超聲聯(lián)合十二導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)用于肺源性心臟病早期診斷中的敏感性與特異性

李蕊 張玉

·論著·

超聲聯(lián)合十二導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)用于肺源性心臟病早期診斷中的敏感性與特異性

李蕊 張玉

目的 探討超聲心動圖聯(lián)合十二導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)用于肺源性心臟病早期診斷中的臨床價值。方法 選取2012年1月至2013年1月收治的疑似肺源性心臟病患者100例，所有患者進(jìn)行超聲心動圖和十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并結(jié)合CR胸片診斷。超聲心電圖診斷為肺源性心臟病結(jié)果分為A組，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷為肺源性心臟病結(jié)果分為B組，超聲心動圖和十二導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)合診斷結(jié)果為C組，比較各組診斷結(jié)果的敏感性和特異性。結(jié)果 A組診斷肺源性心臟病陽性率為90.1%與B組的83.5%和C組的81.3%相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)相比，C組結(jié)果的敏感性為80.2%與A、B組的83.5%、75.8%相當(dāng)，但是特異性為88.9%，明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 超聲心動圖聯(lián)合十二導(dǎo)聯(lián)心電圖早期診斷肺源性心臟病靈敏度高，特異性好，是一種安全無創(chuàng)的診斷手段，值得臨床推廣使用。

超聲心動圖；十二導(dǎo)聯(lián)心電圖；肺源性心臟病

臨床心內(nèi)科常見疾病領(lǐng)域，慢性肺源性心臟病發(fā)生率居較高水平，是指患者胸廓、血管、肺組織等處發(fā)生慢性病變，進(jìn)而誘導(dǎo)機(jī)體肺器質(zhì)及功能出現(xiàn)系列改變的慢性疾病。患者以肺動脈高壓和右心肥厚等為主要臨床表現(xiàn)，有或無右心衰竭伴發(fā)，病情不斷發(fā)展，可引發(fā)右心衰性心臟病，進(jìn)而嚴(yán)重威脅到患者生命安全。故早期對肺心病篩查，并明確診斷，行有效治療，對延緩病情進(jìn)展、改善患者預(yù)后意義重大[1]。臨床實(shí)踐表明，實(shí)施超聲心動圖檢查，可使慢性肺源性心臟病臨床確診率提高，同時采用此種檢查手段，具無電離輔射、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，有較高安全性，通過評價患者心臟實(shí)質(zhì)性變化，為治療方案的制定與選擇提供有力參考依據(jù)[2]。此外，十二導(dǎo)聯(lián)圖也為一項(xiàng)檢測肺源性心臟病的有效手段，其通過P電壓、電軸及相關(guān)伴隨征發(fā)生改變等系列心電圖指征，尤其是Pv1尖波，可為肺源性心臟病的早期診斷創(chuàng)造良好條件，降低臨床漏診率[3]。本次研究中，選取疑似肺源性心臟病的患者100例，采用超聲心動圖與十二導(dǎo)聯(lián)圖聯(lián)合的方式進(jìn)行診斷，取得了理想成效，對制定有效的治療方案，改善患者預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量意義顯著，現(xiàn)將具體資料內(nèi)容回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊平安醫(yī)院2012年1月至2013年1月收治的100例疑似肺源性心臟病患者，其中男56例，女44例；年齡30～81歲，平均年齡(3.6±2.8)歲；病程3周～2年。所有患者入院后都經(jīng)過超聲心動圖檢查以及十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并且經(jīng)過CR胸片檢查確診疾病。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖:100例患者取平臥位，超聲探頭涂上耦合劑，置于患者胸骨左緣第3肋間或第4肋間，來回轉(zhuǎn)動掃描，掃描整個心臟部位。

1.2.2 十二導(dǎo)聯(lián)心電圖:100例患者在檢查過程中平躺取平臥位，給予常規(guī)的十二導(dǎo)聯(lián)檢查，記錄結(jié)果。

1.3 慢性肺源性心臟病超聲心動圖和心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn):肺源性心臟病患者的超聲心動圖指標(biāo)為：右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm)；右心室內(nèi)徑(≥20mm)f左右心室內(nèi)徑比值(<2)f右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房肥大。

1.3.2 十二導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):肺源性心臟病患者的心電圖指標(biāo)為：右房擴(kuò)大：P波不延長，V2導(dǎo)聯(lián)P波高達(dá)0.15mV或Ⅱ?qū)?lián)P波高達(dá) 0.25mV。右室肥大V1(或V3)導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，V1導(dǎo)聯(lián)R波+V5導(dǎo)聯(lián)的S波 >1.05mV(重癥>1.2mV)，電軸右偏，額面平均電軸≥90°(重癥可>110°)，aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1(或R>0.5mV)。

2 結(jié)果

2.1 3組的診斷結(jié)果 100例疑似肺源性心臟病患者經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)CR胸片診斷顯示91例患者為肺源性心臟病，9例為其他疾病。以超聲心動圖檢查結(jié)果為A組；A組82例患者診斷結(jié)果顯示為肺源性心臟病，陽性率為90.1%，經(jīng)過十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以此結(jié)果為B組，B組有76例患者為肺源性心臟病，陽性率為83.5%；超聲心動圖和十二導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合診斷結(jié)果為C組，C組患者中有74例為肺源性心臟病，陽性率為81.3%，3組患者陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組診斷結(jié)果比較 n=100,例

2.2 3組的診斷結(jié)果的敏感性和特異性A組結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)CR胸片診斷相比,敏感性為83.5%，特異性為33.3%，準(zhǔn)確率為80.6%；B組結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)CR胸片診斷相比，敏感性為75.8%，特異性為22.2%，準(zhǔn)確率為72.4%，；C組結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)CR胸片診斷相比，敏感性為80.2%，特異性為88.9%，準(zhǔn)確率為82.6%。A組與C組診斷結(jié)果敏感性和特異性相比較，敏感性無明顯差異，但是C組結(jié)果特異性明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組診斷結(jié)果敏感性和特異性相比較，敏感性無明顯差異，但是C組結(jié)果特異性明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

肺源性心臟病是由于肺組織的慢性病變導(dǎo)致肺循環(huán)障礙，從而引起肺動脈高壓，長期的肺動脈高壓最終導(dǎo)致右心肥厚或者擴(kuò)大[4]，包括肺心代償期和肺心失代償期，患者到達(dá)失代償期，臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭以及心力衰竭[5]。故早期的診斷治療能避免患者失代償期的發(fā)生。肺源性心臟病的臨床診斷手段很多，其中包括金標(biāo)準(zhǔn)胸片CR檢查、X線檢查、心電圖、血液檢查等。十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，患者右心房負(fù)荷增加時，心電圖顯示明顯的P波改變，相關(guān)研究表明，肺型P波可以作為早期診斷肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查[6]。超聲心動圖可以檢測患者右心室的內(nèi)徑以及右肺動脈內(nèi)徑，以此來分析患者的病情[7]。劉永艷[8]的研究表明，超聲心動圖是一種全新的早期肺源性心臟病的診斷手段，它的陽性檢出率明顯高于十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。

表2 3組的診斷結(jié)果的敏感性和特異性比較 %(例)

注: 與C組比較，*P<0.05

超聲波具有良好的方向性，而且能夠獲得較為集中的聲能，它在醫(yī)療、工業(yè)、軍事等多個領(lǐng)域都被廣泛的應(yīng)用著，它的單位是赫茲，它的頻率在20 000Hz以上，由于我們能夠聽到的聲波在20～20 000Hz，而20 000Hz已經(jīng)超出了我們?nèi)祟惵犃Φ姆秶?，將其稱為超聲波。在一些疾病中，比如：氣管炎、咽炎等病癥，要想讓藥物進(jìn)入患者部位，通常都會采取藥液霧化的形式，讓患者吸入，實(shí)際上，利用超聲波也能夠達(dá)到此種效果，臨床上稱其為：超聲波加濕器原理。再比如，膽結(jié)石疾病，可以通過超聲波將人體內(nèi)的解釋震碎，減緩患者疼痛，進(jìn)而達(dá)到治療效果。

超聲波在媒介中以多種傳播規(guī)律傳播，雖然其傳播的規(guī)律沒有本質(zhì)上的區(qū)別，但是波長、波生還是存在差異的，一般情況下，波長較短，聲波的頻率越高，則證明該特性越顯著，其所具有的功率也是最大的。產(chǎn)生超聲波的裝置一般都是有機(jī)械型的超聲發(fā)生器，如汽笛等，他們產(chǎn)生的原理是一樣的，通過電磁感應(yīng)和電磁作用的原理形成的。超聲波有2個參數(shù)，第1個是頻率，在20 000Hz以上，第2個是功率密度，計(jì)算功率密度的公式為：P=發(fā)射功率(W)/發(fā)射面積(cm2)，一般P的值是在大于等于0.3W/cm2。

在醫(yī)學(xué)里，超聲波檢查的工作原理主要是將超聲波發(fā)生到人體內(nèi)，超聲波在體內(nèi)會自行折射或是反射，對人體組織和形態(tài)進(jìn)行分析，通過儀器將超聲波的波形等影像顯現(xiàn)出來，以此來斷定患者是否存在某種疾病，就目前的情況看，醫(yī)生將超聲診斷的方法分為4大類型，具體如下：A型，主要是通過波形來對器官進(jìn)行測量，以此來鑒別一些病變組織的特性；B型，主要是通過超聲波在人體內(nèi)的反射，將反射信號在儀器上表達(dá)出來，以此來判斷疾病，目前，應(yīng)用此種形態(tài)進(jìn)行檢查的系統(tǒng)疾病為：心腦血管、婦產(chǎn)科以及消化系統(tǒng)等；M型，針對心臟的一種診斷形態(tài)，主要是通過曲線將心臟的活動狀態(tài)和結(jié)構(gòu)表達(dá)出來，可以說此種形態(tài)是一種能夠觀察活動界面時間變化的方法；D型，又被稱作是多普勒診斷方法，通過此種形態(tài)能夠確定患者的血管是否通暢，管腔是否存在閉塞的現(xiàn)象等，由于科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得改形態(tài)在臨床上有很大的發(fā)展，出現(xiàn)了新的彩色編碼多普勒斯通，更加能夠快速的診斷出患者的病情，再加上超聲CT、超聲顯現(xiàn)等高科技技術(shù)的成功研制，使得疾病的診斷準(zhǔn)確率有所上升，為更好的造福人類做貢獻(xiàn)。

慢性肺源性心臟病以肺動脈高壓和右心室收縮壓升高為血流動力學(xué)方面改變的主要特征，臨床在對慢性肺源性心臟病進(jìn)行診斷時，需與其它疾病引起的肺動脈高壓進(jìn)行有效鑒別，故對慢性肺源性心臟病診斷的關(guān)鍵是對肺動脈壓準(zhǔn)確、客觀測定，以使診斷正確率最大程度提高[9]。超聲心動圖在臨床屬一項(xiàng)無創(chuàng)檢查手段，使用步驟相對簡單，可對肺動脈壓力篩查，在病程早期對肺動脈高壓做出有效判斷，進(jìn)一步鑒別肺動脈高壓的原因及程度。并行危險評估，實(shí)施病情分級，進(jìn)而可為治療方案的制定提供有力的參考依據(jù)，并可指導(dǎo)療效及預(yù)后的評價[10]。

張煜[11]的研究示，相較常規(guī)心電圖檢查，應(yīng)用超聲心動圖診斷慢性肺源性心臟病，有更高的確診陽性率，且右心擴(kuò)大伴心衰及右心擴(kuò)大診斷陽性率也居較高水平，此與劉永艷[12]報(bào)道的結(jié)果一致。應(yīng)用超聲心動圖檢查，可通過分析右心室測量結(jié)果，對慢性肺源性心臟病指標(biāo)進(jìn)行判斷，相較心電圖，超聲心動圖檢查更直觀、更準(zhǔn)確。超聲心動圖可連續(xù)觀察某些臟器的感興趣區(qū)域，對信息有效收集，同時可經(jīng)彩色多普勒超聲，對患者肺動脈高壓程度了解，進(jìn)而提供給臨床有力的診斷依據(jù)。應(yīng)用彩色多普勒檢查，主肺動脈內(nèi)收縮期相關(guān)血流頻譜經(jīng)觀察呈較為典型的三角形，在一定程度上縮短了收縮期血流加速和射血時間，峰速度呈較低顯示，加速度增快，有肺血管阻力增加的情況出現(xiàn)。另外，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查，可觀察肺動脈內(nèi)分布血流，呈較暗淡顯示，右心房內(nèi)和右心室流出道內(nèi)均有五彩色三尖瓣反流束出現(xiàn)。上述肺動脈高壓采用超聲心動圖檢查的特征可作為慢性肺源性心臟病的診斷依據(jù)[13,14]。

此外，心電圖診斷肺源性心臟病的標(biāo)準(zhǔn)多基于臨床早期診斷，故有較多的判斷指標(biāo)，且相對寬松。研究肺源性心臟病采用十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查特點(diǎn)，可為肺心病預(yù)后評估提供有力參考依據(jù)。故有研究結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和國內(nèi)外規(guī)定的相關(guān)常用診斷肺心病的指標(biāo)，對死亡肺心病患者和存活肺心病患者心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(共15項(xiàng))展開研究，顯示右心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、頻發(fā)房性心律失常，是對肺心病預(yù)后評估的有價值指標(biāo)。正常的左心室厚度遠(yuǎn)厚于右室，故右心室肥厚達(dá)一定程度，才可在心電圖反映，故若出現(xiàn)電軸右偏>100度，則表明右心室肥厚程度已較嚴(yán)重，此是因病例存在嚴(yán)重的持續(xù)性肺動脈高壓，機(jī)體右心負(fù)荷持續(xù)加重，引發(fā)代償喪失所致[15]。

通常情況下，肺源性心臟病出現(xiàn)ST-T改變以avF導(dǎo)聯(lián)最為多見，sT-T發(fā)生改變的原因是因病發(fā)肺源性心臟病的患者機(jī)體長期呈缺氧顯示，明顯增多了酸性代謝產(chǎn)物，其誘導(dǎo)的高碳酸血癥可增多心肌代謝產(chǎn)物含量。若右胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置，表明除機(jī)體下壁缺血外，經(jīng)細(xì)致觀察。整個右室均缺血是一種缺血范圍擴(kuò)大的表現(xiàn)，對評估肺源性心臟病的預(yù)后價值顯著。有研究示，肺源性心臟病患者死亡組有高達(dá)85.7%心律失常率，而存活組心律失常率僅30.2%。提示心律失常頻發(fā)，也可做為對肺心病預(yù)后不良評估的指標(biāo)。對心律失常病因展開分析，與臨床用藥不當(dāng)、長期缺氧、心肺功能衰竭等相關(guān)。另外，肺源性心臟病患者采用十二導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行檢查，結(jié)果呈多變顯示，有多項(xiàng)指標(biāo)隨治療可好轉(zhuǎn)，心電圖也呈好轉(zhuǎn)表現(xiàn)，如肺形P波的電壓，心率，在治療后均改善明顯，而預(yù)后不良者此種特征改變不大。

本文通過觀察收治的100例疑似肺源性心臟病患者臨床資料，經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)胸片CR檢查，91患者為為肺源性心臟病，9例為其他疾病。分析患者十二導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果以及超聲心動圖檢查結(jié)果，并結(jié)合二者來診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷出100例疑似患者有76例為肺源性心臟病，陽性率為83.5%。按PII≥0.22mV標(biāo)準(zhǔn)診斷為肺型P波，其中有53例患者出現(xiàn)肺型P波；17例患者出現(xiàn)P波振幅增大,P電軸右偏，提示患者出現(xiàn)肺源性心臟病右心肥大,但是僅以P波電壓的改變來診斷，容易造成漏診情況，本研究發(fā)現(xiàn)B組的漏診率最高，可能是由于病人病情有點(diǎn)好轉(zhuǎn)，P波電壓恢復(fù)正常所導(dǎo)致漏診。超聲心動圖診斷結(jié)果顯示82例患者為肺源性心臟病，陽性率為90.1%。十二導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合超聲診斷顯示肺源性心臟病患者74例。3組診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)相比，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖敏感性為75.8%，超聲心動圖敏感性為83.5%，與十二導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合超聲診斷結(jié)果敏感性相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是比較三組的特異性發(fā)現(xiàn)，十二導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合超聲診斷結(jié)果特異性明顯高于十二導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動圖，這是因?yàn)橛倚姆屎窕蛘邤U(kuò)大患者有P波變化，十二導(dǎo)聯(lián)診斷肺源性心臟病僅以P波變化來診斷容易導(dǎo)致誤診，特異性不好，超聲心動圖可以更準(zhǔn)確檢測右心室內(nèi)徑，直觀的反應(yīng)患者情況，這就說明兩者聯(lián)合診斷，不僅敏感性沒有降低，而且特異性得到提高，減少了誤診情況，使診斷結(jié)果更準(zhǔn)確。

綜上所述，應(yīng)用超聲聯(lián)合十二導(dǎo)聯(lián)心電圖早期診斷肺源性心臟病，敏感性好，特異性高，很少出現(xiàn)漏診誤診情況，是一種無創(chuàng)有效的診斷手段，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.028

050000 河北省石家莊平安醫(yī)院(李蕊)；河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院(張玉)

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1002-7386(2017)08-1218-04

2016-11-05)