妊高癥常用藥物聯(lián)合治療探索

摘要：妊高癥一般發(fā)生于妊娠20周以后，是妊娠期高血壓綜合征的簡(jiǎn)稱(chēng)。該病發(fā)病率已經(jīng)上升到2.5%-3%，是妊娠期特有的疾病，包括高血壓、蛋白尿、全身浮腫等一系列功能紊亂的臨床表現(xiàn)，其臨床有5類(lèi)綜合征，即妊娠期高血壓、子癇、子癇前期、慢性高血壓合并妊娠、慢性高血壓并發(fā)子癇前期。隨著對(duì)該病的深入研究發(fā)現(xiàn)，患者有高血壓、糖尿病、肥胖等家族史的具有高發(fā)誘因，且容易引起重度先兆子癇，即血壓高于160/110 mm Hg，蛋白尿超過(guò)3個(gè)加號(hào)，可以出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿等，疾病進(jìn)展期可以很快出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降、轉(zhuǎn)氨酶異常等嚴(yán)重情況，往往需要終止妊娠。這些嚴(yán)重事件都會(huì)影響到胎盤(pán)功能，所以積極控制血壓，預(yù)防發(fā)生先兆子癇，對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。而實(shí)踐證明，單一藥物治療妊高癥常不能取得滿(mǎn)意療效，因此，大家都在探索控制妊高癥的聯(lián)合藥物治療，為此本文做了綜合分析。

關(guān)鍵詞：妊高癥；聯(lián)合藥物治療

1、對(duì)妊高癥發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)

首先，對(duì)妊高癥發(fā)病有沒(méi)有遺傳因素尚有爭(zhēng)論，但流行病學(xué)資料確實(shí)顯示，具有妊高征家族遺傳史的孕婦，其發(fā)病率要比無(wú)家族遺傳史者高8倍，因此，有理由認(rèn)為，妊高癥的易感性還是會(huì)遺傳的。其次，鈣代謝失調(diào)與妊高癥關(guān)系密切，研究顯示，孕期孕婦的血清磷和堿性磷酸酶明顯升高，說(shuō)明孕婦對(duì)鈣的需求量大大增加，因?yàn)閴A性磷酸酶可增強(qiáng)小腸對(duì)鈣和磷的吸收，所以對(duì)鈣濃度的調(diào)節(jié)非常重要，可以使正常孕婦血清鈣含量維持在非孕時(shí)的正常范圍。妊高癥孕婦血鈣低下，堿性磷酸酶升高，甲狀旁腺素也升高，表明鈣代謝失調(diào)，可能是導(dǎo)致妊高癥高血壓的重要原因。第三，血漿內(nèi)皮素與妊高征有關(guān)，由于內(nèi)皮素是內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種具有強(qiáng)烈收縮血管作用的活性肽，其縮血管效應(yīng)可以被內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子及前列環(huán)素消弱，以維持機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡，妊高癥患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮素和血栓素A2合成過(guò)多，引起血管過(guò)強(qiáng)收縮，導(dǎo)致妊高癥。第四，一氧化氮與妊高征密不可分，因?yàn)橐谎趸裳軆?nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的一氧化氮合成酶基因調(diào)控，所以被認(rèn)為是調(diào)節(jié)血管擴(kuò)張最強(qiáng)的細(xì)胞因子，其一氧化氮減少會(huì)引起妊高癥。第五，子宮胎盤(pán)缺血導(dǎo)致的血管痙攣是妊高癥加重的直接原因，當(dāng)胎盤(pán)或蛻膜組織發(fā)生缺血缺氧后，可產(chǎn)生一種加壓物質(zhì)引起血管痙攣，而這些加壓物質(zhì)也通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入母體全身，引起全身小血管痙攣，加劇妊高癥的癥狀。

2、常用的降壓西藥特點(diǎn)

2.1 硫酸鎂：一直以來(lái)被廣泛應(yīng)用，不僅降壓，而且可以解痙，其鎂離子對(duì)外周血管平滑肌有直接舒張作用，并阻斷交感神經(jīng)傳遞，使血管舒張，血壓降低，但該藥治療有效量與中毒量接近，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者呼吸機(jī)麻痹，所以需要嚴(yán)格控制用藥量，掌握在每日總量不超過(guò)30 g，用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，注意硫酸鎂的中毒反應(yīng)，定時(shí)檢查膝鍵反射是否減弱或消失，密切觀(guān)察呼吸不少于16次/min，尿量每小時(shí)不少25毫升，或24小時(shí)不少于600毫升。

2.2 鈣通道阻滯劑：最常用為硝苯地平，降壓效果迅速，口服在10 min到20 min內(nèi)即可起作用，但對(duì)其在妊娠期應(yīng)用的利弊爭(zhēng)論較大，特別是因?yàn)榱蛩徭V的作用可被鈣離子拮抗劑增強(qiáng)，有可能突發(fā)嚴(yán)重的低血壓，所以，是否應(yīng)該與硫酸鎂合用，意見(jiàn)不一。

2.3 酚妥拉明：是ɑ受體阻斷劑，能夠降低外周血管阻力的同時(shí)，增加組織血流量，改善微循環(huán)和內(nèi)臟血流灌注，對(duì)維持降低周?chē)墀d攣療效持久而穩(wěn)定。姜長(zhǎng)麗報(bào)道，酚妥拉明聯(lián)合硫酸鎂治療妊高癥不僅降壓效果穩(wěn)定，而且可以明顯改善妊娠結(jié)局。

2.4 硝普鈉：是非常速效的血管擴(kuò)張劑，對(duì)小動(dòng)脈和小靜脈都有擴(kuò)張作用，然而其代謝產(chǎn)物氰化物對(duì)胎兒有毒性，不是非常搶救時(shí)，不宜在妊娠期使用，而分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高，其他降壓藥效果均不佳時(shí)，可作為搶救考慮。楊竹通過(guò)應(yīng)用硝普鈉搶救重度妊高癥后認(rèn)為，在危及母親安全的重度妊高癥，需要考慮使用硝普鈉保證大人的生命安全，但由于該藥代謝物對(duì)胎兒有毒性，所以要掌握使用的時(shí)機(jī)并與家屬溝通好。

2.5 β受體阻滯劑：美托洛爾是常用的選擇性β1受體阻滯劑，對(duì)于輕、中度妊高癥可以作為首選藥物，特別是對(duì)妊娠高血

壓伴心動(dòng)過(guò)速者更有益。

2.6 拉貝洛爾：拉貝洛爾可以選擇性阻滯ɑ1受體而對(duì)β受體沒(méi)有選擇性，用藥相對(duì)安全，可以根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用藥劑量，副作用發(fā)生率較低。鄭立宏研究認(rèn)為，拉貝洛爾從小劑量開(kāi)始使用，對(duì)妊高癥安全有效，并能早期預(yù)防妊高癥出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3、常用中藥制劑

3.1 丹參注射液：丹參注射液已經(jīng)臨床使用多年，治療妊娠高血壓綜合征安全有效，其活血化瘀的作用符合中醫(yī)對(duì)妊高癥認(rèn)識(shí)的機(jī)理，即針對(duì)中醫(yī)認(rèn)為妊高癥是血瘀的病癥。

3.2 川芎嗪注射液：可以活血行血，西醫(yī)研究其成分可以興奮延腦呼吸中樞，血管運(yùn)動(dòng)中樞，直接擴(kuò)張周?chē)?，使冠狀?dòng)脈和四肢血流量增加，并改善周?chē)h(huán)，達(dá)到降壓改善組織血流的效果。

3.3 葛根素注射液：葛根素能降低血壓，明顯改善微循環(huán)，并且有鎮(zhèn)定、安眠、利尿的作用。有研究結(jié)果提示，輕、中、重度妊娠高血壓綜合征使用葛根素注射液治療后，均較治療前其平均動(dòng)脈壓顯著下降，尿蛋白含量均顯著下降，眼底

小動(dòng)脈擴(kuò)張，眼底水腫明顯好轉(zhuǎn)。廖凌蕓認(rèn)為，早期應(yīng)用葛根注射液不僅控制妊高癥血壓持續(xù)升高，減少西藥用量，而且對(duì)保護(hù)母子腎功能有效，對(duì)預(yù)防胎盤(pán)血管痙攣有積極意義。

3.4 脈絡(luò)寧注射液：其成分玄參、石解、牛膝、金銀花藥物配伍對(duì)防止血小板聚集，改善血液粘滯性和高凝狀態(tài)非常有效，使用實(shí)踐證明，能夠解痙降壓、消除蛋白尿，最終擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，使用過(guò)程對(duì)產(chǎn)程無(wú)影響，不增加產(chǎn)后出血量，對(duì)新生兒無(wú)影響。楊子琦指出，從發(fā)現(xiàn)患者下肢浮腫開(kāi)始即適當(dāng)使用脈絡(luò)寧注射液，能有效保護(hù)胎盤(pán)功能，避免發(fā)生腎功能損害。

4、西藥聯(lián)合應(yīng)用

4.1 硫酸鎂聯(lián)合硝苯地平：硫酸鎂能延長(zhǎng)孕周，減少胎兒和孕婦并發(fā)癥的發(fā)生，通過(guò)聯(lián)合硝苯地平治療，減少硫酸鎂的使用量，避免硫酸鎂中毒，對(duì)于硫酸鎂的作用可被鈣離子拮抗劑增強(qiáng)的研究表明，只要掌握得當(dāng)，不會(huì)發(fā)生血壓過(guò)低。

4.2 硫酸鎂聯(lián)合酚妥拉明：酚妥拉明聯(lián)合硫酸鎂治療妊娠高血壓危象具有協(xié)同降壓效應(yīng)，目降壓過(guò)程平穩(wěn)，對(duì)胎兒安全性好。

4.3 硝苯地平聯(lián)合酚妥拉明：硝苯地平抑制心肌收縮，減少心肌耗氧暈，酚妥拉明能夠降低外周血管阻力，二者合用則作用平穩(wěn)持久，目對(duì)胃腸道刺激較小。

4.4 硫酸鎂和硝普鈉聯(lián)合：對(duì)重度妊高癥可以起到搶救效果，能迅速控制血壓，改善腎血流，保護(hù)組織器官。

4.5 硝苯地平與拉貝洛爾：作用效果溫和，對(duì)輕中度妊高癥適合，對(duì)妊高癥合并甲狀腺功能亢進(jìn)的效果良好，不僅控制心率，而且降壓效果穩(wěn)定，對(duì)胎兒無(wú)不良反應(yīng)。

5、中西藥聯(lián)合應(yīng)用

5.1 硫酸鎂聯(lián)合丹參注射液：能夠在降壓、解痙的同時(shí)，提高硫酸鎂的使用安全性，增加心肌收縮功能，也增加組織灌流量，增加冠狀血管血流量，提升孕婦、胎兒的生存幾率。

5.2 硫酸鎂聯(lián)合川芎嗪注射液：川芎嗪興奮呼吸中樞，減弱硫酸鎂對(duì)呼吸抑制的毒副作用，而該藥本身降壓作用平和，是輕中度妊高癥患者的理想選擇。

5.3 硫酸鎂聯(lián)合脈絡(luò)寧注射液：由于脈絡(luò)寧可以防止血小板聚集，改善血液粘滯性和高凝狀態(tài)，在解痙治療的同時(shí)，增加腎血流量，對(duì)重度妊高癥患者，聯(lián)合用藥有利于預(yù)防多器官并發(fā)癥的發(fā)生。

6、妊高癥藥物治療現(xiàn)狀：妊高征是妊娠期常見(jiàn)的合并癥，其危害嚴(yán)重影響母嬰健康，當(dāng)妊高征孕婦并發(fā)子癇時(shí)，則有可能出現(xiàn)腦出血，甚至發(fā)生多臟器衰竭而死亡，同時(shí)，由于子宮血管痙攣引起胎盤(pán)供血不足，胎盤(pán)功能減退導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、死胎及新生兒死亡。因此，改善母、嬰預(yù)后藥物治療十分必要。對(duì)藥物聯(lián)合治療的必要性仍需要不斷探索，主要是從預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥著手，從妊娠開(kāi)始，發(fā)揮中西醫(yī)治療的各自?xún)?yōu)勢(shì)，合理安排小劑量藥物，避免病情加重。妊高征的病因經(jīng)過(guò)1個(gè)多世紀(jì)的研究至今尚不完全清楚，因而在治療方而無(wú)突破性進(jìn)展，目前，無(wú)論是預(yù)防還是搶救，都是以降壓、解痙為主，難以從病理生理方面實(shí)現(xiàn)根本上的預(yù)防性治療。

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作者簡(jiǎn)介：魯紅艷（1986-），碩士研究生，現(xiàn)為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科主治醫(yī)師。