新鮮自體心包塑型三瓣葉肺動(dòng)脈管道的臨床回顧性研究

伊寒露，李曉峰，柏松，郭健，丁楠，鄭佳

新鮮自體心包塑型三瓣葉肺動(dòng)脈管道的臨床回顧性研究

伊寒露，李曉峰，柏松，郭健，丁楠，鄭佳

目的：總結(jié)18例新鮮自體心包塑型三瓣葉肺動(dòng)脈管道在嬰幼兒右心室流出道重建術(shù)中的應(yīng)用及效果。

方法：隨訪2007-08至2016-07期間，18例應(yīng)用新鮮自體心包塑型三瓣葉肺動(dòng)脈管道行右心室流出道重建的復(fù)雜先天性心臟病患兒，男10例，平均年齡（2.12±2.02）歲， 平均體重≥（9.41±3.62）kg?；純盒g(shù)后1個(gè)月、3～6個(gè)月和≥12個(gè)月，接受超聲心動(dòng)圖復(fù)查等隨訪觀察。

結(jié)果：18例患兒手術(shù)均成功。術(shù)后早期死亡2例，1例因并發(fā)嚴(yán)重感染、呼吸衰竭死亡，1例因合并低心排綜合征死亡。存活的16例患兒平均重癥監(jiān)護(hù)病房駐留時(shí)間（140.2±124.5）h，平均呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間（94.4±87.6）h，術(shù)后安靜不吸氧狀態(tài)下測(cè)經(jīng)皮氧飽和度平均為（97.1±3.34）%。術(shù)后隨訪1個(gè)月、3～6個(gè)月和≥12個(gè)月，失訪3例，共13例定期復(fù)查，X線胸片未見明確鈣化點(diǎn)，心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量各處直徑結(jié)果顯示右心室流出道狹窄、肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄、主肺動(dòng)脈狹窄均少見，左、右肺動(dòng)脈狹窄次之。

結(jié)論：新鮮自體心包塑型三瓣葉肺動(dòng)脈管道在嬰幼兒右心室流出道重建術(shù)中的安全性和有效性可滿足臨床治療要求，中長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步隨訪和觀察。

移植，自體；右心室流出道重建

復(fù)雜的先天性心臟病，如重癥法樂氏四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈閉鎖、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、永存動(dòng)脈干以及合并肺動(dòng)脈出口狹窄的右心室雙出口等疾病時(shí)，因患兒的肺動(dòng)脈瓣發(fā)育不良或缺如，需用替代物進(jìn)行重建從而改善預(yù)后，而采用何種材料行右心室流出道重建后始終是先心病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題之一。目前國(guó)內(nèi)外帶瓣管道種類繁多，各有利弊，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，尋找性能符合要求、價(jià)格低廉且規(guī)格多樣的材料用于復(fù)雜先天性心臟病的解剖學(xué)矯治，從而提高患兒的生存率和生活質(zhì)量始終是我中心的一個(gè)研究重點(diǎn)。因此我中心結(jié)合國(guó)內(nèi)外各種帶瓣管道的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)了應(yīng)用新鮮自體心包塑型三瓣葉肺動(dòng)脈管道（自體帶瓣管道）用于臨床需進(jìn)行右心室流出道重建的復(fù)雜先天性心臟病患兒的治療。本研究選取2007-08至2016-07期間應(yīng)用自體帶瓣管道的患兒18例進(jìn)行隨訪，觀察自制帶瓣管道的應(yīng)用情況及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有助于今后進(jìn)一步的改進(jìn)。

1 資料與方法

資料：選取2007-08至2016-07期間在我中心應(yīng)用自體帶瓣管道重建右心室流出道治療的復(fù)雜先天性心臟病患兒18例，男10例，女8例，年齡1個(gè)月～6歲10個(gè)月，平均年齡（2.12±2.02）歲；體重3.80～15.00 kg，平均體重（9.41±3.62）kg，均患有復(fù)雜先天性心臟病，且需行右心室流出道重建術(shù)，其中肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損5例，法樂四聯(lián)癥5例，右心室雙出口伴肺動(dòng)脈狹窄3例，永存動(dòng)脈干2例，糾正型大動(dòng)脈錯(cuò)位伴肺動(dòng)脈狹窄l例，完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位伴肺動(dòng)脈狹窄1例，重度肺動(dòng)脈瓣狹窄1例；術(shù)前患兒均有吃奶費(fèi)力、活動(dòng)后氣促、口唇青紫等主訴；查體可見不同程度的發(fā)紺、杵狀指(趾)；心臟聽診可聞及Ⅲ-Ⅴ/Ⅵ級(jí)雜音，術(shù)前經(jīng)皮測(cè)氧飽和度平均為（81.39±12.39）%；術(shù)前心電圖與胸部正位X線檢查均提示右心室肥厚及擴(kuò)張，超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈瓣環(huán)4.1～9.6 mm，平均肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑（7.24±1.74）mm（共同動(dòng)脈干患兒除外）。術(shù)前Nakata指數(shù)（Nakata指數(shù)=左右肺動(dòng)脈截面積之和／體表面積）為（243.16±206.72）mm2/m2。

手術(shù)方式：18例患兒均為需要重建右心室流出道的復(fù)雜先天性心臟病患兒，術(shù)前檢查均無(wú)明確手術(shù)禁忌證，均以自體帶瓣管道。手術(shù)麻醉方式采取經(jīng)口氣管插管、靜脈及吸入復(fù)合麻醉，經(jīng)前胸切口，正中劈開胸骨后收取自體心包（上至大動(dòng)脈根部，下至膈肌折疊，左右均距離膈神經(jīng)1～2cm），建立體外循環(huán)后阻斷主動(dòng)脈，灌注冷心臟停搏液，心臟周圍放冰屑保護(hù)心肌。同時(shí)將心包片置于生理鹽水浸泡的紗布上，根據(jù)擬擴(kuò)大的肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑（為患兒體重相對(duì)應(yīng)的主肺動(dòng)脈直徑）計(jì)算所得的管道橫截面周長(zhǎng)為底邊長(zhǎng)度對(duì)心包片進(jìn)行修剪，以心包臟層為擬建管道的內(nèi)壁（圖1A），將心包片的下端向上折疊，折疊高度為擬擴(kuò)大的肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，并以5—0Prolene滑線在3等分點(diǎn)將折疊端固定于管壁上（圖1B），再以直徑等同于擬擴(kuò)大的肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑的探子為內(nèi)支撐物，以5—0Prolene滑線完成管道側(cè)壁的縫合（圖1C），注水檢查自制心包管道的縫合情況及瓣膜閉合后抗反流的情況（圖1D），適當(dāng)修整后以該種管道進(jìn)行右心室流出道重建，術(shù)中需注意帶瓣管道的連接方向，并同期對(duì)其他心內(nèi)、外合并的畸形進(jìn)行矯治。

隨訪內(nèi)容及時(shí)間：所有患兒出院前復(fù)查并于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3～6個(gè)月和術(shù)后≥12個(gè)月行常規(guī)體檢，通過胸部X線檢查了解管道鈣化情況；通過彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量新建肺動(dòng)脈管道跨瓣壓、移植管道直徑改變情況、遠(yuǎn)端吻合口狹窄情況以及管道瓣膜反流情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。因病例總例數(shù)較少，計(jì)數(shù)資料直接用例數(shù)表示，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

圖1 新鮮自體心包塑型三瓣葉肺動(dòng)脈管道制作過程

2 結(jié)果

18例患者術(shù)后早期結(jié)果：18例患兒均手術(shù)成功，早期死亡2例（1例于術(shù)后第2天因低心排綜合征死亡， 1例于術(shù)后第6天因并發(fā)嚴(yán)重感染、呼吸衰竭死亡）。余16例患兒術(shù)后均給予多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)等正性肌力藥物，平均重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）駐留時(shí)間（140.2±124.5）h，平均呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間（94.4±87.6）h；安靜時(shí)不吸氧狀態(tài)下測(cè)經(jīng)皮氧飽和度平均為（97.1±3.34）%，平均術(shù)后住院天數(shù)(25.67±16.5)天；術(shù)后并發(fā)肺炎2例，無(wú)其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后床旁超聲心動(dòng)圖提示其中1例仍為輕度反流，2例轉(zhuǎn)為中度反流，其中1例合并瓣上狹窄，新增輕度反流4例，患兒均未出現(xiàn)心功能衰竭表現(xiàn)，無(wú)需特殊處理。

隨訪結(jié)果：16例患兒平均隨訪時(shí)間為（20±7.6）個(gè)月。X線胸片未見明確鈣化點(diǎn)，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖提示瓣膜運(yùn)動(dòng)可，術(shù)后隨訪1個(gè)月、3～6個(gè)月和≥12個(gè)月，根據(jù)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量各處直徑結(jié)果顯示右心室流出道狹窄、肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄、主肺動(dòng)脈狹窄均少見，左、右肺動(dòng)脈狹窄次之（表1）。

表1 16例患兒術(shù)后彩色多普勒超聲心動(dòng)圖隨訪結(jié)果（例）

3 討論

右心室流出道重建術(shù)采用的管道主要有同種管道、異種管道、人造血管帶瓣管道等。近年胡小松等[1,2]指出同種帶瓣管道用于右心室流出道重建的中期效果良好，且較主動(dòng)脈帶瓣管道的位置更具優(yōu)勢(shì)。但同種帶瓣管道存在來(lái)源稀少、材料選擇范圍窄以及早期衰壞等問題，尤其是小口徑（＜15 mm）管道，這些缺點(diǎn)制約了其臨床應(yīng)用，于是人們將目光逐漸轉(zhuǎn)移到異種管道的應(yīng)用。1992年Ichikawa等首次用改性處理后的帶瓣牛頸靜脈制成帶有靜脈瓣的生物管道，用于右心室流出道的重建并獲得成功。為解決我國(guó)在帶瓣管道來(lái)源方面的缺陷，前期工作進(jìn)行了不同的動(dòng)物或臨床試驗(yàn)尋找適合我國(guó)國(guó)情的帶瓣管道或材料，用于右心室流出道重建。

心包補(bǔ)片在右心室流出道重建術(shù)中的應(yīng)用由來(lái)已久，但早年的臨床結(jié)果并不理想。早年應(yīng)用的心包補(bǔ)片多為戊二醛固定，雖然增強(qiáng)了補(bǔ)片的抗張強(qiáng)度，但是容易導(dǎo)致炎性反應(yīng)及組織鈣沉積，因而術(shù)后早期即可出現(xiàn)瓣膜攣縮等并發(fā)癥。因此本研究采用新鮮自體心包，未經(jīng)固定直接制作管道，以減少術(shù)后炎性反應(yīng)及組織沉積，經(jīng)術(shù)后隨訪，X線胸片未見明確鈣化點(diǎn)，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖提示瓣膜運(yùn)動(dòng)可，近期效果良好。

早期的心包補(bǔ)片亦多為單瓣補(bǔ)片，局部受到的壓力不均衡可能導(dǎo)致補(bǔ)片呈瘤樣擴(kuò)張，進(jìn)而引起瓣膜功能障礙，抗反流能力下降。但隨著人們對(duì)valsalva竇功能研究的不斷深入，其在抗反流方面的重要性逐漸得到認(rèn)識(shí)[3，4]。重建valsalva竇可以使瓣膜運(yùn)動(dòng)更為平滑，關(guān)閉更為平穩(wěn)，同時(shí)還可以減小瓣膜所受的壓力和張力，避免局部應(yīng)力積聚，從而延長(zhǎng)瓣膜的使用壽命。而瓣膜關(guān)閉時(shí)瓣竇內(nèi)形成的渦流還可以加強(qiáng)瓣膜的關(guān)閉，增加瓣膜的抗反流能力瓣膜運(yùn)動(dòng)特征可接近正常[5-9]。Miyazaki等[3，4]基于此理論構(gòu)建的三瓣葉Gore-tex管道所取得的臨床中期通暢率及抗反流能力均較理想，但其同樣存在管徑過小時(shí) (直徑＜15 mm)易出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的問題，抗反流能力會(huì)明顯減弱[10,11]，也常產(chǎn)生遠(yuǎn)端吻合口周圍血管內(nèi)皮過度增生而最終導(dǎo)致梗阻，且患者術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗凝劑或抗血小板制劑，因而在嬰幼兒及小兒RVOTR中并非首選方案。相比之下，我中心設(shè)計(jì)的自體心包帶瓣管道具有類似的三瓣葉結(jié)構(gòu)，瓣膜下方相互交通，形成一個(gè)環(huán)形閉合的瓣竇，瓣膜關(guān)閉時(shí)，瓣竇內(nèi)形成的渦流可以清理瓣膜及管壁上的血漿沉積物，同時(shí)環(huán)形的瓣竇可使管壁均勻分擔(dān)瓣膜關(guān)閉時(shí)造成的沖擊力，有效地避免了管壁的局部擴(kuò)張，可加強(qiáng)瓣膜的關(guān)閉，這對(duì)增加瓣膜的抗反流能力起到至關(guān)重要的作用[12]。本研究患兒中，3例出現(xiàn)輕度反流，經(jīng)過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，其中1例仍為輕度反流，2例轉(zhuǎn)為中度反流，其中1例合并瓣上狹窄，新增輕度反流4例，患兒均未出現(xiàn)心功能衰竭表現(xiàn)，無(wú)需特殊處理。結(jié)果顯示，該管道短期內(nèi)具有較好的抗反流效果。

自體帶瓣管道具有無(wú)免疫原性、管道直徑可選、無(wú)需服用抗凝劑、取材方便、無(wú)額外費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，又因我國(guó)目前尚無(wú)成熟的替代物進(jìn)行右心室重建，新鮮自體帶瓣管道為新型帶瓣管道的研制及臨床應(yīng)用提供了可選擇性及臨床借鑒。但因人體心包組織有限，生長(zhǎng)潛能尚不確定，只能應(yīng)用一次，所以自體心包難以滿足多次制備管道的需求。且本研究的隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期抗反流能力及組織兼容性尚需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪觀察,尋找更為良好的右心室流出道替代材料仍是我們今后主要的研究方向之一。

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Retrospective Clinical Study of Fresh Autologous Pericardial Reconstructing Tri-leaflet Pulmonary Artery Conduit in Relevant Patients

YI Han-lu, LI Xiao-feng, BAI Song, GUO Jian, DING Nan, ZHENG Jia.
Department of Cardiac Surgery, Beijing Children’s Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing (100045), China

LI Xiao-feng, Email: xiaofengl2000@sina.com

Objective: To summarize the application and efficacy of fresh autologous pericardial tri-leaflet pulmonary artery conduit for right ventricular outflow tract reconstruction in patients with complex congenital heart disease (CHD).

A total of 18 relevant patients

fresh autologous pericardial tri-leaflet pulmonary artery conduit for right ventricular outflow tract reconstruction in our hospital from 2007-08 to 2012-12 were studied. The patients were at the mean age of (2.12±2.02) years with body weight ≥ (9.41±3.62) kg including 10 male. Echocardiography was followed-up at 1 month, 3-6 and ≥12 months post-operation.

Results: All 18 patients had successful operation. 2 patients died at early post-operative stage including 1 with severe infection and respiratory failure, 1 with low cardiac output syndrome. 16 survivors had the average ICU stay time (140.2±124.5) h, mechanical ventilation (94.4±87.6) h, transcutaneous O2 saturation at quiet condition without O2 inhalation at (97.1±3.34) %. There were 3 patients lost contact during followed-up period and 13 received periodical examination. No obvious calcification was found in chest X-ray; echocardiography showed infrequent stenosis of right ventricular outflow tract, pulmonary valve ring and main pulmonary artery; left and right pulmonary artery stenosis at the second place.

Conclusion: The safety and efficacy of fresh autologous pericardial tri-leaflet pulmonary artery conduit for rightventricular outflow tract reconstruction was fine for treating relevant patients, the mid and long term effect should be further observed.

Transplantation, autologous; Right ventricular outflow tract reconstruction

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:380.)

2016-11-09）

（編輯：曹洪紅）

100045 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 心臟外科

伊寒露 住院醫(yī)師 碩士研究生 主要從事兒童先心病外科治療的研究 Email：yhlyhl1027@sina.com 通訊作者：李曉峰Email：xiaofengl2000@sina.com

R541

A

1000-3614（2017）04-0380-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 04.017