經(jīng)導管封堵術治療卵圓孔未閉合并隱匿性卒中或短暫性缺血發(fā)作的近中期療效觀察

黃浩佳，胡海波，徐仲英，張戈軍，潘湘斌，鄭宏，金敬琳，呂建華，李世國，閆朝武，徐亮，萬俊義，劉瓊，蔣世良

經(jīng)導管封堵術治療卵圓孔未閉合并隱匿性卒中或短暫性缺血發(fā)作的近中期療效觀察

黃浩佳，胡海波，徐仲英，張戈軍，潘湘斌，鄭宏，金敬琳，呂建華，李世國，閆朝武，徐亮，萬俊義，劉瓊，蔣世良

目的：探討經(jīng)導管封堵術治療卵圓孔未閉（PFO）合并隱匿性卒中或短暫性缺血發(fā)作的近中期療效。

方法：隨訪2009-05至2015-12期間在阜外醫(yī)院成功實施經(jīng)導管PFO封堵術的PFO合并隱匿性卒中、短暫性缺血發(fā)作56例，并于術后24 h、1個月、3個月、6個月復查經(jīng)胸超聲心動圖、心電圖、X線胸片，隨后每隔6個月行電話隨訪。

結(jié)果：56例患者中合并隱匿性卒中54例，合并短暫性缺血發(fā)作2例，53例（94.6%）使用北京華醫(yī)圣杰公司PFO封堵器，術后應用阿司匹林6個月，平均隨訪（34.67±23.24）個月，所有患者術后均無卒中、短暫性缺血發(fā)作病史，術后均未見殘余分流。

結(jié)論：經(jīng)導管PFO封堵術治療PFO合并隱匿性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作近中期療效滿意，仍需要進一步長期大規(guī)模隨訪。

心臟缺損，先天性；卒中；間隔封堵器

卵圓孔是胎兒期房間隔上的一種裂隙樣通道，一般在出生后因為心房壓力增高而瞬間關閉。但是，仍有約20%～25%的人成年時存在卵圓孔未閉（Patent Foramen Ovale，PFO）。PFO對血流動力學影響不大，但卻是引起右向左分流的最常見原因。PFO可能作為血栓、空氣、脂肪、血管活性物質(zhì)從靜脈系統(tǒng)進入動脈系統(tǒng)的通道，可導致隱匿性卒中（Cryptogenic Stroke, CS）、短暫性缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack，TIA）等矛盾性栓塞性疾病。經(jīng)導管介入封堵是治療PFO安全有效的手段[1]。盡管對封堵的適應證存在爭議，但在過去的20年里，經(jīng)導管PFO封堵術作為矛盾性栓塞二級預防的手段，成為繼終生抗凝治療或抗血小板治療外的另一種有效治療方式。本組研究旨在對56例PFO合并CS、TIA進行隨訪，觀察PFO封堵術的安全性、有效性。

1 資料與方法

對象:隨訪2009-05至2015-12期間在阜外醫(yī)院成功實施PFO封堵術的PFO合并CS、TIA患者56例，平均年齡（38.39±12.29）歲，男38例（67.9%）。56例PFO患者通過經(jīng)食道超聲多普勒（TEE）明確診斷，于術前查經(jīng)胸超聲心動圖、X線胸片、心電圖；CS、TIA均由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師明確診斷，并進行RoPE（Risk of Paradoxical Embolism）評分[2]。根據(jù)急性卒中病因、發(fā)病機制分型（TOAST標準），CS是急性卒中的分型之一，定義為：經(jīng)多方檢查未能發(fā)現(xiàn)其病因；存在兩種或兩種以上可能的原因；檢查未完善以致不能確定病因[3]。TIA的診斷標準為：（1）卒中樣發(fā)病（2）出現(xiàn)腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀。（3）典型的TIA持續(xù)2～15 min，不超過24 h。（4）發(fā)作緩解后，無神經(jīng)功能缺損，無后遺癥[4]。本組研究經(jīng)過本院倫理委員會評審通過。

介入治療及術后檢測：局麻下穿刺右股靜脈行常規(guī)右心導管檢查，采用6F端側(cè)導管配合泥鰍導絲通過卵圓孔，置導管于左上肺靜脈。經(jīng)交換導絲將8F～9F輸送鞘送至左心房，分別選擇北京華醫(yī)圣杰科技有限公司不同型號[包括18/18（mm）、18/25（mm）、30/30（mm）封堵器，雙盤間細腰部直徑為3 mm]的封堵器和深圳先健公司不同型號[包括18/18（mm）、18/25（mm）、30/30（mm）封堵器，雙盤間細腰部直徑為8 mm] PFO封堵器。手術過程中靜脈注射肝素100U/kg；術后第1天給予低分子肝素鈣100 U/kg （Q12 h×2次）；術后第2天起口服阿司匹林5 mg/kg，服用6個月；術后即刻行超聲心動圖檢查，術后24 h后行超聲心動圖、心電圖、X線胸片檢查。

隨訪：56例患者于術后1、3、6個月到門診復查： 經(jīng)胸超聲心動圖、心電圖、X線胸片，隨后每隔1年到門診復查，每隔6個月行電話隨訪。懷疑有再發(fā)栓塞事件的患者，接受神經(jīng)科專家重新評估、重復檢查頭顱計算機斷層攝影術（CT）、磁共振成像（MRI）。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)以百分數(shù)，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié)果

56例患者的臨床資料（表1）：56例患者中，CS患者54例（96.4%），TIA患者2例（3.6%）。56例患者的RoPE評分平均分（8.0±1.6）分，其中≤7分17例（30.4%）；＞7分占69.6%(39/56），8分15例（26.8%），9分12例（21.4%），10分12例（21.4%）。

表1 56例患者的臨床資料[例（%）]

治療及圍術期的結(jié)果：56例患者中53例（94.6%）使用北京華醫(yī)圣杰公司PFO封堵器，3例患者使用深圳先健公司PFO封堵器。56例患者中僅1例（1.8%）術后即刻出現(xiàn)心房顫動（房顫），術后24 h自行恢復。圍術期：所有患者無死亡、封堵器栓塞、心包填塞和嚴重心律失常的發(fā)生。心包積液和房顫各1例（1.7%）。

隨訪結(jié)果：56例患者平均隨訪時間（34.67±23.24）個月， 經(jīng)胸超聲心動圖提示封堵術后均未見殘余分流。X線胸片、超聲心動圖檢測顯示封堵器形態(tài)、位置良好，術后均未再發(fā)生CS、TIA。

3 討論

本研究結(jié)果證實PFO合并CS、TIA的患者能從經(jīng)導管PFO封堵術中獲益，手術成功率高，并發(fā)癥少，近中期隨訪效果好，與李世軍等[5]的研究結(jié)果相似。

PFO合并CS、TIA可能與矛盾性栓塞相關。PFO在卒中的發(fā)病原因中占多大比例，尚沒有公認的模型或評分標準來幫助判斷。RoPE評分可以作為判斷缺血性卒中合并PFO病因的評分工具，來判斷PFO是與CS、TIA相關，還是作為一個旁觀者。RoPE評分越高，表明PFO與CS、TIA關系越大[6]。Prefasi等[7]研究表明，在＜50歲的PFO合并CS、TIA患者中，RoPE評分＞7分是鑒別PFO與CS、TIA相關性的最佳截點。本研究結(jié)果顯示，39例患者（69.6%）RoPE＞7分，封堵術后均未再發(fā)生再發(fā)生CS、TIA。

本研究56例患者封堵術后均未再發(fā)生CS、TIA，經(jīng)導管PFO封堵術效果好，但本研究缺乏藥物治療對照組。Rengifo-Moreno等[8]綜合三大隨機對照試驗分析，證據(jù)支持相比藥物治療組，封堵組能顯著降低再發(fā)性卒中風險。排除使用STAR Flex封堵器的CLOSUREⅠ研究試驗后，綜合RESPECT和PC研究進一步Meta分析發(fā)現(xiàn)，相比藥物治療組，封堵組可降低再發(fā)性卒中、TIA的風險[9]。RESPECT研究試驗亞組分析顯示用Amplatzer PFO封堵器封堵治療PFO優(yōu)于藥物治療組，幾項薈萃研究[10-12]在敏感性分析也支持該觀點。

綜上所述，經(jīng)導管PFO封堵術安全可靠，對于符合適應證患者，可減少CS、TIA的再發(fā)率。但是，本研究的不足之處在于：（1）病例數(shù)較少，需更大樣本量；（2） 未行經(jīng)顱超聲多普勒加聲學造影檢查項目，評估術后殘余分流情況；（3）本研究為單中心回顧性研究，缺乏藥物治療對照組，需前瞻性多中心隨機對照研究去證實這項技術的臨床價值。

[1] 王廣義, 郭軍, 王峙峰, 等. 經(jīng)導管封堵卵圓孔未閉預防腦的矛盾栓塞. 中國循環(huán)雜志, 2005, 20: 17-20.

[2] Kent DM, Thaler DE. The Risk of Paradoxical Embolism (RoPE) Study: developing risk models for application to ongoing randomized trials of percutaneous patent foramen ovale closure for cryptogenic stroke. Trials, 2011, 12: 185.

[3] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會, 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014. 中華神經(jīng)科雜志,2015, 48: 246-257.

[4] 王英才, 劉喜梅, 曲方. 短暫性腦缺血發(fā)作的診斷與治療. 中國醫(yī)師進修雜志, 2009, 32: 69-71.

[5] 李世軍, 岳慶雄, 王蘇平, 等. 卵圓孔未閉介入封堵治療及近期隨訪研究. 中國循環(huán)雜志, 2014, 29: 448-452.

[6] Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify strokerelated vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology, 2013, 81: 619-625.

[7] Prefasi D, Martinez-Sanchez P, Fuentes B, et al. The utility of the RoPE score in cryptogenic stroke patients≤50 years in predicting a stroke-related patent foramen ovale. Int J Stroke, 2016, 11: 7-8.

[8] Rengifo-Moreno P, Palacios IF, Junpaparp P, et al. Patent foramen ovale transcatheter closure vs. medical therapy on recurrent vascular events: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J, 2013, 34: 3342-3352.

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[10] Ntaios G, Papavasileiou V, Makaritsis K, et al. PFO closure vs. medical therapy in cryptogenic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol, 2013, 169: 101-105.

[11] Pandit A, Aryal MR, Pandit AA, et al. Amplatzer PFO occluder device may prevent recurrent stroke in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a meta-analysis of randomised trials. Heart Lung Circ, 2014, 23: 303-308.

[12] Capodanno D, Milazzo G, Vitale L, et al. Updating the evidence on patent foramen ovale closure versus medical therapy in patients with cryptogenic stroke: a systematic review and comprehensive metaanalysis of 2, 303 patients from three randomised trials and 2, 231 patients from 11 observational studies. EuroIntervention, 2014, 9:1342-1349.

Short and Mid-term Efficacy of Device Closure of Patent Foramen Ovale for Treating the Patients With Patent Foramen Ovale Combining Cryptogenic Stroke and Transient Ischemic Attack

HUANG Hao-jia, HU Hai-bo, XU Zhong-ying, ZHANG Ge-jun, PAN Xiang-bin, ZHENG Hong, JIN Jing-lin, LV Jian-hua, LI Shi-guo, YAN Chao-wu, XU Liang, WAN Jun-yi, LIU Qiong, JIANG Shi-liang.
Department of Radiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

HU Hai-bo, Email: hhb1999@sina.com

Objective: To explore the short and mid-term efficacy of device closure of patent foramen ovale (PFO) for treating the patients with PFO combining cryptogenic stroke (CS) and transient ischemic attack (TIA).

Methods: A total of 56 PFO patients with CS and TIA receiving device closure in our hospital from 2009-05 to2015-12 were retrospectively studied. Transthoracic echocardiography (TTE), electrocardiogram (ECG), chest X-ray were examined at 24h, 1 month, 3 and 6 months after theoperation; telephone visit was conducted every 6 months thereafter.

Results: There were 54/56 PFO patients combining CS and 2 combining TIA; 53 (94.6%)patients received PFO occluder from Starway medical technology. Aspirin was used for 6 months after the operation. The patients were followed-up for the average of (34.67±23.24) months. No body suffered from post-operative stroke and TIA; no residual shunt was observed.

Conclusion: The short and mid-term efficacy of device closure has been satisfactory for treating the patients with PFO combining CS and TIA; its overall clinical value should be further investigated in large population and long-term study.

Cardiac defect, congenifal; Stroke; Septal occluder deice

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:377.)

2016-06-27）

（編輯：曹洪紅）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 放射科（黃浩佳、胡海波、徐仲英、張戈軍、鄭宏、金敬琳、呂建華、李世國、閆朝武、徐亮、萬俊義、劉瓊、蔣世良），心外科（潘湘斌）

黃浩佳 碩士研究生 主要從事先天性心臟病的診斷和介入治療研究 Email：hhj147570161@yahoo.com 通訊作者：胡海波Email：hhb1999@sina.com

R541

A

1000-3614（2017）04-0377-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 04.016