婦產(chǎn)科圍術(shù)期靜脈血栓形成的研究進(jìn)展

摘要：靜脈血栓栓塞是繼心肌梗塞及缺血性腦病之后的第三個最常見血管病，是外科手術(shù)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是婦產(chǎn)科圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一。該疾病可嚴(yán)重影響患者生活和工作質(zhì)量，如治療不及時可誘發(fā)肺栓塞，增加死亡率，故對圍術(shù)期靜脈血栓栓塞的預(yù)防非常重要。

關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞；圍術(shù)期；婦產(chǎn)科；危險因素

靜脈血栓栓塞（Venous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)凝固，引起相應(yīng)部位功能障礙的疾病。該病是外科手術(shù)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是婦產(chǎn)科圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一。VTE主要包括深靜脈血栓栓塞和肺栓塞。靜脈血栓栓塞有高的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及死亡率。對于婦科人群，HIRA數(shù)據(jù)庫顯示良性疾病行子宮或卵巢切除術(shù)、宮頸癌行子宮切除術(shù)、卵巢癌行卵巢切除術(shù)患者靜脈血栓栓塞發(fā)生率分別為0.02%、0.05%、0.59%、1.21%?？梢?，婦產(chǎn)科靜脈血栓栓塞發(fā)生率是相當(dāng)高的，而且惡性腫瘤發(fā)病率明顯高于非惡性腫瘤發(fā)病率。若血栓形成后無法及時診斷和處理，可出現(xiàn)血栓形成后遺癥，將長時期影響患者的生活和工作質(zhì)量。一部分患者可并發(fā)肺栓塞，甚至危及生命。近年發(fā)現(xiàn)，危險因素如大手術(shù)、有血栓病史、惡性腫瘤、高齡、長期臥床、肥胖、妊娠及妊娠合并癥等可增加VTE的發(fā)生率。因此，掌握患者存在的危險因素及靜脈血栓形成的預(yù)防措施非常重要。

1 VTE的發(fā)病機制 靜脈血栓栓塞是（Venous thromboembolism，VTE）指血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)的凝固，可引起相應(yīng)部位功能障礙的疾病。因為在人體內(nèi)有抗凝血因子和凝血因子相互制約，因而，一般正常情況下人體內(nèi)的血液是不會凝固的。一旦人體內(nèi)抗凝血與促凝血間的相互制約關(guān)系受到干擾或破壞，就會出現(xiàn)病理現(xiàn)象，從而產(chǎn)生血栓。1856年Virchow提出VTE形成的理論一直沿用至今。他認(rèn)為，血管壁損傷、血流淤滯以及血液高凝狀態(tài)是血栓形成的先兆，靜脈血栓的形成機制可以理解為是Virchow’s 理論的延伸。

2 VTE的危險因素 婦產(chǎn)科圍術(shù)期VTE的危險因素可根據(jù)其影響強弱分低危、中危、高危和極高危等級。低中危因素對VTE的影響相對較弱，而高危、極高危因素則明顯增加VTE發(fā)生率。既往文獻(xiàn)報道，靜脈血栓形成的常見高危因素包括大手術(shù)、有血栓病史、惡性腫瘤、高齡、長期臥床、肥胖、妊娠及妊娠合并癥等，具有一個或以上高危因素且未予預(yù)防的患者，VTE發(fā)生率更高。

3 診斷 靜脈血栓栓塞的診斷依據(jù)主要包括臨床癥狀及體征、輔助檢查。DVT常表現(xiàn)為肢體乏力、腫脹、疼痛、皮溫增高、皮膚顏色改變等；PE常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、昏厥等。靜脈血栓形成可同時出現(xiàn)一個或多個臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)這些表現(xiàn)時需警惕，若懷疑該病需采用輔助檢查幫助診斷。常用的輔助檢查包括D-二聚體、B超、胸部CT、靜脈造影等。到目前為止，D-二聚體是唯一用于VTE診斷的血液指標(biāo)，常作為排除指標(biāo)。超聲檢查是目前DVT最常用的影像檢查，無創(chuàng)傷且方便，患者依從性高。肺部CTA仍是PE診斷的主要方法，但該項檢查有創(chuàng)且昂貴，依從性比B超差。肺部CTA結(jié)果提示陰性并不能減少隨后患者出現(xiàn)VTE的可能。

4 預(yù)防 VTE的預(yù)防是臨床圍術(shù)期亟待解決的問題。不論采取何種預(yù)防方法，常需評估預(yù)防效果與副作用的優(yōu)劣。一般情況下，VTE的預(yù)防措施包括機械預(yù)防、藥物預(yù)防、護理等。

4.1 機械預(yù)防

靜脈血栓的機械預(yù)防得到認(rèn)可不僅是因為這些方法可起到預(yù)防血栓形成的作用，而且不增加出血風(fēng)險。常用的機械方法主要包括壓力階梯彈力襪、間歇充氣加壓、靜脈足底泵。機械裝置的作用機制主要是其自身存在的壓力可將較表淺的靜脈血泵入深靜脈系統(tǒng)，減少淺表靜脈血液淤積，同時可在肢體活動時自動舒縮，類似肌肉收縮與舒張，促進(jìn)血液流動，從而達(dá)到預(yù)防VTE的效果。臨床上前兩者較常用，后者少用。有出血風(fēng)險者提倡采用機械防方法。

4.2 藥物預(yù)防

VTE是一種嚴(yán)重且可防治的疾病。上文已介紹預(yù)防VTE的機械方法，現(xiàn)主要介紹預(yù)防VTE的藥物方法。目前臨床上常用于預(yù)防VTE形成的藥物主要包括普通肝素、低分子肝素、華法林、阿司匹林等。

4.3 護理預(yù)防

婦科腫瘤患者尤其惡性腫瘤患者是深靜脈血栓的高危人群。因此，圍術(shù)期VTE的預(yù)防不僅要求給予機械或藥物預(yù)防，而且要求具備良好的臨床護理條件。常規(guī)臨床護理包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護理。

4.3.1 術(shù)前護理

護理人員對存在VTE高危因素患者的重視，做好高危人群的宣教。講解發(fā)生VTE的病因、危險因素、癥狀體征及后果，使其主動配合治療和護理；講解術(shù)后早期活動的重要性。

4.3.2 術(shù)中護理

手術(shù)時間達(dá)到或超過2h以上的患者，手術(shù)床應(yīng)取頭低150，加速靜脈回流，同時盡可能縮短手術(shù)時間。手術(shù)過程中動作要輕柔，避免不必要的按壓，減輕血管受損。術(shù)中甚至可用右旋糖酐靜脈滴注改善循環(huán)。術(shù)中術(shù)后盡量減少止血藥的使用。對于術(shù)中失血，在補充膠體的同時應(yīng)注意晶體的平衡。術(shù)中還需防止小腿肌肉的長時間受壓，使用束帶也不可過緊；可在足關(guān)節(jié)下方放置厚的小沙袋，或在小腿腹部下方放棉墊避免血管受壓，這些措施均有利于靜脈回流。

4.3.3 術(shù)后護理

手術(shù)回病房后6小時內(nèi)，為患者被動活動四肢關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液回流。6h后給予流質(zhì)飲食，以清淡飲食為主，可多喝果汁和水，使血液黏稠度降低，從而達(dá)到預(yù)防VTE的目的。術(shù)后24h幫助患者坐起，然后逐漸下床活動，主動做深呼吸，有助于肺部血液循環(huán)，減少PE發(fā)生。同時注意患者有無DVT的癥狀體征。若發(fā)現(xiàn)相關(guān)主訴，須立即給予檢查及對癥處理，避免靜脈血栓進(jìn)一步發(fā)展。

5、結(jié)論 婦產(chǎn)科圍術(shù)期，特別是婦科惡性腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率較高，一旦發(fā)生，若處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟悉掌握VTE的發(fā)生機制及危險因素等方面的知識，學(xué)會對婦產(chǎn)科圍術(shù)期靜脈血栓栓塞患者的臨床表現(xiàn)和體征進(jìn)行觀察及其發(fā)生風(fēng)險的準(zhǔn)確評估，并針對不同患者采取個體化的合理的預(yù)防措施，以避免圍術(shù)期并發(fā)靜脈血栓栓塞而影響患者的生活和工作質(zhì)量。