臨床靜脈治療感染的預(yù)防與護(hù)理

摘要：靜脈治療是一種重要的臨床治療手段，但它所造成的醫(yī)源性感染卻是—個(gè)不容忽視的問題，靜脈感染是一重要的醫(yī)源性感染途徑，若處理不當(dāng)是病原菌入侵機(jī)體的重要途徑之一。靜脈內(nèi)置管不僅引起靜脈炎、化膿性血栓性靜脈炎，而且是菌血癥乃至膿毒血癥的根源。為預(yù)防靜脈輸液治療中靜脈感染的發(fā)生，制定了一系列的防范措施，包括嚴(yán)格消毒、無菌操作、穿刺技術(shù)及血管保養(yǎng)等方法。

關(guān)鍵字：靜脈治療；感染；控制；預(yù)防

靜脈輸液治療不僅是一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作，它已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理中治療和支持的重要手段，而且已逐步發(fā)展成為一門專業(yè)的科學(xué)。護(hù)理專業(yè)化標(biāo)志著護(hù)理工作的進(jìn)步，它意味著護(hù)理工作已從全面接觸轉(zhuǎn)向了注重需要專業(yè)知識(shí)和技能特定操作范圍的模式，所以護(hù)理專業(yè)化是護(hù)理發(fā)展的一個(gè)方向。

隨著靜脈輸液器械的改進(jìn)，靜脈置管在臨床治療中的地位越來越重要。然而，靜脈導(dǎo)管的改進(jìn)和使用的普及，隨之而來的感染問題也越來越明顯和受到重視。，由于靜脈導(dǎo)管屬于有創(chuàng)性，且深靜脈置管時(shí)間較長，極易發(fā)生感染[1]。

輸液治療是一項(xiàng)侵入性操作，會(huì)破壞人體的防御屏障，使患者置于發(fā)生局部或系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)當(dāng)中，包括局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）、靜脈炎以及其他一些遷徒性感染灶（如肺膿腫、腦膿腫、骨髓炎等）。靜脈輸液治療感染是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長。輸液治療的感染控制是指對(duì)靜脈治療時(shí)可能引起的感染所采取的有效預(yù)防措施。

1.靜脈穿刺的分類

1.1密閉式輸液法

密閉式輸液法利用原裝密閉瓶插管輸液的方法，其操作簡便，污染機(jī)會(huì)少，廣泛用于臨床。

1.2開放輸液法

開放輸液法此法能靈活變換輸液種類及數(shù)量，隨時(shí)按需要加入各種藥物，危重?fù)尵?、手術(shù)病人及病兒常采用此法，但易污染，故應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作要求。

1.3靜脈留置針頭

靜脈留置針頭適用于長期靜脈輸液，年老、衰竭、血管穿刺困難者。由針頭部與肝素帽兩部分組成針頭部：為軟硅膠導(dǎo)管后接硬塑回血室部，內(nèi)有不銹鋼絲導(dǎo)針，導(dǎo)針尖部突出軟硅膠導(dǎo)管針頭部肝素部：前端有硬塑活塞，后端橡膠帽封閉。肝素帽內(nèi)腔有一中空管道，可容肝素。

1.4鎖骨刺插管法

鎖骨下靜脈穿刺插管法鎖骨下靜脈位于鎖骨后下方，此靜脈較淺表、粗大、成人粗如拇指，血流快，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，故易于穿刺。穿刺部位：胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角的平分線上距頂點(diǎn)0.5-1cm處。

1.5頸外穿刺插管

頸外靜脈穿刺插管輸液法頸外靜脈屬于頸部最大的淺靜脈，位于頸外側(cè)皮下，位置較固定，可以輸液。但不宜多次穿刺。因此選用醫(yī)用人體硅膠管插入靜脈內(nèi)?？杀Ａ糨^長時(shí)間，以保證治療。穿刺部位：在近鎖骨中點(diǎn)上緣與下頜角聯(lián)線的上1/3處，頸外靜脈外側(cè)緣。

2.靜脈穿刺感染的表現(xiàn)

2.1局部感染

2.1.1穿刺部位感染 穿刺點(diǎn)2cm范圍內(nèi)出現(xiàn)紅腫、觸痛、硬結(jié)、皮膚溫度升高及局部膿性分泌物。

2.1.2隧道感染 覆蓋隧道式靜脈穿刺器械皮下部分組織出現(xiàn)紅腫、觸痛、皮膚溫度升高，范圍超出皮膚穿刺點(diǎn)2cm以上。

2.2全身感染

2.2.1敗血性血栓靜脈炎 靜脈腔內(nèi)膿性分泌物

2.2.2導(dǎo)管導(dǎo)致的血液感染 導(dǎo)管與患者血液中找到相同致病菌

2.2.3輸液導(dǎo)致的血液感染 輸入液體與經(jīng)皮膚穿刺取得的血液培養(yǎng)中找到相同致病菌。

3.感染的原因及機(jī)理

3.1 內(nèi)源性因素

人體的免疫系統(tǒng)分為非特異性免疫和特異性免疫非特異性免疫指非專門針對(duì)某一 種病原微生物的免疫。它包括皮膚粘膜的結(jié)構(gòu)屏障及吞噬細(xì)胞的吞噬作用。吞噬細(xì)胞分為 中f性粒細(xì)胞 和單核 吞噬細(xì)胞 兩大類。當(dāng)中 性 粒 細(xì) 胞 數(shù) 目少 于 1000/mm3時(shí)，就 對(duì) 感 染 有 易 感 性。如果少于 500/ mm 3，就易發(fā)生致命的感染。淋巴細(xì)胞是構(gòu)成特異性免疫系統(tǒng)的基礎(chǔ)。當(dāng)靜脈治療時(shí)，皮膚粘膜的屏障 結(jié)構(gòu)被破壞，為微生物（如真菌、細(xì)菌、病 毒）的 入侵提供了一條通道。當(dāng)人體出現(xiàn)免疫系統(tǒng)障礙時(shí)，就可能導(dǎo)致靜脈治療感染的易 感性

3.2 外源性因素\u20283.2.1 與輸液系統(tǒng)有關(guān)的感染\u20283.2.1.1 內(nèi)在因素 輸液設(shè)備及液體在被購入醫(yī)院前的污染是感染的 內(nèi)在因素。輸液設(shè)備主要包括輸液容器、輸液管道及加藥設(shè)備（針頭、注射器等），液體包括輸液溶液、血 液、血制品等。它們?cè)谏a(chǎn)、加工、貯存的任何階段受到污染都為細(xì)菌的滋生提供了 條件.從而導(dǎo)致感染的發(fā)生。例如：輸液溶液在消毒生產(chǎn)過程中的污染，消毒好的溶液的密閉性能差導(dǎo)致的污染。血液、血制品在采集與分離的各環(huán)節(jié)也可能受污染。內(nèi)在性感染發(fā)生率雖低，但如果發(fā)生了就會(huì)引起嚴(yán)重后果。

3.2.1.2 外在因素 在臨床治療中受到的污染是感染的外在因素。它包括藥物混合過程中輸液前或輸液中不正確的技術(shù)操作方法、消毒方法，配置藥物的溶液放置的時(shí)間、環(huán)境溫度因素，增加輔助設(shè)備，如：過濾器、延長管等，溶液的pH值偏高或偏低。因此，配置藥物的溶液在常溫時(shí)必須在 6h 內(nèi)輸完或低溫保存，才可控制細(xì)菌的繁殖而降低感染率。血液、血制品貯存的時(shí)間和溫度也與感染呈正相關(guān)。從冰箱取出的血制品應(yīng) 在4h內(nèi)輸完。中性溶液對(duì)血管內(nèi)皮的損傷最小，引起感染 的機(jī)率也小。

3.2.2穿刺部位的感染\u20283.2.2.1 穿刺部位的菌群 當(dāng)靜脈穿刺進(jìn)入了穿刺部位的皮膚，寄生在皮膚上的菌群就可導(dǎo)致感染。皮膚上的菌群分為永久的和暫時(shí)的菌群。永久的菌群指那些寄生菌群 .這些菌群是長久存在皮膚上并不能被洗手等機(jī)械摩擦去掉的。例如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、棒狀桿菌 等。暫時(shí)的菌群指污染的非寄生菌群。在大多數(shù)人身上不經(jīng)常存在，而是由于日常生 活接觸在皮膚上，可以通過洗手等機(jī)械摩擦清潔掉的菌群。例如埃希氏大腸桿菌。

3.2.2.2 皮膚的溫度和濕度 影響穿刺部位皮膚感染的另一個(gè)重要條件是它的溫度和濕度。它們的高低與感染呈正相關(guān)，上肢與下肢的皮膚溫度比軀干和頸部的皮膚溫度低，因此感染的 機(jī)率也相對(duì)較低。皮膚的濕度也是控制感染的另一個(gè)因索。因此，使用能使?jié)駳鈧鞑サ姆罅峡山档痛┐滩课坏母腥韭剩驗(yàn)槠つw溫度越高、濕度越大，細(xì)菌的繁殖力就越強(qiáng)。

3.2.3 與導(dǎo)管相關(guān)的感染\u2028靜脈導(dǎo)管的穿刺部 位，導(dǎo)管的長度、型號(hào)及材料都與感染有關(guān)。使用小的導(dǎo)管作外周靜脈置管感染率低，而中心靜脈置管（CVC）的感染率高。導(dǎo)管的型號(hào)越大、長度越長，感染的機(jī)率就越高。因 為它對(duì)組織造成了更大的損傷，它的消毒與護(hù)理的質(zhì)量更難控制。

4.靜脈穿刺感染的預(yù)防措施

4.1合理選擇穿刺血管 應(yīng)選擇相對(duì)粗直，有彈性，血流豐富，無靜脈瓣，避開關(guān)節(jié)，易于固定的血管。一般選擇前臂掌側(cè)靜脈，盡量不選下肢靜脈，因下肢靜脈瓣多，血流緩慢，易發(fā)生靜脈炎。長期輸液患者有計(jì)劃的保護(hù)和合理使用靜脈，遵循從遠(yuǎn)端到近端的原則，避開瘢痕、受傷、感染的靜脈。

4.2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 首先操作者操作前認(rèn)真洗凈雙手，檢查靜脈留置針及透明敷料貼，消毒液是否在有效期內(nèi)，穿刺時(shí)消毒范圍在8cm以上，提高一次穿刺成功率，減少對(duì)血管的機(jī)械刺激和損害。穿刺成功后用無菌敷料貼固定，每72小時(shí)更換1次，紗布輔料48小時(shí)更換1次，如遇敷貼不粘或被污染應(yīng)及時(shí)更換，防止感染的發(fā)生。

4.3合理輸入液體和藥物 根據(jù)所用溶液或藥物的類型、pH值、滲透壓、濃度、劑量、給藥速度，選擇適當(dāng)?shù)妮斪⑼緩?。首先?yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)和液體量調(diào)節(jié)輸液速度。當(dāng)輸入刺激性強(qiáng)的藥物或大量補(bǔ)液時(shí)應(yīng)選擇粗大靜脈，速度不宜太快，如輸入脂肪乳、甘露醇時(shí)可在穿刺時(shí)先將輸液器與氯化鈉溶液相連，待穿刺成功后再接高濃度或刺激性較強(qiáng)的藥物，這樣可以防止液體外漏對(duì)血管壁造成傷害從而有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。在輸液順序上應(yīng)先輸高滲液體或刺激性較強(qiáng)的液體后，再輸?shù)葷B液或刺激性較小的液體，輸入血制品前后應(yīng)用氯化鈉溶液沖管，以減少有效成分得附著，避免損害性藥物殘留血管內(nèi)造成損害。

4.4掌握正確的封管技術(shù) 合理使用封管液，抽吸至少10ml的肝素鹽水或生理鹽水采取邊退針邊推注的正壓封管方法。

4.5 做好健康宣教 在穿刺前一定要與患者溝通，將注意事項(xiàng)告知患者，取得患者配合。在輸液過程中護(hù)士要及時(shí)巡視病房，指導(dǎo)患者保持局部清潔干燥，不輸液時(shí)盡量避免肢體下垂，以避免由于重力作用造成回血阻塞導(dǎo)管，睡眠時(shí)不要壓迫穿刺血管，如有滲漏立即拔管，更換穿刺部位。對(duì)于使用可能造成靜脈炎的藥物應(yīng)對(duì)患者采取預(yù)見性護(hù)理，及早進(jìn)行心理干預(yù)

5.靜脈穿刺感染的護(hù)理措施

5.1早發(fā)現(xiàn) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有強(qiáng)烈的工作責(zé)任心，堅(jiān)持“以患者為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，端正服務(wù)態(tài)度；以溫和的語言、文雅的舉止、恰當(dāng)?shù)姆绞秸J(rèn)真向患者宣教并耐心傾聽患者感受；熟悉靜穿刺感染的臨床表現(xiàn)；在使用藥物前認(rèn)真閱讀書說明書，隨時(shí)巡視患者并早發(fā)現(xiàn)異常。應(yīng)積極和患者近距離溝通，告之其用藥之后可能會(huì)出現(xiàn)一些不適感覺，使患者充分體會(huì)到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷。

5.2早護(hù)理 若發(fā)生靜脈穿刺后感染，根據(jù)患者感染表現(xiàn)選擇不同的護(hù)理措施。

5.2.1冷敷法 冷敷可使血管收縮，減少藥物吸收，可促進(jìn)某些藥物局部的滅活作用。該法常用于20%甘露醇等靜脈滴注滲漏的早期。

5.2.2硫酸鎂濕敷 硫酸鎂能降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，使血管收縮，促進(jìn)炎癥吸收。用50%的硫酸鎂溶液均勻的灑在無菌紗布上敷于患處。

5.2.3抗感染治療 出現(xiàn)感染的患者，遵醫(yī)囑給予抗生素。

5.3超短波理療 在局部服藥的同時(shí)可配合紅外線照射方法，每日2次，每次20-30min[2]。紅外線的熱作用能降低神經(jīng)末梢的興奮性而止痛，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)。

5.4喜遼妥軟膏涂抹 喜遼妥軟膏活性成分是多磺酸基粘多糖，抑制組織中的蛋白質(zhì)分解及透明質(zhì)酸酶的活性，有抗炎、抗?jié)B出、促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生的功能，可迅速緩解疼痛和壓迫感，減輕水腫和血腫能促進(jìn)滲出液的吸收，阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫的吸收，對(duì)靜脈炎有較好的治療效果[3]。

總結(jié)

靜脈穿刺的干擾主要以預(yù)防為主，我們臨床護(hù)理工作中應(yīng)采取切實(shí)可行的預(yù)防措施，以人為本，以護(hù)理對(duì)象為中心，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作，延長血管使用壽命。護(hù)理質(zhì)量是最重要的因素，護(hù)士在靜脈治療時(shí)保持無菌技術(shù)操作必然會(huì)降低相關(guān)的感染。早期的觀察和護(hù)理干預(yù)可使感染減少到最小范圍。經(jīng)常變換外周穿刺部可減少感染的發(fā)生。反復(fù)穿刺會(huì)增加患者感染的機(jī)會(huì)，甚至造成嚴(yán)重后果[4]。對(duì)于穿刺過程不順利或多次穿刺患者，術(shù)后行胸部 x線照片確定導(dǎo)管位置，3次不成功者終止操作[5]。保持輸液系統(tǒng)的密閉性也可減步感染的發(fā)生。大量的輸液管連接處都存在潛在感染的危險(xiǎn)。因此，應(yīng)盡可能減少輸液系統(tǒng)的連接以減少感染的發(fā)生在治療開始前必須檢查輸液裝置的完整性，輸液 瓶有無裂痕，輸液袋有無破損或小孔，溶液有無沉淀物，有無渾濁 在輸注前必須核實(shí)有效日期，這種檢查可防止溶液受污染、輸液設(shè)備 受損害，預(yù)防感染。

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