卵巢未成熟畸胎瘤的臨床病理特點及治療方式

劉 艷， 王 肖， 趙 婷， 盧 媛

復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科， 上海 200011

·短篇論著·

卵巢未成熟畸胎瘤的臨床病理特點及治療方式

劉 艷， 王 肖， 趙 婷， 盧 媛*

復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科， 上海 200011

目的： 探討卵巢未成熟畸胎瘤的臨床病理特點以及不同手術(shù)方式(卵巢腫塊剝除術(shù)、附件切除術(shù)、全子宮+雙附件切除術(shù))對其預(yù)后的影響，分析卵巢腫塊剝除術(shù)用于臨床明顯早期卵巢未成熟畸胎瘤的可行性。方法： 回顧性分析1997年7月至2015年8月在復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院診治并經(jīng)病理證實的50例卵巢未成熟畸胎瘤患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式分為3組。比較各組患者的臨床病理特點及預(yù)后情況。結(jié)果： 50例患者無失訪，隨訪時間3～207個月。FIGO分期：ⅠA期34例，ⅠC1期10例，ⅠC2期3例，ⅡB、ⅢB、ⅢC各1例。卵巢腫塊剝除術(shù)組、患側(cè)附件切除術(shù)組、全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)組5年無病生存率分別是100%、86.8%、100%。行保留生育功能手術(shù)的45例患者中，明顯早期患者42例。50例患者中無病死，總的5年無病生存率為91.0%。50例患者中，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)后3例患者接受補充手術(shù)治療、1例接受輔助化療，再次手術(shù)患者的術(shù)后病理提示復(fù)發(fā)病灶為成熟畸胎瘤。45例保留生育功能手術(shù)的患者中，44例月經(jīng)恢復(fù)正常，僅1例術(shù)后月經(jīng)周期縮短。術(shù)后有生育要求的患者共13例，其中11例患者成功受孕并正常分娩，2例患者至研究末期未孕(1例因輸卵管因素、1例原因不明)。結(jié)論： 卵巢未成熟畸胎瘤初次治療時多為早期，對局限于卵巢的明顯早期的未成熟畸胎瘤患者可行卵巢腫塊剝除術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理分級選擇化療方案。

卵巢未成熟畸胎瘤；卵巢腫塊剝除術(shù)；附件切除術(shù)；化療；預(yù)后

卵巢未成熟畸胎瘤約占卵巢惡性生殖細胞瘤的30%[1-2]，好發(fā)于青少年女性，多能早期發(fā)現(xiàn)，初次治療時多為Ⅰ期[3]。目前普遍認為，對于希望保留生育功能的卵巢未成熟畸胎瘤年輕患者，不論期別早晚，只要子宮和對側(cè)卵巢正常，均可進行保留生育功能的手術(shù)，切除患側(cè)附件，且可僅對可疑淋巴結(jié)進行活檢，無需進行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[4-5]。而對于病灶局限于卵巢且包膜完整的早期未成熟畸胎瘤患者，是否可以僅進行卵巢腫塊剝除術(shù)，以盡可能地保留正常卵巢功能，目前尚不明確[5-6]。美國腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)公布的卵巢癌臨床實踐指南[7](2016年，1版)明確提出，對ⅠA期Ⅰ級卵巢未成熟畸胎瘤患者進行保留生育功能的手術(shù)后，可密切隨訪觀察而無需化療。然而，對于ⅠA期Ⅱ級和Ⅲ級未成熟畸胎瘤術(shù)后患者是否必須進行化療仍存在爭議[2,6]。

本研究回顧性分析復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院1997年7月至2015年8月收治的50例卵巢未成熟畸胎瘤患者資料，探討卵巢未成熟畸胎瘤的臨床病理特點及不同手術(shù)方式對患者預(yù)后(如保留生育功能患者術(shù)后月經(jīng)及生育情況)的影響，分析對局限于卵巢的早期未成熟畸胎瘤患者進行卵巢囊腫剝除術(shù)的安全性，并探討明顯早期Ⅱ、Ⅲ級卵巢未成熟畸胎瘤患者術(shù)后可否密切隨訪而不化療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院1997年7月至2015年8月收治的卵巢未成熟畸胎瘤患者50例。查閱病史，記錄患者的臨床病理資料，并電話隨訪患者生存預(yù)后、術(shù)后生育及月經(jīng)情況。隨訪時間截點為2016年1月；如果患者死亡，則以死亡時間為隨訪終止時間?？偵鏁r間為病理確診時間至因本疾病死亡的時間或末次隨訪時間。無病生存時間為病理確診時間至疾病復(fù)發(fā)時間或末次隨訪時間。

1.2 腫瘤分期 將所有患者手術(shù)病理分期按照2015年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期標準[8]重新進行。依據(jù)美國腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)公布的卵巢癌臨床實踐指南(2016, 1版)，未成熟畸胎瘤年輕患者經(jīng)術(shù)中全面探查顯示病灶局限時，多行保留生育功能的手術(shù)，可不行盆腔淋巴結(jié)清掃。Zhao等[9]研究也顯示，對于局限于卵巢無明顯盆腹腔病灶的早期患者可不行完整分期手術(shù)，且是否進行完整分期手術(shù)對早期患者預(yù)后無影響。因此，對未進行全面分期手術(shù)患者的分期可按照術(shù)中探查所見進行。腫瘤局限于卵巢(卵巢外盆腹腔、大網(wǎng)膜、腸壁未見病灶，未見可疑淋巴結(jié)腫大)且包膜完整者為ⅠA期；病灶包膜完整但手術(shù)致包膜破裂者暫分為ⅠC1期；包膜自然破裂為ⅠC2期；腹水細胞學陽性為ⅠC3期。腫瘤分級參照Norris等[10]1976年提出的標準。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。采用Log-Rank檢驗分析預(yù)后的單因素差異，組間比較采用交叉表法。檢驗水準(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床病理特點 本組患者年齡10～39歲，平均(23.26±6.73)歲，其中患者年齡≥20歲者34例、<20歲者16例。主要以腹脹、腹痛、腹部包塊為主要臨床表現(xiàn)。腫塊直徑2.2～25 cm，平均(14.23±4.61) cm。合并對側(cè)成熟畸胎瘤患者15例(30.0%)。50例患者中，術(shù)前行糖類抗原125(CA125)檢測者37例，其中CA125>35 U/mL者26例(70.3%);行甲胎蛋白(AFP)檢測者38例，其中AFP>9 ng/mL者30例(78.9%)。按照FIGO 2015年分期標準進行分期：ⅠA期34例，ⅠC1期10例,ⅠC2期3例,ⅡB期、ⅢA期、ⅢC期各1例。接受化療和未接受化療患者分別39例、11例。按照手術(shù)方式分組，所有患者的臨床病理特點見表1。

2.2 明顯早期患者的不同手術(shù)方式及術(shù)后處理 如果術(shù)中探查見病灶局限于卵巢，與周圍組織無粘連，盆腹腔腹膜光滑完整，無明顯可疑卵巢外病灶及腫大淋巴結(jié)，雖然未行完整分期手術(shù)，仍可認為是明顯早期(Ⅰ期)。本研究中共42例患者符合此標準，13例患者行卵巢腫塊剝除術(shù)。13例中，11例患者冰凍切片提示為成熟畸胎瘤，而術(shù)后病理提示為未成熟畸胎瘤，患者要求密切隨訪或聯(lián)合化療而暫不手術(shù)，故術(shù)后并未補充手術(shù)；1例患者術(shù)中病理即提示為卵巢未成熟畸胎瘤，但患者出于生育考慮拒絕行患側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后聯(lián)合化療并密切隨訪；1例患者因急腹癥急診手術(shù)未行冰凍病理檢查，術(shù)后病理提示為未成熟畸胎瘤，術(shù)后患者要求聯(lián)合化療并密切隨訪。其余29例患者行患側(cè)附件切除術(shù)。

2.3 不同手術(shù)方式明顯早期患者的臨床特點比較 根據(jù)術(shù)后是否接受化療，將42例明顯早期卵巢未成熟畸胎瘤患者分為2組：化療組32例，其中ⅠA期23例、ⅠC1期7例、ⅠC2期2例；未化療組10例，其中ⅠA期7例、ⅠC1期2、ⅠC2期1例。本研究對明顯早期卵巢未成熟畸胎瘤進行腫塊剝除術(shù)和附件切除術(shù)的患者進行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者除冰凍病理結(jié)果外,其余臨床病理特點之間的差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 患者基本臨床病理特點

Ⅱ期及以上：ⅡB、ⅢB、ⅢC期，各1例

表2 不同手術(shù)方式患者臨床病理特點的比較

2.4 生存預(yù)后 50例中無病死患者，總的5年無病生存率為91.0%，其中進行腫塊剝除術(shù)患者的5年無病生存率為100%，進行附件切除術(shù)患者的5年無病生存率為86.8%，進行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)患者的5年無病生存率為100%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.370)。

50例患者中，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)患者的臨床特點見表3。4例復(fù)發(fā)患者平均隨訪(90.0±59.82)個月，無病生存時間平均(9.25±5.85)個月，復(fù)發(fā)后3例患者接受補充手術(shù)治療、1例接受輔助化療，再次手術(shù)患者的術(shù)后病理提示復(fù)發(fā)病灶為成熟畸胎瘤。

42例行保留生育功能手術(shù)的明顯早期患者中，腫塊剝除術(shù)組和附件切除術(shù)組無病生存率分別為100%、89.2%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.262，圖1)。

表3 4例復(fù)發(fā)患者的臨床資料

圖1 進行腫塊剝除術(shù)和附件切除術(shù)的明顯早期患者的生存曲線

50例患者中,術(shù)后聯(lián)合化療39例，未接受化療者11例?；熃M和非化療組5年無病生存率分別為89.6%、100%，差異無統(tǒng)計學意義。

2.5 月經(jīng)及妊娠結(jié)局 45例保留生育功能的手術(shù)患者中，44例月經(jīng)恢復(fù)正常，僅1例術(shù)后月經(jīng)周期縮短。13例卵巢囊腫剝除術(shù)患者中，術(shù)后4例患者有生育要求并正常分娩。32例行附件切除術(shù)的患者中，23例患者至研究末期時無生育要求；有生育要求的9例患者中，7例自然妊娠并正常分娩，1例患者因輸卵管因素至研究末期時未孕，目前已接受雙側(cè)輸卵管整形和通液術(shù)，1例患者不孕原因不明。

3 討 論

3.1 卵巢未成熟畸胎瘤的基本臨床病理特點 卵巢未成熟畸胎瘤發(fā)病率較低，患者多較年輕，平均發(fā)病年齡約24歲，絕大多數(shù)<30歲。腫塊直徑增大迅速，多在短期內(nèi)增加為10～20 cm。本研究中腫塊直徑平均約14.2 cm，略小于Billmire等[11]報道的平均18 cm。該病以腹部不適和自覺腹圍增加或腹部包塊為主要臨床癥狀。70%～90%患者發(fā)現(xiàn)時為ⅠC期[2,12-13]。卵巢未成熟畸胎瘤多發(fā)生于單側(cè)，18.5%～36.4%的患者可同時合并對側(cè)卵巢成熟畸胎瘤[11-12]。卵巢未成熟畸胎瘤對化療十分敏感，且預(yù)后良好，5年總生存率為80%～100%[1,12,14]，即使復(fù)發(fā)也多向成熟畸胎瘤轉(zhuǎn)化。

有研究[15-16]表明，約50%的卵巢未成熟畸胎瘤患者中血清CA 125 >35 U/mL。本研究行CA 125檢測者中約70.30%血清CA 125水平升高，復(fù)發(fā)患者和未復(fù)發(fā)患者的CA 125平均值分別是117.95 U/mL、321.53 U/mL，差異有統(tǒng)計學意義，提示CA 125可能與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)，血清中CA 125含量越高，復(fù)發(fā)率相對越高[17]。血清AFP水平越高預(yù)后越差[18-19]。有研究[15]表明，當血清AFP水平>400 ng/mL時,提示預(yù)后不佳的意義更大。在卵巢未成熟畸胎瘤患者中血清AFP水平大于正常者為30%～60%[15]。本研究中,復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者AFP平均值分別是1 523 ng/mL和318 ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CA 125、AFP水平可能與復(fù)發(fā)相關(guān)，血清CA 125、AFP水平越高復(fù)發(fā)風險相對越高。

3.2 患者不同手術(shù)方式對預(yù)后的影響 卵巢未成熟畸胎瘤預(yù)后較好，即使復(fù)發(fā)也多向成熟畸胎瘤轉(zhuǎn)化復(fù)發(fā)時可通過手術(shù)或化療治愈[20]。目前,推薦的治療方式為患側(cè)附件切除術(shù)[13]。對于明顯早期(限于卵巢)的未成熟畸胎瘤患者，能否只進行卵巢腫塊剝除術(shù)，其安全性尚不清楚。

本研究中明顯早期患者中，13例患者進行腫塊剝除術(shù)，患者術(shù)后聯(lián)合化療或密切隨訪，隨訪時間4～146個月，平均(57.69±49.48)個月，隨訪期間無患者復(fù)發(fā)或死亡，5年無病生存率100%；進行附件切除術(shù)患者平均隨訪(69.14±56.69)個月，5年無病生存率為89.2%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.262)。Beiner等[21]回顧性分析8例只進行腫塊剝除術(shù)的患者，術(shù)后密切隨訪或聯(lián)合化療的未成熟性畸胎瘤患者在平均4.7年的隨訪時間內(nèi)無復(fù)發(fā)或死亡。Vicus等[2]報道了7例進行囊腫剝除術(shù)的未成熟畸胎瘤患者，其中只有1例(ⅠA期Ⅰ級)患者術(shù)后3個月復(fù)發(fā)，并向成熟畸胎瘤轉(zhuǎn)化，隨訪期間無患者死亡。Alwazzan等[12]、Sigismondi等[22]各報道1例進行腫塊剝除術(shù)的Ⅰ期未成熟畸胎瘤患者，術(shù)后無明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。對于明顯早期(腫塊局限于卵巢，無卵巢外病灶)的卵巢未成熟畸胎瘤進行腫塊剝除術(shù)與附件切除術(shù)，預(yù)后可能無明顯統(tǒng)計學差異，但是仍然需要大樣本研究證明。

3.3 化療對明顯早期卵巢未成熟畸胎瘤預(yù)后的影響 本研究Ⅰ期未成熟畸胎瘤化療組和非化療組5年無病生存率分別89.6%和100%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.348)。本研究中非化療組5年無病生存率達100%，10例術(shù)后未化療的患者分別是：6例ⅠA期Ⅰ級、2例ⅠC1期Ⅰ級、1例ⅠC2期Ⅰ級、1例ⅠA期Ⅱ級;另4例患者隨訪時間36～72個月，平均(48.50±16.09)個月，隨訪期間無患者死亡或復(fù)發(fā)。多項研究[4,24-25]認為,對Ⅰ期卵巢惡性生殖細胞腫瘤進行初始手術(shù)，患者預(yù)后良好；同時有研究[6,23,26]認為,雖然FIGO分期和分級是影響預(yù)后的重要因素，但是對早期卵巢未成熟畸胎瘤聯(lián)合化療并不能降低其復(fù)發(fā)率，因此化療對早期卵巢惡性生殖細胞瘤的利弊尚需進一步研究。

3.4 術(shù)后月經(jīng)及妊娠結(jié)局 絕大多數(shù)卵巢惡性生殖細胞腫瘤患者術(shù)后聯(lián)合化療后多能恢復(fù)正常月經(jīng)并正常妊娠，對胎兒無明顯致畸性[5,27-28]。本研究中，進行保留生育功能手術(shù)患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)率達44/45(97.8%)，與Park等[29]報道的37/40(90.2%)基本相符；有生育要求的患者妊娠成功率達84.6%，與Alwazzan等[12]報道的(10/12)83.3%基本相符，略小于Solheim等[30]報道的87.2%(34/39)。

綜上所述，卵巢未成熟畸胎瘤多發(fā)生于生育年齡的年輕婦女，好發(fā)于單側(cè)，預(yù)后較好，術(shù)后患者妊娠結(jié)局良好。對于明顯早期卵巢未成熟畸胎瘤患者,可進行卵巢腫塊剝除術(shù)，盡可能保留患側(cè)卵巢正常組織，但術(shù)中需仔細探查及操作盡量避免腫塊破裂。早期未成熟畸胎瘤患者術(shù)后是否需盡早聯(lián)合化療仍需大樣本的臨床研究。

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[本文編輯] 葉 婷， 曉 路

Clinical-pathological characteristics and treatment of ovarian immature teratoma

LIU Yan, WANG Xiao, ZHAO Ting, LU Yuan*

Department of Gynaecology, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China

Objective： To investigate the clinical-pathological characteristics of ovarian immature teratoma and the effects of different surgery methods (cystectomy, salpingo-oophorectomy and hysterectomy+ bilateral salpingo-oophorectomy) on the prognosis of the patients and to analyze the role of cystectomy for apparent early-stage ovarian immature teratoma.Methods： Clinical data of 50 patients who were pathologically diagnosed with immature teratoma between Jul.1997 and Aug.2015 at the Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University were analyzed retrospectively.According to the surgery methods, these patients were divided into three groups.The clinical-pathological characteristics and the prognosis of disease were compared.Results： All 50 cases were participated in the study.The follow-up time was 3-207 months.FIGO stage as follows：ⅠA (34 patients), ⅠC1(10 patients), ⅠC2(3 patients) and ⅡB, ⅢB and ⅢC (1 patient).Patients were divided into cystectomy group, salpingo-oophorectomy group and hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy group.The five year disease-free survival (DFS) was 100%,86.8%,100%, respectively.There were 45 patients underwent fertility-sparing surgery, 42 patients were the apparently early stage.No patient died among 50 cases, the total five year DFS rate was 91.0%.Among 50 cases, 4 cases were relapsed, and 3 cases had supplement surgery, 1 case was received assisted treatment, the postoperative pathology indicated that the recurrence was mature teratoma.Among 45 cases, 44 cases had normal period, only 1 case has shorten the period time.There were 13 patients with fertility requirements after surgery, including 11 cases of successful pregnant,and delivered 11 healthy infants, 2 cases were infertility (1 case due to tubal factor, 1 case of unexplained).Conclusions： Majority of patients are diagnosed with ovarian immature teratoma at an early stage.The data suggested that cystectomy could be considered for apparent early-stage patients affected by pure immature teratoma.Chemotherapy regimen is determined by pathological grade.

ovarian immature teratoma; cystectomy; salpingo-oophorectomy; chemotherapy; prognosis

2016-05-27 [接受日期] 2016-11-22

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會資助項目(201540224)，上海市科學技術(shù)委員會資助項目(15140903000).Supported by Foundation of Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission(201540224) and Foundation of Shanghai Science and Technology Committee(15140903000).

劉 艷，碩士，住院醫(yī)師.E-mail: 1121220841@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-33189900-6855, E-mail: yuanlu@fudan.edu.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160625

R 737.31

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