經(jīng)陰道超聲在診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠中的價值

我國剖宮產(chǎn)發(fā)生率較高，雖解決了生產(chǎn)時的難題，但隨之也會帶來一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，特別是隨著二胎政策的放開，術(shù)后并發(fā)癥不僅會為患者帶來一些影響工作生活的臨床表現(xiàn)，部分嚴(yán)重并發(fā)癥還會為患者再次妊娠帶來很多風(fēng)險。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是指孕囊、絨毛或胎盤著床于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，屬于一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。瘢痕妊娠剛發(fā)生時并沒有特殊表現(xiàn)，但若不及時治療，則會導(dǎo)致子宮破裂大出血等威脅患者生命安全的嚴(yán)重事件。因此，盡早對瘢痕妊娠進(jìn)行診斷治療，可有效降低風(fēng)險[2]。本研究通過對53例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的超聲表現(xiàn)，探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查在子宮瘢痕妊娠的診斷過程中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2015 年 1 月至 2017 年 6 月就診我院的53例 瘢痕妊娠患者，年齡范圍在27-43歲；其中剖宮產(chǎn)1次者36人，剖宮產(chǎn)2次者13人，剖宮產(chǎn)3次者4人；均行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)式；停經(jīng)時間最短43天，最長65天；各臨床癥狀不同，其中30例常規(guī)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)，20例停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，伴或不伴下腹部不適，3例僅下腹部疼痛；所有患者血β-HCG均在200mIU/ml以上。所有患者均行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，部分行陰腹聯(lián)合超聲檢查。

1.2儀器與檢查方法 采用西門子或GE彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，腹部探頭使用的頻率在5-1 MHz，陰道探頭使用的頻率在 5-9 MHz。經(jīng)腹部超聲檢查時，提前需囑患者適度充盈膀胱，仰臥位探查。經(jīng)陰道超聲檢查時，需囑患者提前排空膀胱，取截石位，探頭常規(guī)消毒后，取一次性避孕套套在經(jīng)陰道探頭上。

1.3觀察內(nèi)容 掃查時，先常規(guī)按照縱切、橫切等方法，觀察子宮的位置、形態(tài)、大小、肌層的回聲等，再依次檢查雙側(cè)卵巢、輸卵管及盆腔周邊的基本情況，再重點觀察子宮內(nèi)膜情況，宮內(nèi)是否有妊娠囊，妊娠囊的大小、形態(tài)、周邊回聲、位置、與子宮切口的關(guān)系、妊娠囊內(nèi)部是否有卵黃囊、胎芽、胎心管搏動等；如宮內(nèi)未見明顯妊娠囊結(jié)構(gòu)，需觀察宮腔內(nèi)、子宮峽部、宮頸處、附件區(qū)有無異常包塊或妊娠囊結(jié)構(gòu)，仔細(xì)觀察其回聲特征；若發(fā)現(xiàn)妊娠囊或異常包塊與原剖宮產(chǎn)切口處關(guān)系密切，要重點觀察其具體形態(tài)、回聲、是否突出于子宮外、測量局部子宮肌層的厚度；并用彩色多普勒血流成像檢測包塊及周圍的血流分布情況。

1.4治療方法 其中，25例患者在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)治療，18例患者先行子宮動脈栓塞術(shù)后再行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，8例患者患者先行子宮動脈栓塞術(shù)后再行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡下清宮術(shù)，2例患者清宮術(shù)中出血較多轉(zhuǎn)開腹切除瘢痕。所有患者經(jīng)治療后均治愈，并定期復(fù)查。

2 結(jié)果 本組瘢痕妊娠患者中，根據(jù)其超聲表現(xiàn)可分為三類：

①22例患者妊娠囊大部分位于宮腔內(nèi)，孕囊下方向瘢痕處延伸，或附著于瘢痕處，孕囊最大徑1.3-3.7cm，瘢痕處的肌層可正常或變薄，厚度范圍0.2-0.7cm。②12例患者妊娠囊位于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處肌層內(nèi)，孕囊最大徑0.5-3.0cm，妊娠囊附著處子宮肌層變?。ê穸确秶?.1-0.4cm）或缺如，妊娠囊周圍可探及少量血流信號。③19例患者無明顯妊娠囊結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為子宮前壁下段實性或囊實性（實性組織內(nèi)不規(guī)則小片狀無回聲）的包塊，包塊最大徑約1.9-3.6cm，包塊較小時相對較局限，較大時常見一混雜回聲團(tuán)，邊界不清，局部肌層常難以區(qū)分，可變?。ê穸?.1-0.4cm）或缺如，于包塊周邊可探及點條狀血流信號。

3 討論

宮產(chǎn)切口處瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)造成子宮肌層的連續(xù)性中斷，切口愈合不良[3]，瘢痕組織寬大，易導(dǎo)致受精卵的異常著床；也有學(xué)者認(rèn)為可能與宮腔操作有關(guān)，內(nèi)膜破壞，蛻膜發(fā)育不良，妊娠囊在尋求營養(yǎng)過程中，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，絨毛與子宮壁粘連，甚至侵蝕血管，導(dǎo)致瘢痕妊娠[4]。

瘢痕妊娠患者在疾病早期一般無明顯不適，僅僅出現(xiàn)停經(jīng)或停經(jīng)后異常出血，下腹不適等非特異癥狀，往往于正常孕檢時意外發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)不規(guī)則出血時就診發(fā)現(xiàn)，但如果不及時治療，胎盤絨毛繼續(xù)生長可導(dǎo)致子宮破裂大出血，危及患者生命。鑒于該病的特殊性，一般建議可疑早孕患者均應(yīng)正規(guī)醫(yī)院行早孕檢查，及時處理，不可盲目清宮，造成妊娠囊漏刮或清宮時出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重情況。

根據(jù)瘢痕妊娠囊的位置及形態(tài)不同將其分為三類，一種是妊娠囊大部分位于宮腔下段，但下方有部分延伸至瘢痕處，這種妊娠囊結(jié)局不同，如果繼續(xù)向?qū)m腔內(nèi)生長，則可正常妊娠，但容易發(fā)生低置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥，如果向瘢痕方向或者宮腔下段方向生長，則有可能不能繼續(xù)妊娠，且容易發(fā)生大出血風(fēng)險；第二種，妊娠囊大部分或完全位于肌層內(nèi)，這樣的妊娠囊一旦發(fā)現(xiàn)需立即進(jìn)行處理，若活性較好，其內(nèi)可見卵黃囊或胎芽胎心時，則風(fēng)險更大。以上兩種因有妊娠囊做參照，所以一般不容易發(fā)生漏診或誤診，大部分可以及時發(fā)現(xiàn)并處理。第三種包塊型的瘢痕妊娠，也成為流產(chǎn)型瘢痕妊娠，包塊可大可小，邊界可清晰或不清晰，內(nèi)部回聲可為實性或囊實混合性，包塊可位于近宮腔側(cè)，可位于肌層內(nèi)，甚至可突出于子宮輪廓之外，其內(nèi)可見血流信號，部分可較為豐富。這種類型因其沒有明顯的妊娠囊形態(tài)，因而容易造成誤診或漏診，這與所診斷的超聲醫(yī)生經(jīng)驗密切相關(guān)，應(yīng)注意在診斷過程中多詢問相關(guān)病史，提高警惕。

根據(jù)瘢痕妊娠這些有特征性的超聲表現(xiàn)，超聲檢查，特別是經(jīng)陰道超聲檢查能及時、準(zhǔn)確地診斷出來。當(dāng)然也需要與一些常見的病進(jìn)行鑒別診斷，其中包括：①宮頸妊娠：對于有剖宮產(chǎn)病史的宮頸妊娠，一般妊娠囊位置多在瘢痕下方的宮頸管內(nèi)，整個宮頸管膨大，血流相對豐富，但瘢痕妊娠時妊娠囊一般位置較高，宮頸管內(nèi)無明顯妊娠組織，采用經(jīng)陰道超聲檢查可以比較明確地觀察到剖宮產(chǎn)瘢痕及宮頸管的情況，進(jìn)而鑒別這兩種異位妊娠。②宮頸囊腫：當(dāng)宮頸囊腫內(nèi)部透聲清亮?xí)r一般容易區(qū)分，若其內(nèi)透聲欠佳時有時易混淆，但其周邊一般無明顯的強(qiáng)回聲暈，因而易區(qū)分。③正常宮內(nèi)早孕：正常宮內(nèi)孕時，即便位置偏低時，其孕囊下緣也距離瘢痕較遠(yuǎn)，如果遇到子宮收縮環(huán)正在發(fā)生時，需特別注意，易出現(xiàn)下緣偏低的錯覺，一般二十分鐘后復(fù)查可排除。④滋養(yǎng)細(xì)胞疾病：對于包塊型的瘢痕妊娠來說，不具有完整的孕囊，而是一團(tuán)由妊娠殘留物和凝血塊組成的混合包塊，超聲圖像上容易和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病混淆?？山Y(jié)合剖宮產(chǎn)病史、包塊的具體位置，血β-HCG水平等將其鑒別開來。⑤子宮肌瘤變性等：與包塊型鑒別，需密切結(jié)合病史及血β-HCG水平，多能較容易地區(qū)分。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可清晰顯示瘢痕妊娠時的妊娠囊或包塊具體情況，能準(zhǔn)確地將其診斷及分型，可有效地指導(dǎo)臨床下一步診療計劃，并成為評估治療效果的客觀依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]錢凱，彭磊，尤志學(xué).彩色多普勒陰道超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治中的價值[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（6）：707 - 708.

[2]劉亞靜，曹琳琳，李廣太.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠20例臨床治療分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2015，16（3）：196 - 198.

[3]李陽，岑秀雅，高源統(tǒng)，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷：陰道彩超與MRI比較[J].中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2015，21（1）：54 - 56.

[4]黃雅華.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠分析[J].貴州醫(yī)藥，2014，38（3）：267.

作者簡介：董崢，山西運(yùn)城人，碩士研究生，工作單位：運(yùn)城市中心醫(yī)院，主治醫(yī)師，郵箱：little04@163.com