腹腔鏡手術(shù)治療根部壞疽性闌尾炎的臨床體會(huì)

摘要：目的 探討腹腔鏡治療壞疽性或化膿性闌尾炎合并闌尾根部穿孔的療效及術(shù)中處理方法。方法 總結(jié)實(shí)施的腹腔鏡治療壞疽性或化膿性闌尾炎合并闌尾根部穿孔的病例22例。分析臨床療效及術(shù)中處理方法。結(jié)果 22例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)論 結(jié)論隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟、完善，對(duì)于腹腔鏡治療壞疽性或化膿性闌尾炎合并闌尾根部穿孔的病例也可在不明顯增加手術(shù)并發(fā)癥的情況下安全地實(shí)施，并突出腹腔鏡治療的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：闌尾炎；根部壞疽；闌尾切除術(shù)；腹腔鏡檢查

2012年5月至2017年1月我院為22例根部壞疽性闌尾炎患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA），療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組22例患者中男15例，女7例；14～65歲，平均（39.5±1.1）歲。根部壞疽性闌尾炎10例，根部壞疽并穿孔性闌尾炎7例，整個(gè)闌尾壞疽5例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前排空膀胱，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，患者取平臥位，3孔法（臍孔、臍孔右側(cè)5cm處、臍恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)左1cm處）施術(shù)。探查確定病變位于闌尾后，用無損傷腸鉗分離粘連在闌尾周圍的腸管及大網(wǎng)膜，吸凈膿液，找到闌尾。確定闌尾根部壞疽后，分離回盲部，使回盲部提高。提高闌尾系膜，距闌尾根部0.5～0.8cm處，用帶雙針的7號(hào)縫線行盲腸漿肌層荷包縫合，采用滑結(jié)、方結(jié)相結(jié)合的打結(jié)方法結(jié)扎闌尾根部。使用普通電鉗采用“防波堤技術(shù)”電凝闌尾系膜，靠近闌尾壁剪斷系膜，直至根部。用生理鹽水、甲硝唑沖洗腹腔。將闌尾系膜或大網(wǎng)膜包蓋在闌尾根部，右髂窩放置引流管。檢查切口無出血后，撤除器械，放出氣體，縫合切口。

2 結(jié) 果

22例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間45～71min，平均（51.9±4.8）min；術(shù)中出血量58～20ml，住院3—7d，平均（4.2±1.3）d。術(shù)中2例發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥后痊愈。

3 討 論

LA具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，更易被患者接受。但根部壞疽性闌尾炎，因盲腸壁水腫嚴(yán)重，鏡下殘端處理不滿意，容易出現(xiàn)腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，一般中轉(zhuǎn)開腹，采用“8”字縫合闌尾根部。自2011年我院采用腹腔鏡下盲腸壁荷包縫合處理根部壞疽性闌尾炎，取得滿意效果。LA的關(guān)鍵步驟是闌尾殘端及系膜的處理。由于壞疽性闌尾炎病程長(zhǎng)，炎癥重，周圍腸管及大網(wǎng)膜包繞在闌尾周圍。進(jìn)入腹腔后，首先應(yīng)分離闌尾周圍粘連組織，操作輕柔，防止損傷腸管、大網(wǎng)膜，以免發(fā)生出血或腸瘺。暴露闌尾后，如發(fā)現(xiàn)闌尾根部壞疽，不必急于處理闌尾及系膜，先游離回盲部，使回盲部能提高；如果闌尾根部緊靠后腹膜，無法正常分離，則剪開部分后腹膜，于腹膜外分離回盲部，使闌尾根部向上提高，便于縫扎闌尾根部。

普通LA一般先處理闌尾系膜，后結(jié)扎闌尾根部。對(duì)于根部壞疽性闌尾炎，因闌尾壞疽，容易離斷，不方便牽拉暴露闌尾根部，采用牽拉闌尾系膜暴露闌尾根部。回盲部暴露后，上提闌尾，使闌尾根部盲腸呈錐形。距闌尾根部0.5～0.8cm，用小圓針7號(hào)絲線行盲腸漿肌層荷包縫合，盡量縫在3條結(jié)腸帶（結(jié)腸帶韌性大）上。為避免腔鏡下用反針縫合，可在線的兩端分別帶縫針。穿過闌尾系膜時(shí)盡量靠近盲腸，位置要高，防止打結(jié)時(shí)系膜下滑，結(jié)扎不可靠。因盲腸壁水腫嚴(yán)重，打結(jié)時(shí)配合使用滑結(jié)與方結(jié)腹腔鏡下方結(jié)的缺點(diǎn)為：當(dāng)方結(jié)的第一個(gè)結(jié)打緊，打第二個(gè)結(jié)時(shí)，第一個(gè)結(jié)常會(huì)松開，尤其縫合有張力或有彈性組織時(shí)更是如此，導(dǎo)致線結(jié)松緊不理想；過度用力的情況下則將水腫的盲腸壁切割，導(dǎo)致縫合失敗。打結(jié)時(shí)配合使用滑結(jié)與方結(jié)，即打完第一個(gè)結(jié)后，只要能將組織靠攏即可，無需過度收緊，即使松開關(guān)系亦不大：重點(diǎn)在于第二個(gè)結(jié)，打完第二個(gè)結(jié)后，將結(jié)固定在合適的位置，按三點(diǎn)一線的原則將線緩緩收緊，組織靠攏程度即可隨意掌握。由于縫線間有摩擦力，即使松開縫線，短時(shí)間內(nèi)線結(jié)也不會(huì)松開。此時(shí)再打1～2個(gè)方結(jié)，即可滿足打結(jié)需求。如一道縫線不可靠，可在第一道縫線附近再縫一道。然后檢查回盲部是否通暢。

根部壞疽性闌尾炎，闌尾系膜水腫攣縮，質(zhì)脆易斷，不宜采用鈦夾夾閉闌尾系膜，容易切斷系膜，引起出血，且血管斷端可能回縮，尋找困難。超聲刀雖止血可靠，但價(jià)格昂貴，難以推廣。我們使用普通電鉗采用“防波堤”技術(shù)處理闌尾系膜，于闌尾系膜根部游離緣的不同地方連續(xù)鉗夾電凝2～3次，鏡下可見凝合組織呈半透明或灰白色，則緊靠闌尾電切闌尾系膜，直至闌尾根部，邊切邊凝出血點(diǎn)。先阻斷闌尾動(dòng)脈主干，再切斷終末支小營(yíng)養(yǎng)血管，避免了術(shù)后出血。最后將殘留闌尾系膜或大網(wǎng)膜覆蓋在闌尾根部。切除的壞疽闌尾置入取物袋取出。炎癥局限于右下腹的患者，用少量鹽水或甲硝唑局部沖洗右髂窩；彌漫性腹膜炎患者，則用大量鹽水或甲硝唑沖洗全腹腔，注意變換體位，吸凈沖洗液。如殘端處理滿意且腹腔滲液較少，可不放置引流管；殘端處理不滿意時(shí)可于右髂窩放置橡皮管引流。術(shù)后第2天，如無腸瘺，可拔除引流管。

總之，腹腔鏡手術(shù)是治療闌尾炎較理想的方法，對(duì)于根部壞疽性闌尾炎，認(rèn)真操作，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完全可在腔鏡下完成手術(shù)，并將并發(fā)癥發(fā)生率、不良影響降至最低，使LA的優(yōu)越性得到充分體現(xiàn)。

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