鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)與囊腫揭蓋術(shù)治療鼻前庭囊腫的臨床分析

覃煥樺 林琳 陳子松 李玲波

·論著·

鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)與囊腫揭蓋術(shù)治療鼻前庭囊腫的臨床分析

覃煥樺 林琳 陳子松 李玲波

目的 比較鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)與囊腫揭蓋術(shù)治療鼻前庭囊腫的臨床效果。方法 選擇2010年7月至2015年7月收治的單側(cè)鼻前庭囊腫患者65例作為研究對象，按照隨機方式將其分為2組，分別采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)(消融組)和鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)(揭蓋組)治療。消融組23例，揭蓋組42例。對比2組患者的手術(shù)情況、術(shù)后傷口疼痛程度、療效及并發(fā)癥等。結(jié)果 2組患者平均手術(shù)時間、傷口愈合時間、術(shù)腔上皮化時間、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，消融組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛視覺模擬量表評分優(yōu)于揭蓋組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組患者治愈率100%，隨訪1年均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)相比鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)術(shù)中出血更少，術(shù)后疼痛更輕，是目前治療鼻前庭囊腫最佳的一種方式。但囊腫揭蓋術(shù)費用低，無需特殊耗材，更適于基層醫(yī)院應(yīng)用。

鼻內(nèi)鏡；低溫等離子射頻消融術(shù)；鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)；鼻前庭囊腫

鼻前庭囊腫系指位于鼻前庭底部皮膚下、梨狀孔的前外方、上頜骨牙槽突淺面軟組織內(nèi)的囊性腫塊。多為單側(cè)發(fā)病，女性患者多見，年齡30～50歲[1]。其治療方式主要是手術(shù)。唇齦溝切口進路切除術(shù)屬于傳統(tǒng)方式，最終目的就是將囊腫壁徹底清除，但此術(shù)式手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后患者疼痛重，多發(fā)生面部腫脹，也可能出現(xiàn)牙齦瘺、切口不愈、鼻前庭粘連、術(shù)后出血等并發(fā)癥[2,3]。近年采用的鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)治療鼻前庭囊腫，能夠有效彌補上述缺陷。研究者分析了兩種手術(shù)方式的臨床效果，總結(jié)了其手術(shù)操作方法與優(yōu)缺點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月至2015年7月我院收治的單側(cè)鼻前庭囊腫患者65例作為研究對象。診斷標準：(1)鼻前庭底部腫塊緩慢增大，于鼻翼、鼻唇溝或鼻前庭觸診可及彈性、波動感明顯的囊性腫塊，伴有局部感染可有壓痛；(2)鼻內(nèi)鏡檢查見鼻前庭局部隆起，探針觸診有囊性感；(3)CT或MRI檢查為梨狀孔底部圓形或半圓形囊性腫物。排除標準：(1)內(nèi)鏡下于鼻前庭區(qū)域不能窺及。(2)凝血功能障礙。隨機將其分為兩組，其中行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)(消融組)者23例，包括男6例，女17例；年齡24～53歲，平均(37.59±9.68)歲；病程1～18個月，平均(2.51±0.64)個月；囊腫大小最大2.9cm×2.5cm×2.2cm，最小1.1cm×1.2cm×1.3cm。行鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)(揭蓋組)者42例，包括男9例，女33例；年齡25～57歲，平均(38.77±8.48)歲；病程2～16個月，平均(2.68±0.59)個月；囊腫大小最大3.1cm×2.6cm×2.3cm，最小0.9cm×1.1cm×1.1cm。2組性別比、年齡、病程及囊腫最大徑無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 揭蓋組患者平臥位，患側(cè)鼻腔行表面麻醉(采用1%丁卡因腎上腺素棉片)，同時在囊腫周圍采用含少許0.1%腎上腺素的利多卡因行浸潤麻醉。在鼻前庭皮膚黏膜交界處由外向內(nèi)用15號刀片切開黏膜及囊壁，吸出囊液，從切口處夾持囊壁，并向上提起，用下鼻甲剪沿切口切除囊腫上部囊壁及鼻底粘膜，范圍向外達鼻腔外側(cè)壁，向內(nèi)不超過鼻中隔，向前不損傷鼻前庭皮膚，向后達囊腔邊緣，前后長度等于囊腫在鼻前庭處顯露最大前后徑，修整創(chuàng)緣，使鼻黏膜切緣和囊腫殘緣緊密吻合，囊腔充分開放。鼻前庭用碘仿紗條填塞，術(shù)后第2天取出，手術(shù)當天、術(shù)后第1天應(yīng)用抗菌素。

1.2.2 消融組手術(shù)體位及麻醉方式同揭蓋組。采用ArthroCare美國低溫等離子射頻消融系統(tǒng)，連接EVac70刀頭,能量設(shè)置為6檔，用腳踏板控制刀頭切割或凝血。將等離子刀頭對準囊腫最高點從粘膜向下直達囊腫頂壁切開，吸凈流出囊液，鼻竇咬切鉗咬切部分囊壁送病理檢查。然后在內(nèi)鏡引導下，等離子刀頭進入囊腔對囊壁進行直接射頻消融，直至整個囊腫腔內(nèi)上皮完整切除，使整個囊腔向鼻前庭開放。局部填塞碘仿紗條，術(shù)后第2天取出，手術(shù)當天、術(shù)后第1天應(yīng)用抗菌素。

1.3 觀察指標 對2組患者的平均手術(shù)時間、傷口愈合時間、術(shù)腔上皮化時間以及出血量、疼痛視覺模擬量化評分、治愈率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等進行觀察。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的平均手術(shù)時間、傷口愈合時間、術(shù)腔上皮化時間、治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.1)，消融組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛視覺模擬量表評分優(yōu)于揭蓋組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組治愈率均100%。見表1～3。

表1 2組患者的平均手術(shù)時間、傷口愈合時間、術(shù)腔上皮化時間以及出血量對比 ±s

表2 2組患者術(shù)后疼痛VAS評分對比 分，±s

表3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.2 術(shù)后1周觀察，消融術(shù)組有少許結(jié)痂，2組囊腔凹陷均變淺。術(shù)后3周，囊腔底壁上抬約1/2，創(chuàng)緣光滑，囊壁與周圍皮膚或黏膜自然延續(xù)；6～8周時囊腔基本與鼻腔平行，創(chuàng)面完全上皮化。部分患者術(shù)后有輕度上唇、鼻翼腫脹，消融組3例，揭蓋組5例；術(shù)后1～2周，部分患者出現(xiàn)鼻前庭不適，輕度酸脹感，消融組2例，揭蓋組3例。隨訪1年，所有患者癥狀消失，外鼻無隆起，鼻前庭內(nèi)囊腔完全上皮化且基本與鼻腔長平，無復(fù)發(fā)。2組患者均無面部麻木發(fā)生，無感染，無鼻腔粘連、鼻前庭狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)作為一種治療鼻前庭囊腫的微創(chuàng)術(shù)式已在臨床廣泛應(yīng)用。鼻前庭囊腫囊壁與鼻腔粘膜相似，為切除鼻前庭囊腫頂壁、保留囊腫底壁的揭蓋術(shù)提供了理論基礎(chǔ)[4]。手術(shù)原理是：將囊腫頂蓋大部分切除，使囊腫殘緣與窗狀粘膜創(chuàng)緣吻合，剩余囊壁上皮與鼻腔黏膜上皮對接，囊腔向外開放[5]。多位學者研究結(jié)果顯示，相比唇齦溝徑路鼻前庭囊腫切除術(shù)，它有明顯優(yōu)勢[2,3,6-8]：(1)手術(shù)過程簡單，手術(shù)部位精確、切口小、時間短。(2)對于患者，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，痛苦輕，術(shù)后面部腫脹、麻木等少見，且不易復(fù)發(fā)。但亦存在不足：(1)由于囊腫底壁的殘留，在切除囊腫頂壁范圍不足或者創(chuàng)緣粘連封閉囊腫底壁情況下，均易導致復(fù)發(fā)[9]。(2)損傷鼻前庭皮膚，有鼻前庭粘連、狹窄可能。(3)殘留的暗竇內(nèi)積液，可引起不適[9]。因此，經(jīng)鼻前庭徑路囊腫手術(shù)應(yīng)遵循的原則是盡可能切除足夠范圍的囊壁使囊腔向鼻前庭引流或徹底切除囊壁。

近年，低溫等離子射頻消融技術(shù)在耳鼻咽喉科被廣泛應(yīng)用，術(shù)中出血少、術(shù)后局部反應(yīng)小為其突出優(yōu)點。低溫等離子射頻消融系統(tǒng)發(fā)出雙極射頻電流，以生理鹽水作為遞質(zhì)形成等離子場，打斷細胞間的生物鍵，在溫度40～70℃左右的狀態(tài)下形成汽化，達到組織消融的目的。內(nèi)鏡下低溫等離子刀在鼻前庭囊腫囊內(nèi)消融術(shù)除了揭蓋術(shù)的優(yōu)點外，還有自身優(yōu)勢：(1)在多角度內(nèi)鏡的引導下，可直視囊內(nèi)情況及操作過程，真正達到徹底切除囊壁的目的。(2)囊內(nèi)消融，可避免損傷過多鼻前庭皮膚，大大減少了發(fā)生鼻前庭粘連、狹窄的風險。(3)由于工作溫度低，使組織等離子汽化，而不是高溫凝固壞死，加上0.9%氯化鈉溶液的不斷沖洗，進一步減少了周圍組織的熱損傷，使手術(shù)損傷、術(shù)后患者的疼痛均大為減輕[10]。(4)等離子刀能止血，術(shù)中出血更少，操作視野始終清晰。

上述兩種術(shù)式均有較高治愈率，并發(fā)癥少且輕。本研究中，術(shù)后患者出現(xiàn)上唇腫脹，考慮與手術(shù)刺激、填塞碘仿紗條以及原有囊腫壓迫有關(guān)，取出紗條后，腫脹可逐步緩解。術(shù)后1～2周出現(xiàn)的鼻前庭不適，經(jīng)內(nèi)鏡觀察后，考慮與暗竇積液有關(guān)。無論揭蓋術(shù)或低溫等離子消融術(shù)，術(shù)后鼻前庭均會殘留一凹陷，如囊腫較大并距中線較遠，鼻腔黏膜早于囊腫腔修復(fù)，創(chuàng)緣粘連，容易形成暗竇[11]，甚至可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對出現(xiàn)暗竇積液的患者，我們復(fù)查時予擴開狹窄窗口，吸出積液，以延緩鼻腔粘膜修復(fù)。隨著凹陷組織逐漸修復(fù)上抬，竇腔逐漸閉合，患者不適癥狀隨之緩解。

低溫等離子射頻消融術(shù)相比揭蓋術(shù)術(shù)中出血更少，術(shù)后疼痛更輕。是目前處理鼻前庭囊腫最佳的一種方式。但囊腫揭蓋術(shù)費用低，無需特殊耗材，如果能注意以下幾個要點，更適于基層醫(yī)院應(yīng)用。要點：(1)揭蓋切除面積應(yīng)盡量擴大，前后、內(nèi)外長度等于囊腫在鼻前庭及鼻腔處顯露的最大徑。(2)囊腫殘緣與窗狀粘膜創(chuàng)緣吻合處需處理光滑。我們的經(jīng)驗是使用下鼻甲剪從切口平鼻底及鼻腔外側(cè)壁呈蓋狀將囊腫頂壁及鼻粘膜剪下，多數(shù)一次性可完成揭蓋，必要時可使用旋切器修整，使吻合緣平滑。(3)最大限度保留健康的鼻前庭皮膚，以降低術(shù)后鼻前庭變形、狹窄等現(xiàn)象發(fā)生率[12]。

對于一些位置較深、較小的鼻前庭囊腫，尤其是在內(nèi)鏡輔助下于鼻前庭區(qū)域不能窺及或觸及，行低溫等離子消融術(shù)及囊腫揭蓋術(shù)均不是最佳選擇。我們認為此時選擇手術(shù)時機更為重要，如其無不適或鼻外觀改變，可隨診，待囊腫增大，可于鼻前庭處觀察或觸及時再行等離子消融術(shù)或揭蓋術(shù)治療。

1 汪吉寶，黃選兆，孔維佳主編.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.361-363.

2 孫煥吉，盧永田，羅興谷等.兩種鼻前庭囊腫手術(shù)療效比較.山東醫(yī)藥,2014,54:74-75.

3 李先輝，陳崇喜.鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)與傳統(tǒng)唇齦溝徑路鼻前庭囊腫切除術(shù)的比較.實用醫(yī)學雜志,2012,28:3578-3580.

4 王濤，楊欽泰，劉賢，等．經(jīng)鼻內(nèi)鏡改良鼻前庭囊腫切除的臨床研究．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19：375-377.

5 韓德民，周兵主編．鼻內(nèi)窺鏡外科學．第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.146-151.

6CervantesSS，BaughR.Primarymucosaldesmoplasticmelanomaofthenasalvestibule:thesecondcase．Ear，NoseandThroatJournal，2011，90:483-485．

7TalmiYP，F(xiàn)erlitoA，TakesRP，etal．Lymphnodemetastasisinnasalvestibulecancer:areview．HeadandNeck，2011，33:1783-1788．

8 李麗芳．不同術(shù)式治療鼻前庭囊腫的臨床分析．中外醫(yī)療，2016，29：24-28.

9 陳子松，林琳，覃多錄.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻前庭切除鼻前庭囊腫.中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39:627-628.

10 李玲波，林琳，韋孟靈．等離子扁桃體切除術(shù)76例臨床觀察．廣西醫(yī)學，2010，32:322-323.

11 王曉茜，張鴻彬，李志堅.鼻內(nèi)鏡低溫等離子射頻消融治療鼻前庭囊腫.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29:1129-1130.

12 謝洪亮．鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)78例臨床觀察．實用臨床醫(yī)學，2009，10:89-90.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.032

545005 廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院耳鼻咽喉科

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