急性膽囊炎腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及對策

摘要：目的：探討腹腔鏡下膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹的常見原因及處理對策，為今后的臨床工作提供思路。方法：選取我院2013年1月至2016年12月，收治的急性膽囊炎患者，腹腔鏡下膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹的患者100例進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：本例100個患者中，主要原因有膽囊三角的處理問題、膽囊與周圍器官粘連、腹腔粘連、出血量大、膽道損傷、膽總管結(jié)石、重癥膽囊炎等。結(jié)論：對于上述嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，中轉(zhuǎn)開腹是最好的治療措施，能提高切除手術(shù)的成功率。中轉(zhuǎn)開腹要把握好時機(jī)，防止因為時機(jī)的延誤出現(xiàn)不可預(yù)的嚴(yán)重后果。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；急性膽囊炎；膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹

急性膽囊炎主要是由于感染、膽囊管梗阻導(dǎo)致的急性病，95%的患者都合并有膽囊結(jié)石。不論是否合并膽囊結(jié)石，都以手術(shù)治療為首選治療方案。目前臨床最常采用的手術(shù)方式是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC），創(chuàng)傷小，易操作，術(shù)后恢復(fù)期短，對于年紀(jì)較大、體質(zhì)較弱的患者來說安全性更高。不論是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)還是開腹手術(shù)，術(shù)前患者的準(zhǔn)備都相同，嚴(yán)格禁食，靜脈輸液調(diào)節(jié)患者的水電解質(zhì)和酸堿平衡的穩(wěn)定，同時給予營養(yǎng)支持。部分患者因為細(xì)菌感染導(dǎo)致急性膽囊炎的，在術(shù)前需要積極抗感染。這也為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹提供了基礎(chǔ)。就本院的不完全統(tǒng)計，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率在3.8%左右。其主要原因是膽囊三角的處理問題、膽囊與周圍器官粘連、腹腔粘連、出血量大、膽道損傷、膽總管結(jié)石、重癥膽囊炎等。

一、一般資料與方法

1.1、臨床資料：選取我院2013年1月至2016年12月，收治的急性膽囊炎患者，腹腔鏡下膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹的患者100例進(jìn)行分析，其中男性患者35例，女性患者65例，平均年齡為（46.8±7.2）歲，均為急性膽囊炎患者。

1.2、中轉(zhuǎn)開腹的原因：膽囊三角的處理問題56例、膽囊與周圍器官粘連10例、腹腔粘連6例、出血量大11例、膽道損傷7例、膽總管結(jié)石6例、重癥膽囊炎4例。由此可見膽囊三角解剖不清是最為常見的原因。

1.3、處理方法：中轉(zhuǎn)開腹

1.3.1、膽囊三角解剖不清：開腹后先用無菌敷料包裹周圍組織，電刀切開膽囊的前壁，用吸引器吸出膽囊內(nèi)液體，合并結(jié)石的患者要全部取出，用電刀切除全部膽囊壁。對于肝床上的膽囊壁組織用石碳酸燒灼，碘酒擦拭[Ⅰ]，清理干凈后需要檢查出血點(diǎn)，如果有要燒灼止血。

1.3.2、膽囊與周圍器官粘連：情況嚴(yán)重的患者開腹后較難找到膽囊，需要分離粘連，采用電切分離的方式，沿肝緣分離出肝肋面，再分離肝臟與右上腹其他組織的粘連，向下分離直至膽囊[Ⅱ]，抽取膽汁后行切術(shù)。

1.3.3、腹腔粘連：同器官粘連一樣需要分離粘連，腹腔粘連的患者在開腹后要沿肋骨下緣的腹壁分離，向上將腹壁與腹腔分離，顯出腹腔內(nèi)的肝臟，沿肝臟找到膽囊進(jìn)行切除。

1.3.4、大出血患者：開腹后要立即行動脈結(jié)扎和修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行止血，因為要切除膽囊，所以先行膽囊動脈的結(jié)扎術(shù)，如果肝動脈有出血，要行肝動脈的修補(bǔ)，再行膽囊切除術(shù)。在手術(shù)中出血，最大的原因是膽囊動脈出血，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為4%[Ⅳ]。

1.3.5、膽道損傷：這類患者開腹后一般行膽總管端端吻合T管引流術(shù)，術(shù)后半年拔管[Ⅲ]。

1.3.6、膽總管結(jié)石：開腹后行膽囊切除后，行膽總管的切開取石術(shù)。因為膽總管結(jié)石是腹腔鏡下手術(shù)的禁忌癥之一，所以一般術(shù)前會利用CT探取膽總管情況，如果發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，一般會直接行開腹手術(shù)，進(jìn)行結(jié)石的清理及膽囊的切除。

1.3.7、重癥膽囊炎：開腹在行膽囊切除術(shù)前，需要進(jìn)行引流，一般開腹都是伴隨著粘連等情況，需要按照粘連情況處理分離后顯出膽囊后行膽囊切除。

二、結(jié)論

通過案例分析可見，膽囊三角解剖不清是最常見的開腹原因，其次是腹腔鏡手術(shù)中出血。不論是什么原因?qū)е碌拈_腹，都需要斟酌病情后立即采取，以免延誤患者的病情。

三、討論

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹在臨床工作中并不常發(fā)，一般在手術(shù)方案選擇前就會通過CT、B超等方式確定患者的病情并采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。而像膽囊三角解剖不清、術(shù)中出血等是手術(shù)前難以判斷和預(yù)料的，同時也是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。膽囊三角解剖不清在文獻(xiàn)的記載中也是最常發(fā)生的原因，主要是由于患者炎癥較重導(dǎo)致水腫和粘連，致使腹腔鏡下切除困難。此類患者因為水腫、炎癥等原因，極易造成出血的情況，同時可伴有膽汁淤積（合并糖尿病、膽管結(jié)石的患者尤為多見），此時開腹行引流后切除膽囊是最可行的方案。

而術(shù)中出血，多與Calot三角因炎癥等導(dǎo)致的水腫、粘連有關(guān)，因為出血點(diǎn)在腹腔鏡下不易找全，需要開腹后更為直觀，一般用電凝止血，方便快捷搶救患者的生命，同時在術(shù)中輸注去甲腎上腺素止血。術(shù)中出血大多是由膽囊動脈的損傷引起的，所以在開腹后要行膽囊動脈結(jié)扎進(jìn)行徹底止血。

膽囊與其他組織器官粘連、腹腔粘連等，中轉(zhuǎn)開腹的主要原因是膽囊已與其他器官粘連，形成膽囊內(nèi)瘺，此時單純腹腔鏡下難以清除干凈，需要開腹用電刀分離粘連，對粘連在其他器官上的膽囊壁需要行石碳酸燒灼，碘酒擦拭，并尋找出血點(diǎn)進(jìn)行燒灼止血。這且都是腹腔鏡下無法完成的。

膽總管結(jié)石中轉(zhuǎn)開腹較少發(fā)生，因為術(shù)前會采用CT、MR等手段來確定患者是否有膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的禁忌癥[Ⅴ]。近年來有微創(chuàng)碎石處理膽道結(jié)石、膽總管結(jié)石的治療方案，進(jìn)一步拓寬了腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍。

腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，因為其安全微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)期短等優(yōu)點(diǎn)，但是也有腹腔鏡下所不能處理的難題，急性膽囊炎腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹在臨床工作中較為少見，發(fā)生率較低，但是不論是什么情況，在采取腹腔鏡下手術(shù)時，需要做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備，同時主刀醫(yī)師對病情的判斷要精準(zhǔn)，以免延誤病情，把握好中轉(zhuǎn)開腹的時機(jī)，防止危險的發(fā)生是每一位醫(yī)生應(yīng)該做到的。

參考文獻(xiàn)：

[Ⅰ]納貝，祖木拉提.膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清膽囊切術(shù)式的探討.烏魯木齊市第一人民醫(yī)院

[Ⅱ]趙小佩，膽囊與周圍器官嚴(yán)重廣泛致密粘連時手術(shù)方法及體會.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志.10.11675

[Ⅲ]羅宏，急性膽囊炎腹腔鏡下膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時機(jī)探討.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用2008，9（2）

[Ⅳ]羅丁，陳訓(xùn)如.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中幾種特殊類型的出血及處理辦法[J].中國內(nèi)鏡雜志.2006，6（6）：14-15

[Ⅴ]張謝田，王擁軍.膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療[J]，中國實用內(nèi)科雜志.2007，27（11）：836-840