自制新型腹腔鏡肝門阻斷設備在腹腔鏡肝細胞肝癌手術中的應用

彭遠飛， 陳霏雨， 王 征， 周愷乾， 王曉穎， 史穎弘， 周 儉， 樊 嘉

復旦大學附屬中山醫(yī)院肝外科, 上海 200032

·論 著·

自制新型腹腔鏡肝門阻斷設備在腹腔鏡肝細胞肝癌手術中的應用

彭遠飛， 陳霏雨， 王 征， 周愷乾， 王曉穎， 史穎弘， 周 儉， 樊 嘉*

復旦大學附屬中山醫(yī)院肝外科, 上海 200032

目的： 自制新型腹腔鏡肝門阻斷設備，并探討其應用于肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)手術中的有效性及安全性，為其臨床應用奠定基礎。方法： 采用手術室常用氣管導管(7.5 mm)及輸液用普通一次性輸液器制作新型腹腔鏡用肝門阻斷設備。選擇2015年3月至2016年11月我院收治的接受腹腔鏡下腫瘤部分切除術的合并肝硬化的HCC患者(n=20)作為研究對象。按腫瘤部位、大小、切除范圍進行匹配，患者被分為肝門阻斷組和肝門非阻斷組(n=10)。肝門阻斷組在術中采用上述自制設備進行入肝血流阻斷，術中采用腔鏡超聲評估肝門阻斷后血流阻斷效果；肝門非阻斷組采用同樣術式，術中不阻斷肝門。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后并發(fā)癥等指標。結果： 術中超聲顯示自制新型腹腔鏡肝門阻斷設備能夠有效阻斷入肝血流。肝門阻斷組患者手術時間明顯短于肝門非阻斷組[(102.0±32.5) minvs(136.5±45.8) min]，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)；肝門阻斷組患者術中出血量明顯少于肝門非阻斷組[(80.0±69.4) mLvs(170.0±163.4) mL]，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011)。兩組患者術后均無手術相關并發(fā)癥。結論： 自制新型腹腔鏡用肝門阻斷設備制作簡單方便，適用于各級醫(yī)院；將其應用于腹腔鏡肝腫瘤切除安全、有效，可顯著減少術中出血、縮短手術時間，值得臨床推廣。

腹腔鏡；肝細胞肝癌；肝門阻斷

肝門阻斷技術是肝臟外科手術的關鍵技術，尤其對于合并肝硬化的患者或復雜肝臟手術具有重要意義[1-3]。傳統(tǒng)開腹手術術中肝門阻斷易于實施。腹腔鏡手術則由于操作空間較小，鉗夾器械不易置入，術中實施肝門阻斷比較困難。近年來，臨床上出現一些專用的腹腔鏡肝門阻斷設備，但存在取材困難、操作繁瑣等缺陷。臨床工作中急需簡單、安全、易用的肝門阻斷設備。本研究結合臨床實際，采用手術室常用耗材自制了一種腹腔鏡用肝門阻斷設備，并將其應用于合并肝硬化的肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)患者的腹腔鏡切除術，探討其臨床應用的有效性、安全性及可行性，為后續(xù)研究奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2016年11月本院收治的合并肝硬化的HCC患者作為研究對象(n=20)。患者按照腫瘤部位、大小、切除范圍進行匹配，分為肝門阻斷組和肝門非阻斷組(n=10)。肝門阻斷組(n=10)男性7例，女性3例，平均(44.8±17.3)歲；腹腔鏡肝實質離斷過程中設置肝門阻斷。肝門非阻斷組(n=10)男性7例，女性3例，年齡(49±10.0)歲；腹腔鏡肝實質離斷過程中不進行肝門阻斷，其余手術過程與肝門阻斷組一致。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者均行腹腔鏡下肝腫瘤切除術，由同一組醫(yī)師完成，手術方式一致，腫瘤切緣均為2 cm。術前肝功能Child分級A級。采用Hasson法建立氣腹，氣腹壓15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肝實質離斷采用超聲刀，止血采用超聲刀聯合單極電凝；斷面所有Glisson分支及較大肝靜脈管道用hem-o-lok血管夾夾閉后離斷，斷面出血必要時縫合止血。

1.3 新型肝門阻斷設備的制作及使用

1.3.1 新型肝門阻斷設備的制作 無菌條件下取麻醉科氣管插管用的氣管導管(7.5 mm)，拔去一側蓋帽，剪去另一側氣囊及遠端部分，保留長度約30 cm，作為“阻斷管”；取輸液用的普通一次性輸液器，剪取輸液管區(qū)，長度為70～80 cm，為阻斷用“阻斷帶”。兩者組裝成肝門阻斷器，具體步驟見圖1。

1.3.2 新型肝門阻斷設備的使用 患者全麻后建立氣腹，于劍突下5～8 cm正中置入1.2 cm的Trocar，將導管從該Trocar置入，置入前先鉗夾其腹腔外一端防止漏氣(圖2)。從腹腔其余部位的Trocar置入阻斷帶，抓鉗夾取阻斷帶一端從門腔間隙置入至肝十二指腸韌帶后方，直至小網膜腔內，抓鉗結合超聲刀打開小網膜，可見阻斷帶一端，夾

起后牽引出；將阻斷帶兩端并行，從阻斷Trocar內用抓鉗夾住穿過“阻斷管”，進入腹腔，夾起阻斷帶，將阻斷帶引出腹腔，提起阻斷帶，將阻斷管下壓。

圖 1 新型腔鏡用肝門阻斷器的制作流程

A,B: 取麻醉科氣管插管用氣管導管(7.5 mm)，拔去一側蓋帽，剪去另一側氣囊及遠端部分，長度約30 cm，形成“阻斷管”；C,D: 取輸液器，剪取輸液管區(qū)，長度約70～80 cm，成為“阻斷帶”；E：兩者組裝形成肝門阻斷器

圖2 自制肝門阻斷器的置入

A:在氣腹狀態(tài)下，于劍突下5～8 cm正中置入1.2 cm的Trocar(根據腫瘤部位可左右調節(jié))；B,C：肝門阻斷器從該Trocar置入，阻斷第一肝門(示例患者為肝右后葉HCC行右后葉切除，患者為左側臥60°體位)

以腔鏡用彩色多普勒超聲檢測入肝血流，在超聲引導下調整下壓力度，至門脈、動脈徹底阻斷，無入肝血流信號后，阻斷即形成。以血管鉗于腹腔外同時夾住導管及阻斷帶，即可維持肝門阻斷狀態(tài)，同時封閉一端防止漏氣。肝門阻斷設置完成，入肝血流徹底阻斷后，即可進行肝臟離斷和病灶切除。肝硬化患者或復雜肝腫瘤切除需多次阻斷者，可行間斷性肝門阻斷(阻斷15 min，間隔5 min)。腔鏡下具體操作步驟見圖3；工作示意圖見圖4。

1.4 觀察指標 記錄并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術中輸血量(紅細胞和血漿量)，同時觀察術后肝功能、并發(fā)癥(如出血、膽漏)等。

圖3 腔鏡下肝門阻斷器的應用步驟

A：腹腔鏡下清晰暴露門腔間隙；B：抓鉗探查確認肝十二指腸韌帶后方通暢；C，D：抓鉗抓取阻斷帶一端，從Winslow孔置入，抓鉗夾取阻斷帶一端從Winslow孔放入肝十二指腸韌帶后方，直至小網膜腔內；E，F：抓鉗提起小網膜，超聲刀打開小網膜，可看到阻斷帶一端；G，H：夾起阻斷帶后牽引出，將阻斷帶兩端并行；I，J：將阻斷管從Trocar置入，然后抓鉗穿過導管，進入腹腔，夾起阻斷帶，將阻斷帶引出腹腔，提起阻斷帶，將導管下壓，術中超聲置于Glisson左右支檢測入肝血流，用力下壓導管，牽起阻斷帶，至合適長度，形成肝門阻斷預置；K:肝門阻斷處于待使用狀態(tài)；L:從腹腔外下壓阻斷管，收緊阻斷帶，阻斷肝門(在術中多普勒超聲引導下確認有無徹底阻斷)，以血管鉗同時夾住導管及阻斷帶，即可維持肝門阻斷狀態(tài)，同時封閉一端防止漏氣；M：入肝血流阻斷后，可進行肝臟離斷和病灶切除等操作；N：腫瘤切除完成或阻斷15 min后，放開阻斷(需多次阻斷者，可間歇性肝門阻斷)；O,P：肝實質離斷結束或無需再阻斷后，以超聲刀或剪刀切斷阻斷帶，去除肝門阻斷設備

圖4 自制肝門阻斷器工作示意圖

阻斷器阻斷帶依托導管擠壓肝十二指腸韌帶內血管(紫色：門脈，綠色：膽總管，紅色：動脈)，阻斷門靜脈、肝動脈入肝血流

2 結 果

2.1 自制肝門阻斷設備對手術相關指標的影響 所有患者均順利完成手術，無明顯術中并發(fā)癥發(fā)生。結果(表1)表明：肝門阻斷組手術時間(102.0±32.5)min，非阻斷組手術時間(136.5±45.8)min，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)。阻斷組術中出血(80.0±69.4) mL，非阻斷組術中出血(170.0±163.4) mL，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011)。阻斷組患者術中無輸血；非阻斷組患者有1例輸血，患者腫瘤較大，肝硬化較重，術中出血較多，輸紅細胞懸液2 U。兩組患者術后均恢復順利，術后肝功能均恢復良好，術后均無出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 自制肝門阻斷設備術中血流阻斷效果 阻斷器制作簡單，通用性好，術中僅需10 min即可制作并完成阻斷預置。術中應用腔鏡用彩色多普勒超聲檢查表明該設備可有效徹底阻斷入肝血流，且可反復阻斷(圖5)。

與不阻斷組相比，使用該設備阻斷肝門血流后，肝實質離斷難度降低，斷面基本無出血，可實現“無血切肝”。在“無血”界面上從容處理斷面肝靜脈、Glisson分支等管道，可實現精細的肝實質離斷，有效預防術后膽漏、出血等并發(fā)癥的發(fā)生(圖6)。術后肝臟超聲顯示，肝門血管等管道結構正常，無局部炎癥水腫表現、無血栓形成等。

表1 兩組患者手術相關情況的比較

圖5 術中腹腔鏡多普勒超聲檢測自制肝門阻斷器血流阻斷效果

A:肝門阻斷前，門脈右支及矢狀段內血流；B,C:肝門阻斷后，肝內血流消失，門脈右支及矢狀段血流消失，動脈血流也消失(B)，僅偶爾可見肝靜脈內血流(C)；D：肝門阻斷放開后，血流恢復

圖6 肝門阻斷對肝硬化肝實質離斷效果的影響

A,B:肝門阻斷前，斷面易出血、暴露不清；C～F:肝門阻斷后，斷面暴露清晰，可實現“無血切肝”，在“無血”界面中從容處理斷面肝靜脈、Glisson分支等管道

3 討 論

肝臟血流控制包括入肝血流和出肝血流控制[1-3]。出肝血流控制的應用相對不多，其作用遠不如入肝血流阻斷，且腹腔鏡下難度極大，目前尚停留在動物實驗階段，臨床應用未見報道。目前，腹腔鏡血流控制主要集中于入肝血流的阻斷。近年來，隨著腔鏡的廣泛開展，國內外學者嘗試開發(fā)了一些新的肝門阻斷技術，主要包括兩大類：肝十二指腸韌帶環(huán)繞壓榨阻斷和直接鉗夾阻斷。其中前者應用相對較多，所用設備多由學者自制；后者則需專業(yè)設備器械。

肝十二指腸韌帶環(huán)繞壓榨阻斷類似于心血管外科手術應用的Rummel技術：以臍帶線繞過肝十二指腸韌帶，套以一定硬度的管子，擠壓套管，通過臍帶線收緊，壓迫阻斷肝十二指腸韌帶內血流。已報道的相關阻斷設備采用的組件不盡相同，包括臍帶線、棉線條索、布帶、尼龍帶等，套管則有塑料管、導尿管、乳膠管、胸腔引流管等，軟硬度不盡相同[4-10]。無彈性的索帶預置較難，機器人手術中應用有Endowrist技術優(yōu)勢的Cardia鉗尚不難實現；在普通腔鏡手術中則需要用專門的器械(如Roticulator Endo Grasp)將其從肝十二指腸韌帶后方繞過，常較為費時費力。無彈性的索帶還有潛在的切割作用，這在間歇性肝門阻斷多次阻斷后比較明顯，有致傷肝十二指腸韌帶內管道的危險。索帶的鎖定腔外多使用鉗夾，腔內多使用鈦夾或生物夾等，鎖定作用相對較弱[9]。有學者[11]使用T管等制作形成“6”字型進行阻斷的方法，但需于肝蒂附近穿刺一針鎖定，一定程度上降低了安全性。

肝十二指腸韌帶直接鉗夾阻斷法目前已有專用的設備出售，包括腔外使用的腹腔鏡血管鉗和腔內使用的哈巴狗鉗[12]。專用的腹腔鏡用血管阻斷鉗(REDA)通常取臍上2 cm腋前線處置入鉗夾肝十二指腸韌帶[12]。哈巴狗鉗有Aesculap、Klein、Karl Storz等公司產品，如Aesculap的Endo intestinal clips等[13-14]。

本研究自制的阻斷器采用氣管插管用的導管。在前期研究中，我們嘗試了導尿管、胸管、體外循環(huán)導管、射頻針護套管等，但這些導管或太軟不足以支撐導致阻斷不足，或太硬擠壓切割易于損傷肝門組織，最終確定為氣管導管。氣管導管硬度適中又有一定的彈性，且是管身弧形，從Trocar置入后，可曲線到達垂直落下，保證作用力垂直于肝十二指腸韌帶，避免斜向時損傷肝門。該阻斷器采用輸液條，以便操作安全及便利。輸液條可避免臍帶線、尼龍帶等多次使用時難以避免的切割作用。輸液條具有彈性，較索帶自適性好，壓迫時變?yōu)楸馄降膶拵?，對肝門的壓迫均勻。本研究所有患者均未見術后肝十二指腸韌帶切割損傷、炎癥水腫、血栓形成等的發(fā)生。此外，輸液條有一定的硬度，使用普通抓鉗即可輕易將輸液條置入肝十二指腸韌帶后方，而臍帶線、布帶、尼龍帶等軟質材料則不易置入。本研究表明，該設備可有效阻斷入肝血流，減少術中出血、縮短手術時間、降低手術難度，使用安全，無肝門損傷。

綜上所述，本研究自制的腔鏡用肝門阻斷設備制作方便、簡單易用，且血流阻斷效果明確、安全可靠，可通用于各級醫(yī)院手術室。該設備所需材料均取自手術室，且無需無菌消毒等準備，手術過程中即取即用，在使用過程中無需特殊器械，用普通抓鉗即可從肝十二指腸韌帶后方穿過，預置簡便。新型腹腔鏡肝門阻斷設備可有效阻斷入肝血流，縮短手術時間、減少術中出血、降低手術難度，值得推廣應用。

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[本文編輯] 姬靜芳， 賈澤軍

Clinical application effect evaluation of a novel approach of laparoscopic hepatic inflow occlusion device

PENG Yuan-fei, CHEN Fei-yu, WANG Zheng, ZHOU Kai-qian, WANG Xiao-ying, SHI Ying-hong, ZHOU Jian, FAN Jia*

Department of Liver Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To examine the clinical application effect evaluation of a novel approach of laparoscopic hepatic inflow occlusion device.Methods： A self-designed device of hepatic inflow occlusion was made using tracheal catheter (7.5 mm) and infusion set.From March 2015 to November 2016, 20 HCC patients with cirrhosis were enrolled and divided into two groups according to tumor size and extent of resection: occlusion group (n=10) received laparoscopic liver resection using the hepatic inflow occlusion, while non-occlusion group (n=10) without.The efficacy of the occlusion apparatus was examined using laparoscopic ultrasound device.The operation time, intraoperative blood loss, intraoperative transfusion, and the postoperative complications were compared.Results： The novel approach can effectively occluded the hepatic inflow.The average operation time were (102.0±32.5) min in occlusion group and (136.5±45.8) min in non-occlusion group (P=0.005), respectively.Mean intraoperative blood loss was (80.0 ±69.4) mL in occlusion group and (170.0±163.4) mL in non-occlusion group (P=0.011).One patient in non-occlusion group received transfusion (RBC, 2 U).No postoperative complication was occurred in two groups.Conclusions： The novel approach of hepatic inflow occlusion is effective, safe, simple and easy for laparoscopic liver resection.It can significantly reduce length of operation and intraoperative blood loss.It can facilitate laparoscopic liver resection and is worthy of wide application.

laparoscopic; hepatocelluar carcinoma; hepatic inflow occlusion

2016-12-19 [接受日期] 2017-02-03

國家自然科學基金(81572296)，復旦大學附屬中山醫(yī)院科技創(chuàng)新基金.Supported by National Natural Science Foundation of China (81572296) and Zhongshan Science & Technology Innovation Fund (2015) .

彭遠飛, 博士，主治醫(yī)師.E-mail: pengyuanfei@126.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990, E-mail: fan.jia@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161167

R 735.7

A