn)練，每次30min，2次/d，5d/周。

電刺激組：（1）常規(guī)康復(fù)吞咽功能訓(xùn)練；（2）神經(jīng)肌肉電刺激：治療儀器采用Vitalstim治療儀，由美國(guó)生產(chǎn)，設(shè)定為雙向方波模式，將波幅控制在0～25mA（±10%），電荷設(shè)置為1000歐，波寬設(shè)置為700ms，選擇小電極，進(jìn)行連續(xù)性的收縮。

電極放置具體方法為：在患者舌骨上方將電極1、2通過(guò)通道1置入，并且對(duì)其進(jìn)行水平排列，在患者面神經(jīng)頰支位置放置通道2電極，通常情況下，口腔期吞咽障礙患者適合采用這種方式進(jìn)行治療；把電極1、2通過(guò)通道1與患者舌骨上方緊鄰，對(duì)其進(jìn)行水平排列，沿正中線，將電極3、4通過(guò)通道2進(jìn)行水平平排列，在甲狀上切跡上方放置處于最上位置的電極，在甲狀上切跡下方放置處于最下位置的點(diǎn)擊，通常情況下，療咽期吞咽障礙患者適合采用這種方式進(jìn)行治療。每次30min，2次/d，5d/周。

反饋組：（1）常規(guī)康復(fù)吞咽功能訓(xùn)練；（2）肌電觸發(fā)生物反饋療法。治療儀器采用MyoTrac系列生物刺激反饋儀，由加拿大生產(chǎn)，設(shè)定為肌電觸發(fā)生物反饋模式，具體參數(shù)設(shè)置為：電流強(qiáng)度：15～35mA，刺激間歇時(shí)間：10s，刺激持續(xù)時(shí)間：6s，下降時(shí)間：1s，波寬：200S，頻率：50Hz，EMG量程：0～1000uV，EMG靈敏度設(shè)置在luV以下。指導(dǎo)患者采用坐位接受治療，在患者甲狀軟骨和頸前舌骨之間的區(qū)域放置3個(gè)表面電極，并且將中間的一個(gè)電極設(shè)置為干電極，將兩邊設(shè)置為肌電信號(hào)電極，在咽部肌肉自主運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度到達(dá)預(yù)定值的情況下，可以給予患者聽覺(jué)反饋信號(hào)或者視覺(jué)反饋信號(hào)，輸出電流，對(duì)反饋信號(hào)進(jìn)行刺激，以此來(lái)上抬喉結(jié)。在治療過(guò)程中，要囑咐患者將注意力集中，仔細(xì)觀察反饋儀的視覺(jué)反饋顯示屏給出的指令，最大程度上放松與收縮吞咽肌，每次30min，2次/d，5d/周。

1.4 觀察指標(biāo)

療效評(píng)價(jià)評(píng)定：治療后，患者飲水試驗(yàn)結(jié)果顯示沒(méi)有發(fā)生變化，吞咽困難相對(duì)于治療前沒(méi)有得到改善為無(wú)效；治療后，患者飲水試驗(yàn)結(jié)果顯示提高了一個(gè)級(jí)別，吞咽困難相對(duì)于治療前得到改善為好轉(zhuǎn)；治療后，患者飲水試驗(yàn)結(jié)果顯示提高了兩個(gè)級(jí)別，吞咽困難相對(duì)于治療前得到明顯改善為顯效；治療后，患者飲水試驗(yàn)結(jié)果顯示為一級(jí)，吞咽困難完全消失為痊愈。

洼田飲水試驗(yàn)方法：指導(dǎo)患者采用坐位，并且飲用常溫水30ml，對(duì)患者全部飲完水的時(shí)間進(jìn)行仔細(xì)觀察，如果不能夠完全飲完，嗆咳頻繁為5級(jí)；如果患者分成兩次飲完，有嗆咳現(xiàn)象出現(xiàn)為4級(jí)；如果患者分成一次飲完，有嗆咳現(xiàn)象出現(xiàn)為3級(jí)；如果患者分成兩次飲完，沒(méi)有嗆咳現(xiàn)象出現(xiàn)為2級(jí)；如果患者能夠一次性順利飲完為1級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本研究中相關(guān)數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)其進(jìn)行處理，采用（±s）表示計(jì)量資料，%表示計(jì)數(shù)資料。

2.結(jié)果

相對(duì)于對(duì)照組與電刺激組，反饋組患者的吞咽功能改善程度更加明顯（p＜0.05），相對(duì)于治療前，三組吞咽障礙癥狀均得到明顯改善，見表2，表3。

表1.3組患者一般資料

表2.3組洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能評(píng)級(jí)前后比較

表3.3組療效比較(n)

3.討論

DAS主要是因腦部血腫的占位效應(yīng)而致患者出現(xiàn)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)核性或者核下性的損害發(fā)生，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，有時(shí)甚至危及生命。

VitalStim治療儀是通過(guò)電流刺激肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)，NMES治療可有效減少誤吸的發(fā)生，其效果優(yōu)于單純進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練的作用機(jī)制可能包括改善吞咽的相關(guān)肌肉的狀態(tài)以及與其相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)。研究顯示，采用電刺激治療方式對(duì)腦卒中患者進(jìn)行治療，能夠增大毛細(xì)血管密度，增高有氧途徑的酶含量，增加肌肉收縮蛋白含量，促使受到刺激之后的肌肉能夠獲得顯著的訓(xùn)練效果。Pang[5]等的實(shí)驗(yàn)表明，電刺激有利于對(duì)患者的神經(jīng)生長(zhǎng)相關(guān)基因表達(dá)進(jìn)行有效調(diào)控，對(duì)神經(jīng)反饋回路進(jìn)行重建，有效保護(hù)神經(jīng)生長(zhǎng)，將腦內(nèi)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)水平提高，并且對(duì)興奮大腦的高級(jí)中樞進(jìn)行刺激，對(duì)新中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的形成進(jìn)行有效促進(jìn)。

肌電生物反饋技術(shù)治療過(guò)程中，需要對(duì)專業(yè)設(shè)備進(jìn)行借助，能夠?qū)∪馐湛s情況下的微弱電信號(hào)進(jìn)行有效記錄，通過(guò)對(duì)視聽反饋進(jìn)行利用，能夠促使體內(nèi)功能變化向可接受信息進(jìn)行轉(zhuǎn)換，然后再將反饋信號(hào)作為依據(jù)，對(duì)患者的自身控制功能進(jìn)行訓(xùn)練與指導(dǎo)。生物反饋輔助訓(xùn)練是有利于運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的方法，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能與結(jié)構(gòu)的可塑性較強(qiáng)，在神經(jīng)元沒(méi)有受到完全損傷的情況下，突觸、樹突、軸索存在有功能重組與發(fā)芽再生功能。運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)轉(zhuǎn)化成視覺(jué)或聽覺(jué)等訊息，可直接了解肌肉活動(dòng)的狀況，有利于受訓(xùn)者的動(dòng)作控制，同時(shí)有利于神經(jīng)疾病患者啟動(dòng)、維持和放松肌肉活動(dòng)，改善功能性活動(dòng)，通過(guò)刺激反饋環(huán)路，幫助恢復(fù)和重新正常的反射弧，促進(jìn)新的中樞傳導(dǎo)通路形成，同是對(duì)肌肉的力量產(chǎn)生影響，促進(jìn)肌肉運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。此外，生物反饋治療也是一項(xiàng)心理治療技術(shù)，可提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的興趣，定向誘導(dǎo)強(qiáng)化患者的吞咽功能，恢復(fù)其吞咽功能，并且降低并發(fā)癥發(fā)生率，將其經(jīng)口吞咽進(jìn)食恢復(fù)，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)的充足性能夠進(jìn)行有效保障，并且將其生活信心提高，促使其更好更快恢復(fù)。

總之，對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者采用康復(fù)功能訓(xùn)練聯(lián)合肌電生物反饋法進(jìn)行聯(lián)合治療的效果顯著，能夠?qū)⒒颊叩耐萄使δ茱@著改善，促使患者獲得更加顯著的臨床治療效果。

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1006-6586(2017)04-0075-03

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