腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的臨床體會(huì)

摘要：目的：探討腹腔鏡腸粘粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的手術(shù)方法及并發(fā)癥發(fā)生原因。方法：回顧分析48例粘連性腸梗阻患者行腹腔鏡粘連松解術(shù)的臨床資料。結(jié)果：48例患者中41例施行了腹腔鏡手術(shù)，7例中轉(zhuǎn)?；颊呔鲈海g(shù)后隨訪2～12個(gè)月，腹部切口愈合良好，無腸漏及再次粘連性腸梗阻發(fā)生，效果滿意。結(jié)論：腹腔鏡腸粘連松解術(shù)具有操作簡單、術(shù)后康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、節(jié)省費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，可明顯降低再次形成粘連及再發(fā)腸梗阻的可能性，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腸粘連松解術(shù)；腹腔鏡檢查

粘連性腸梗阻是普外科的常見急腹癥之一，通常占腸梗阻病例總數(shù)的40%～60%，其中80%為手術(shù)引起。傳統(tǒng)的治療方法是禁食、胃腸減壓、輸液等非手術(shù)治療及開腹腸粘連松解術(shù)，而治療后反復(fù)再發(fā)腸梗阻困擾著醫(yī)生與患者。我院自2009年5月采用腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻48例，取得了滿意療效，現(xiàn)總結(jié)體會(huì)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組48例患者中男31例，女17例。18～76歲，平均（46.5±17.2）歲。均有腹部手術(shù)史，其中一次手術(shù)27例，兩次手術(shù)15例，三次手術(shù)6例。闌尾切除術(shù)19例、婦科手術(shù)16例，脾切除術(shù)4例，腸切除6例，胃癌手術(shù)3例。

1.2 方法 患者均經(jīng)立位腹部平片、B超、腹部CT平掃或增強(qiáng)等檢查診斷為粘連性腸梗阻。入院后先行胃腸減壓、補(bǔ)液等非手術(shù)治療，觀察癥狀與體征，腹痛持續(xù)加重者急診手術(shù)，24h不緩解者行全麻下腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)前根據(jù)壓痛部位、腹部切口情況、CT征象選擇第一枚穿刺鞘的放置部位。根據(jù)腹脹情況選擇氣腹針法或直視法建立氣腹。氣腹壓力維持在12～15mmHg。根據(jù)探查情況在遠(yuǎn)離粘連部位置入Trocar2～3枚。進(jìn)腹后首先用電剪分離腹壁粘連，繼而探查腸管擴(kuò)張與塌閉腸管交界處即為梗阻部位，根據(jù)梗阻情況選取相應(yīng)器械分離。最后自回盲部開始逐段檢查小腸各段，鹽水沖洗腹腔，注入防粘連膠，根據(jù)腸管分離面情況決定放或不放引流管。

2 結(jié)果

48例患者中41例施行了腹腔鏡手術(shù)，7例中轉(zhuǎn)。3例為腸管損傷行開腹修補(bǔ)，2例為廣泛粘連，2例為腸管壁水腫擴(kuò)張較重，漿膜損傷。手術(shù)時(shí)間30～170min，平均（82.31±20.6）min。住院5～18d，平均（10.1±2.4）d。無腸漏、腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，1例胃癌患者因腹腔轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)腸梗阻，余47例均無復(fù)發(fā)。手術(shù)情況見表Ⅰ。

3 討論

粘連性腸梗阻系腹腔內(nèi)腸粘連導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻，后天性多見，常由于腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起。臨床常見為手術(shù)后導(dǎo)致的粘連性腸梗阻。常見粘連類型有：粘連成角、粘連束帶壓迫、形成內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、粘連成團(tuán)。傳統(tǒng)的治療方法是禁食、胃腸減壓、輸液維持水電解質(zhì)平衡等非手術(shù)治療，觀察24-48h無緩解者行開腹探查術(shù)。較長的腹部探查切口，因腸壁充血水腫腸管高度擴(kuò)張而增加手術(shù)難度，甚至出現(xiàn)腸壞死腸破裂而行腸切除術(shù)，以及腹腔廣泛的探查、分離增加了術(shù)后再發(fā)腸梗阻的可能。

腹腔鏡下探查可較直觀地發(fā)現(xiàn)粘連梗阻的部位，避免了腹部較長的探查切口，對腹腔腸管干擾小，并且易于發(fā)現(xiàn)梗阻部位。腔鏡下電剪銳性分離、無損傷器械氣腹下操作減少了開腹時(shí)腸管廣泛暴露分離的損傷，從而降低了術(shù)后再發(fā)腸粘連的幾率。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 既往傳統(tǒng)治療方式是先行非手術(shù)治療觀察24～48h，癥狀不緩解或加重者行剖腹探查術(shù)。主要原因?yàn)椋海?）剖腹探查術(shù)后再次發(fā)生腸粘連引起腸梗阻的可能性較大。（2）患者對腹部再次手術(shù)的恐懼而拒絕手術(shù)。手術(shù)時(shí)往往已出現(xiàn)腸管嚴(yán)重水腫、腸腔擴(kuò)張，甚至腸壞死，中毒癥狀加重。而腹腔鏡手術(shù)對腹腔干擾小，腹壁無明顯切口，術(shù)后再發(fā)腸粘連少。本組患者入院后行禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等一般治療的同時(shí)即行立位腹部平片及全腹CT掃描。如有絞窄性腸梗阻表現(xiàn)則行急診手術(shù)探查；如CT發(fā)現(xiàn)“魚骨征”、“彈簧征”等明確有機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)者，觀察12～24h不緩解或癥狀較入院時(shí)加重時(shí)，行腹腔鏡探查術(shù)。本組22例均于入院24h內(nèi)手術(shù)，其中中轉(zhuǎn)開腹2例，1例為腹腔粘連致密導(dǎo)致腸管損傷；1例為腸管充血水腫擴(kuò)張，抓持腸管過程中引起腸管裂傷。我們體會(huì)：（1）腸梗阻入院后非手術(shù)治療的目的是改善患者全身狀況，緩解梗阻，而不能解除引起梗阻的粘連。因此一旦確定為粘連性腸梗阻，梗阻部位較固定時(shí)即應(yīng)行腹腔鏡探查；（2）術(shù)前根據(jù)腹部固定壓痛點(diǎn)、切口位置、CT顯示腸管擴(kuò)張與狹窄交界處等預(yù)判梗阻部位；（3）早期探查時(shí)腸管充血水腫較輕，抓持腸管及系膜時(shí)不易造成損傷；腹脹及腸管擴(kuò)張不嚴(yán)重，腹腔空間較大，置入氣腹針及穿刺鞘時(shí)腸管損傷幾率小。

3.2 氣腹建立 關(guān)鍵是第一枚穿刺鞘的置入。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，第一枚穿刺鞘的置入應(yīng)距原切口5cm以上，直視法置入穿刺鞘。目的是防止建立氣腹時(shí)損傷粘連于切口下方的腸管。這種方法雖然安全，但對腹部有兩個(gè)以上切口的患者往往難以選擇合適的穿刺點(diǎn)。本組患者行臍部氣腹針法建立氣腹33例，未發(fā)生腸管損傷。其余15例患者采用臍部直視法建立氣腹，未發(fā)生腸管損傷。分析原因主要是早期手術(shù)干預(yù)及術(shù)前CT預(yù)判粘連部位。

3.3 手術(shù)處理 術(shù)中用電剪銳性分離。電鉤因分離時(shí)損傷面大，不易做到精確分離。對于腸管與腹壁切口的致密粘連，左手無損傷鉗抓持腸管以作牽引，右手持電剪銳性分離。膜性粘連以電剪或超聲刀分離，較粗大的粘連束帶以超聲刀分離為佳，以防止出血。術(shù)中首先分離小腸腸管與腹壁粘連，以增大腹腔空間，然后自回盲部開始逐段檢查小腸。尋找小腸擴(kuò)張與塌陷交界處即為梗阻部位，根據(jù)不同粘連情況選用合適的器械分離。最后檢查腸管分離面有無腸管損傷，必要時(shí)作鏡下縫合修補(bǔ)或紗布壓迫止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面后噴涂醫(yī)用防粘連生物膠。

參考文獻(xiàn)：

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