經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的麻醉管理

胡 艷， 羅 紅， 郭克芳

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科, 上海 200032

·論 著·

經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的麻醉管理

胡 艷， 羅 紅， 郭克芳*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科, 上海 200032

目的： 分析經(jīng)心尖置入國產(chǎn)生物支架主動(dòng)脈瓣的麻醉管理方案及預(yù)后。方法： 選擇進(jìn)行經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的11例患者(平均年齡77.91歲)，其中主動(dòng)脈瓣狹窄7例、關(guān)閉不全4例。術(shù)前即開始水化治療，采用嚴(yán)格的麻醉設(shè)計(jì)和仔細(xì)的血流動(dòng)力學(xué)管理方法。麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈放置臨時(shí)起搏器，記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留天數(shù)、住院天數(shù)，以及并發(fā)癥和全因死亡情況。結(jié)果： 11例患者中，9例順利完成手術(shù)。術(shù)后1周，1例患者發(fā)生肝腎功能不全；2例患者發(fā)生低氧，其中1例死亡。所有術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥均發(fā)生于主動(dòng)脈瓣狹窄患者。誘導(dǎo)后患者的血壓和心率(heart rate,HR)、心排量(cardiac output, CO)、心排血指數(shù)(cardiac index,CI )均明顯降低，并持續(xù)到瓣膜釋放后(P<0.05)。至手術(shù)結(jié)束時(shí)，CO和HR降至誘導(dǎo)前水平；平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)和CI依然低于誘導(dǎo)前水平，但波動(dòng)均在可接受的范圍，且未導(dǎo)致明顯的不良預(yù)后。結(jié)論： 經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置入術(shù)需要嚴(yán)格的麻醉設(shè)計(jì)及仔細(xì)的血流動(dòng)力學(xué)管理來有效保障患者安全度過手術(shù)期；瓣膜狹窄患者可能較關(guān)閉不全患者有更復(fù)雜的手術(shù)過程及相對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)后。

經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置入術(shù); 全身麻醉; 圍手術(shù)期管理

常規(guī)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)需要正中開胸及體外循環(huán)，但30%～40%的患者因高齡及嚴(yán)重的伴發(fā)疾病難以耐受此高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)[1]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)因避免了胸骨劈開、升主動(dòng)脈切開及體外循環(huán)、心臟停搏而明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]，但仍然由于患者高齡以及嚴(yán)重的伴發(fā)疾病，使麻醉較為困難。

常用TAVI通路包括經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)腋動(dòng)脈和經(jīng)心尖通路。已在美歐用于臨床的兩種瓣膜在國內(nèi)均未通過上市。最近，國產(chǎn)的生物支架瓣膜J·ValveTM進(jìn)入Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)。本院近年來采用經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(transapical aortic valve implantation，TA-TAVI)，現(xiàn)將麻醉管理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月至2015年1月進(jìn)行TA-TAVI 11例。其中，男性6例，女性 5例；平均年齡77.91歲。11例中，中重度主動(dòng)脈瓣狹窄7例，中重度關(guān)閉不全4例；Logistic EuroSCORE最低22.15分，最高41.96分，平均(27.26±6.25)分。本研究通過國家和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方 法 患者術(shù)前12 h即開始水化治療，按1.5 mL/( kg·h)補(bǔ)充晶體液。術(shù)前口服佳靜安定0.4 mg、雷尼替丁25 mg。

患者入手術(shù)室后先開放外周靜脈，穿刺右橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈，中路放置8.5 F 持續(xù)CO監(jiān)測(continue cardiac output, CCO)鞘，將其置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管，成功后測定數(shù)據(jù)。監(jiān)測心排量(cardiac output, CO)、中心靜脈壓(central venous pressure, CVP ) 、動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓，測定血?dú)?、電解質(zhì)和術(shù)前活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)。誘導(dǎo)用藥包括：丙泊酚1.5～2.5 μg/mL、舒芬太尼10～20 μg、瑞芬太尼0.05～0.125 μg/(kg·min)、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg、利多卡因50 mg。誘導(dǎo)成功后，在超聲引導(dǎo)下穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入6 F CCO鞘和雙極臨時(shí)起搏導(dǎo)線；置入約25 cm后給氣囊充氣；然后繼續(xù)置入至35～40 cm后給氣囊放氣；然后輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線送至45～50 cm。使用數(shù)字血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實(shí)電極頭端位于右心室內(nèi)，并隨著心室收縮而跳動(dòng)。嘗試起搏180次/min，觀察到血壓波形基本變平后固定電極。

麻醉維持：七氟醚、丙泊酚TCI 1.0～2.0 μg/mL、瑞芬太尼0.05～0.125 μg/(kg·min)，酌情使用肌松藥。血流動(dòng)力學(xué)維持：重度主動(dòng)脈瓣狹窄且跨瓣壓差超過90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者，誘導(dǎo)時(shí)視情況開始持續(xù)泵注去甲腎上腺素0.02～0.1 μg/(kg·min)，避免麻醉誘導(dǎo)引起血壓大幅下降，以維持冠脈灌注壓。室性心律失常者靜脈滴注利多卡因50 mg。頑固性室性心律失常者首先糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，效果不佳時(shí)用胺碘酮治療。瓣膜狹窄患者需要球囊擴(kuò)張，此時(shí)需要快速心室起搏，起搏時(shí)注意因快速心室率(180 次/min)導(dǎo)致血壓驟降和引起惡性心律失常的可能；起搏停止后，若低血壓持續(xù)存在，可加大去甲腎上腺素劑量，或單次靜脈注射去甲腎上腺素10～20 μg或苯腎上腺素40～100 μg。球囊擴(kuò)張后，在瓣膜狹窄的基礎(chǔ)上會(huì)有不同程度反流，注意血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，如心律過慢可直接啟動(dòng)臨時(shí)起搏器；若HR慢血壓低，可泵注腎上腺素。瓣膜放置成功后，用經(jīng)食管心臟超聲 (transesophageal echocardiography，TEE)判斷瓣膜位置，是否有瓣膜狹窄、反流和瓣周漏。

手術(shù)過程中，按照水化原則以3～5 mL/kg持續(xù)靜脈滴注晶體液；無明顯失血的情況下，不輸注膠體液和血液制品，造影結(jié)束后輸5%碳酸氫鈉100～150 mL以堿化尿液；尿量少于1 mL/(kg·h)者注射利尿藥。

關(guān)胸前停吸七氟醚，丙泊酚及瑞芬太尼減量。手術(shù)結(jié)束前停異丙酚和瑞芬太尼。確認(rèn)患者清醒、肌力完全恢復(fù)、血?dú)庹?、血流?dòng)力學(xué)平穩(wěn)后，可拔除氣管導(dǎo)管；若患者一般情況差，不能滿足拔管條件，則應(yīng)帶氣管導(dǎo)管送至監(jiān)護(hù)室。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后CO、心排血指數(shù)(cardiac index, CI)、搏出量(stroke volume,SV)、心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)，記錄手術(shù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、ICU停留天數(shù)及住院天數(shù)，以及并發(fā)癥和全因死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較用Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 11例患者的性別、年齡、病情情況見表1。11例患者麻醉成功后，置入雙極臨時(shí)起搏器，其中10例成功起搏，1例因起搏效果不佳，術(shù)中安裝了心外膜起搏器。11例患者中，有1例因球囊擴(kuò)張后發(fā)生急性主動(dòng)脈夾層，臨時(shí)改為在體外循環(huán)下行Wheats手術(shù)；1例在瓣膜釋放成功后，因心臟出血在體外循環(huán)下行止血手術(shù)；其余9例順利完成手術(shù)。

2.2 患者轉(zhuǎn)歸 手術(shù)結(jié)束在手術(shù)室內(nèi)拔管6例，帶管回監(jiān)護(hù)室 5例。術(shù)后1例患者發(fā)生肝腎功能不全，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；2例患者發(fā)生低氧，其中1例并發(fā)感染死亡。所有的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥均發(fā)生于主動(dòng)脈瓣狹窄患者。兩組總體并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表1 患者基本資料

LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction)

表2 患者并發(fā)癥發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸

*P<0.05與反流患者相比

2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化 麻醉誘導(dǎo)后，患者的CO、CI、MAP、HR均較麻醉誘導(dǎo)前降低(P<0.05)，瓣膜釋放后依然明顯低于麻醉誘導(dǎo)前水平(P<0.05)；手術(shù)結(jié)束時(shí)，CO和HR均升至麻醉誘導(dǎo)前水平，CI和MAP仍低于術(shù)前(P<0.05, 表3)。所有患者術(shù)中均注射了去甲腎上腺素或苯腎上腺素，6例患者因HR慢血壓低注射腎上腺素，4例患者因HR過慢使用臨時(shí)起搏器起搏。無患者發(fā)生永久性傳導(dǎo)阻滯。

表3 圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化

CO: 心排量(cardiac output ); SV: 心搏出量(stroke volume); HR: 心率(heart rate); MAP: 平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure).1 mmHg=0.133 kPa.*P<0.05,**P<0.01與誘導(dǎo)前相比

3 討 論

TA-TAVI目前在國內(nèi)剛剛起步，仍處Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段(臨床研究編號(hào)：S20131216)。因?yàn)槭中g(shù)的特殊性，一般均選擇高齡、合并多種并發(fā)癥且不適宜行開胸?fù)Q瓣的高?；颊?，對(duì)麻醉也具有較大的挑戰(zhàn)。

本組患者平均年齡78歲，且均伴有不同程度的其他臟器疾病，但在適當(dāng)減少麻醉藥用量及仔細(xì)的血流動(dòng)力學(xué)管理下，患者均可以安全度過麻醉誘導(dǎo)期。起搏器的放置以往一般由心內(nèi)科完成，但為滿足此手術(shù)的要求，本研究中由我們自己嘗試經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈放置，均成功置入右心室，因臨時(shí)起搏器需要保留至術(shù)后5 d，為保持無菌，使用6F的CCO鞘和CCO保護(hù)套。起搏導(dǎo)線尖端至右心房后，導(dǎo)管尖端氣囊充氣，以使導(dǎo)管能順利通過三尖瓣，當(dāng)導(dǎo)線尖端到達(dá)右心室后，氣囊放氣，并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線，使其與右心室壁接觸。導(dǎo)管放置到位后，在DSA下可以看到導(dǎo)管尖端隨心室收縮而跳動(dòng)，此時(shí)連接起搏器能成功起搏。本組所有患者起搏器均能放置到位，但有1例起搏效果欠佳。

國外的Edward和Medtronic介入瓣膜只能用于主動(dòng)脈瓣狹窄患者[3]，而本研究使用的J·ValveTM瓣膜由于其特殊的設(shè)計(jì)，既可用于主動(dòng)脈瓣狹窄也可用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。關(guān)閉不全患者由于不需要快速心室起搏及球囊擴(kuò)張，手術(shù)的復(fù)雜性較低，而狹窄患者常有明顯的瓣膜及瓣周鈣化，導(dǎo)致人工瓣膜的位置難以固定，使術(shù)后更易發(fā)生瓣周漏。本組患者術(shù)中和術(shù)后所有的并發(fā)癥均發(fā)生于主動(dòng)脈瓣狹窄患者，一方面與主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)相對(duì)復(fù)雜、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足有關(guān)，另一方面與狹窄患者術(shù)前病情較關(guān)閉不全者更嚴(yán)重有關(guān)。由于本組資料樣本量較小，兩種疾病的預(yù)后差異還需要較大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。術(shù)后1例患者發(fā)生肝腎衰竭，可能與未嚴(yán)格水化及藥物使用過多有關(guān)。2例低氧患者中1例與肥胖相關(guān)，另1例與術(shù)中失血、體外循環(huán)、術(shù)后并發(fā)感染相關(guān)。余9例患者順利康復(fù)，且癥狀較術(shù)前明顯改善。國外研究[4]表明，TA-TAVI能明顯改善患者癥狀，且患者術(shù)后1年的病死率與常規(guī)開胸手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然對(duì)本組患者進(jìn)行了仔細(xì)的血流動(dòng)力學(xué)管理，但誘導(dǎo)后患者的血壓、HR、CO、CI均明顯降低。這與瑞芬太尼、異丙酚的使用有關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)降低一直持續(xù)到瓣膜釋放后，至手術(shù)結(jié)束時(shí)，MAP和CI依然低于誘導(dǎo)前水平，但這些指標(biāo)的波動(dòng)均在可接受的范圍，且未導(dǎo)致明顯的不良后果。

對(duì)于合并心腦血管疾病的患者，在手術(shù)中維持相對(duì)較高的灌注壓及平穩(wěn)的血流，可以使患者獲益更多。對(duì)于所有的患者，尤其是腎功能不佳的患者，術(shù)中使用晶體液而避免使用膠體液，避免或者減少經(jīng)腎臟代謝藥物的使用，術(shù)后利尿及堿化尿液，并減少造影劑的使用，從而避免腎功能損壞；術(shù)后維持足夠的尿量并改善心功能，以避免腎功能進(jìn)一步惡化。

綜上所述，本研究經(jīng)心尖入路，相對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈及經(jīng)腋動(dòng)脈入路而言，創(chuàng)傷相對(duì)較大，但也有其優(yōu)勢：可以用于股動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈有嚴(yán)重病變的患者[5]；可以用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者；瓣膜置入的路徑也更符合生理結(jié)構(gòu)。因此，TA-TAVI是一種相對(duì)安全、有效的手術(shù)方式，能使患者安全度過手術(shù)期，但是對(duì)于瓣膜狹窄患者較關(guān)閉不全患者有更復(fù)雜的手術(shù)過程及相對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)后。本研究結(jié)論尚需要更多的研究與實(shí)踐證實(shí)。

[ 1 ] American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, et al.ACC/AHA 2006 of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons[J].Circulation, 2006,114(5):e84-231.

[ 2 ] MOAT N E, LUDMAN P, DE BELDER M A, et al.Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severe aortic stenosis: the U.K.TAVI (United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation) Registry[J].J Am Coll Cardiol, 2011,58(20):2130-2138.

[ 3 ] FRANCO A, GERLI C, RUGGERI L.et al.Anaesthetic management of transcatheter aortic valve implantation[J].Ann Card Anaesth, 2012,15(1):54-63.

[ 4 ] HUFFMYER J, TASHJIAN J, RAPHAEL J, et al.Management of the patient for transcatheter aortic valve implantation in the perioperative period[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 2012, 16(1):25-40.

[ 5 ] LEON M B, SMITH C R, MACK M, et al.Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery[J].N Engl J Med 2010,363(17):1597-1607.

[本文編輯] 姬靜芳

Anesthetic management of trans-apical aortic valve implantation

HU Yan, LUO Hong, GUO Ke-fang*

Department of Anesthesiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To analyze the anesthetic managements during trans-apical aortic valve implantation and the prognosis of patients.Methods： Totally 11 cases undergoing TA-TAVI was enrolled (the average age was 77.91), including 7 cases of aortic stenosis and 4 cases of aortic regurgitation.Hydration treatment was started preoperatively, and strict anesthetic design and careful hemodynamic managements were adopted.After induction the temporary pacemaker wire was placedviathe internal jugular vein.The hemodynamic parameters, extubation time, length of ICU stay and hospitalization days, complications and all-cause mortality before surgery, during surgery and after surgery was recorded and analyzed.Results： The 9 out of 11 patients experienced successful valve implantation procedure, 1 patient suffered hepatic and renal dysfunction in 1 week after surgery, and 2 patients suffered hypoxemia, and one of the two died at last.All the complications occurred in patients with aortic stenosis.Compared with baseline, the patients’ blood pressure, heart rate (HR), cardiac output (CO), and cardiac index (CI) after induction were significantly reduced until the valve opened (P<0.05).To the end of the surgery, CO and HR reduced below the basic level, and mean arterial pressure (MAP) and CI were still below the basic level.But the hemodynamics fluctuated in an acceptable range, and did not result in any adverse consequences.Conclusions： Even if the anesthesia of TA-TAVI is challenging, strict anesthetic design and careful hemodynamic management can ensure the safety of patients.Also the patients with aortic valve stenosis suffered more complicated surgical procedure and unfavorable prognosis.

transcatheter aortic valve implantation; general anesthesia; perioperative management

2016-03-18 [接受日期] 2016-11-24

胡 艷, 碩士,主治醫(yī)師.E-mail：hu-hu_mail@163.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990, E-mail: 604494092@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160293

R 654.2

A