39例胸椎結(jié)核累及胸腔的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和療效分析

蘭汀隆 董偉杰 范俊 唐愷 李元 嚴(yán)廣璇 秦世炳 許紹發(fā)

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39例胸椎結(jié)核累及胸腔的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和療效分析

蘭汀隆 董偉杰 范俊 唐愷 李元 嚴(yán)廣璇 秦世炳 許紹發(fā)

目的 探討胸椎結(jié)核累及胸腔的圍手術(shù)期處理及手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，以此減少此類患者的手術(shù)并發(fā)癥。方法 回顧性分析2012年1月至2014年12月北京胸科醫(yī)院收治的39例胸椎結(jié)核累及胸腔的手術(shù)治療患者，根據(jù)手術(shù)時(shí)胸椎結(jié)核累及胸腔后繼發(fā)胸腔積液和膿胸的病程時(shí)間分為2個(gè)組。A組：27例；胸椎結(jié)核累及胸腔前體溫穩(wěn)定在37.5 ℃以下，并且血紅細(xì)胞沉降率穩(wěn)定或處于下降過程，累及胸腔后繼發(fā)胸腔積液或膿胸的病程短于4周者。B組：12例；胸椎結(jié)核累及胸腔繼發(fā)胸腔積液或膿胸的病程大于4周，則待胸膜纖維板較厚，體溫穩(wěn)定在37.5 ℃以下，并且血紅細(xì)胞沉降率穩(wěn)定或處于下降過程者。39例患者均一期完成病灶清除、椎體間植骨融合、內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方式：后側(cè)入路胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定(術(shù)式1)；后側(cè)入路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定、前側(cè)入路經(jīng)胸腔胸膜纖維板不剝脫或部分剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(shù)(術(shù)式2)；后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定、前側(cè)入路經(jīng)胸腔胸膜纖維板完全剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(shù)(術(shù)式3)；前側(cè)入路經(jīng)胸腔胸膜纖維板不剝脫或部分剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內(nèi)固定術(shù)(術(shù)式4)；前側(cè)入路經(jīng)胸腔胸膜纖維板完全剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內(nèi)固定術(shù)(術(shù)式5)；前側(cè)入路胸膜外胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、前路內(nèi)固定術(shù)(術(shù)式6)；后側(cè)入路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定、前側(cè)入路胸膜外胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(shù)(術(shù)式7)。結(jié)果 A組27例，手術(shù)在累及胸腔繼發(fā)胸腔積液或膿胸后1～4周施行，平均(2±1.7)周；B組12例，手術(shù)在累及胸腔繼發(fā)胸腔積液或膿胸后8～12周施行，平均(9±1.4)周。5例選擇術(shù)式1，11例選擇術(shù)式2，9例選擇術(shù)式3，5例選擇術(shù)式4，3例選擇術(shù)式5，2例選擇術(shù)式6，4例選擇術(shù)式7。所有患者均無死亡及發(fā)生嚴(yán)重心腦血管、肺、肝、腎并發(fā)癥。術(shù)后胸腔管引流時(shí)間6～33 d，平均(15±10.9)d。術(shù)后切口一期愈合35例，一期愈合率(89.7%)；2例經(jīng)每日傷口換藥1個(gè)月內(nèi)愈合，2例經(jīng)每日傷口換藥1個(gè)月后行清創(chuàng)后愈合。5例術(shù)前并發(fā)脊髓損傷，術(shù)后3個(gè)月均恢復(fù)正常。術(shù)后6個(gè)月X線攝影復(fù)查，顯示椎體呈骨性融合者28例，骨性融合率達(dá)71.8%(28/39)；術(shù)后1年X線攝影復(fù)查，顯示椎體骨性融合者35例，骨性融合率達(dá)89.7%(35/39)。術(shù)后隨訪2～3年，所有患者末次隨訪時(shí)均未見結(jié)核病復(fù)發(fā)跡象。所有患者受累及的胸腔均已粘連閉合，未見胸腔積液或膿胸。結(jié)論 胸椎結(jié)核累及胸腔，繼發(fā)胸腔積液或膿胸患者的治療需同時(shí)兼顧胸椎結(jié)核和胸腔積液或膿胸，在有效抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，可以取得比較好的治療效果。

胸椎； 結(jié)核, 脊柱； 胸腔積液； 膿胸, 結(jié)核性； 外科手術(shù), 選擇性； 方案評(píng)價(jià)

脊柱結(jié)核是一種常見的肺外結(jié)核，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[1]，占全部結(jié)核病的3%～5%[2]。脊柱結(jié)核可以累及胸腔[3]。因胸椎與胸腔解剖關(guān)系密切，如其出現(xiàn)結(jié)核病變，存在直接累及胸腔的可能；早在1955年Stevenson[4]就描述了胸椎結(jié)核并發(fā)椎旁膿腫繼發(fā)胸腔積液或膿胸這一臨床現(xiàn)象。

筆者收集了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院2012年1月至2014年12月收治的39例胸椎結(jié)核累及胸腔的手術(shù)治療患者，對(duì)其手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和療效進(jìn)行回顧性研究，以期對(duì)以后的臨床診治提供參考。

資料和方法

一、一般資料

本組共39例，其中男17例，女22例；年齡3～54歲，平均(34±11.3)歲；病程2～5個(gè)月，平均(3.8±1.3)個(gè)月。

患者術(shù)前均攝了X 線胸部正位片、胸椎正側(cè)位片，胸椎CT和胸椎MRI，35例做了胸部CT掃描。胸椎受累及節(jié)段為T3～T11，均為累及2個(gè)椎體。受累及節(jié)段以T7～8最多(9例，23.1%)，其次為T8～9 (8例，20.5%)，再次為T6～7和T5～6(各6例，各占15.4%)，之后依次為T9～10(4例，10.3%)、最少為T4～5和 T3～4(各3例，各占7.7%)。本組患者后凸畸形(Cobb角)最大30.3°。CT或MR檢查顯示，患者均有明顯的椎旁膿腫，流注范圍2～6個(gè)椎體高度，平均(3.5±1.2)個(gè)椎體高度。胸椎結(jié)核累及胸腔繼發(fā)胸腔積液者(圖1)18例(18/39，46.2%)，繼發(fā)膿胸者(圖2)21例(21/39，53.8%)。

血紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)升高33例(84.6%)，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高37例(94.9%)。術(shù)前伴有脊髓功能損傷者5例，根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)對(duì)脊髓損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ASIA分級(jí))，C級(jí)1例，D級(jí)4例。有肺結(jié)核病史者14例，并發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病者7例，并發(fā)糖尿病者4例，并發(fā)丙型肝炎者1例。

二、術(shù)前處理

入院后請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，控制血壓、血糖，積極營(yíng)養(yǎng)支持治療以改善貧血或低蛋白血癥，必要時(shí)可通過輸懸浮紅細(xì)胞或人血白蛋白等予以矯正。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)(異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺)方案行抗結(jié)核藥物治療2～12周。術(shù)前應(yīng)盡可能獲取病灶標(biāo)本行Xpert MTB/RIF[5]、線性探針雜交技術(shù)(簡(jiǎn)稱“HAIN技術(shù)”)[6]檢測(cè)，以及結(jié)核分枝桿菌改良羅氏培養(yǎng)、藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)，以便及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案。并發(fā)較多胸腔積液或膿胸者，予以胸腔置管引流。

三、手術(shù)時(shí)機(jī)

患者手術(shù)必須滿足以下3個(gè)條件：(1)術(shù)前行正規(guī)抗結(jié)核藥物治療2周以上；(2)血紅蛋白>100 g/L，白蛋白>30 g/L；(3)雙側(cè)胸腔存在較多積液時(shí)必須確保非手術(shù)入路側(cè)的積液已基本引流徹底且肺已復(fù)張。

然后，根據(jù)手術(shù)時(shí)胸椎結(jié)核累及胸腔后繼發(fā)胸腔積液和膿胸的病程時(shí)間，將患者分為兩組。A組患者：27例。為累及胸腔后繼發(fā)胸腔積液或膿胸的病程<4周，并且胸椎結(jié)核累及胸腔前體溫穩(wěn)定在37.5 ℃以下、ESR穩(wěn)定或處于下降過程者。B組：12例。為胸椎結(jié)核累及胸腔繼發(fā)胸腔積液或膿胸的病程>4周，待胸膜纖維板較厚時(shí)，并且體溫穩(wěn)定在37.5 ℃以下、ESR穩(wěn)定或處于下降過程者。

四、手術(shù)方式

根據(jù)胸椎結(jié)核累及胸腔的不同病情特點(diǎn)，選擇不同的切口，手術(shù)方式為以病灶清除、椎體間植骨融合術(shù)為主，與胸膜纖維板剝脫術(shù)相結(jié)合，輔以合適的內(nèi)固定，并發(fā)截癱的患者行椎管減壓術(shù)。本組39例患者病灶清除、椎體間植骨融合、內(nèi)固定均為一期完成，前側(cè)入路椎體間植骨材料來源于前側(cè)入路時(shí)自體肋骨取骨，后側(cè)入路椎體間植骨為自體棘突和椎板取骨及人工骨。選擇的手術(shù)方式：后側(cè)入路胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定(術(shù)式1)；后側(cè)入路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定、前側(cè)入路經(jīng)胸腔胸膜纖維板不剝脫或部分剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(shù)(術(shù)式2)；后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定、前側(cè)入路經(jīng)胸腔胸膜纖維板完全剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(shù)(術(shù)式3)；前側(cè)入路經(jīng)胸腔胸膜纖維板不剝脫或部分剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內(nèi)固定術(shù)(術(shù)式4)；前側(cè)入路胸膜纖維板完全剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內(nèi)固定術(shù)(術(shù)式5)；前側(cè)入路胸膜外胸椎病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內(nèi)固定術(shù)(術(shù)式6)；后側(cè)入路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定、前側(cè)入路胸膜外胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(shù)(術(shù)式7)。

五、術(shù)后處理

術(shù)后給予患者霧化祛痰，積極進(jìn)行肺功能鍛煉，胸腔引流管至胸腔連續(xù)3天引流量不超過20 ml且引流液顏色清亮透明再予以拔除。絕對(duì)臥床2～8周，之后佩戴外支具下地活動(dòng)。術(shù)后繼續(xù)行抗結(jié)核藥物治療12～17個(gè)月；但耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)患者必須聯(lián)合應(yīng)用敏感藥物4種以上，全療程用藥24個(gè)月。術(shù)后隨訪2～3年，術(shù)后3、6個(gè)月及1、1.5、2、3年進(jìn)行X線攝片或CT平掃復(fù)查。如發(fā)現(xiàn)病變椎體骨性融合、胸腔粘連閉合且無積液或膿液，可認(rèn)為臨床治愈。術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送Xpert MTB/RIF、HAIN技術(shù)檢測(cè)，以及結(jié)核分枝桿菌改良羅氏培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

結(jié) 果

5例術(shù)前伴有脊髓功能損傷患者術(shù)后均恢復(fù)正常(ASIA分級(jí)恢復(fù)至E級(jí))。2例術(shù)前雙側(cè)胸腔存在較多積液，予以胸腔置管引流，待非手術(shù)入路側(cè)的積液已經(jīng)基本引流徹底且肺已復(fù)張后實(shí)施手術(shù)，胸腔置管引流時(shí)間分別為2周和3周。A組27例，手術(shù)在累及胸腔繼發(fā)胸腔積液或膿胸后1～4周施行，平均(2±1.7)周；B組12例，手術(shù)在累及胸腔繼發(fā)胸腔積液或膿胸后8～12周施行，平均(9±1.4)周。本組39例患者選擇的手術(shù)方式(表1)如下：5例選擇術(shù)式1，11例選擇術(shù)式2，9例選擇術(shù)式3(圖1～6)，5例選擇術(shù)式4(圖7～12)，3例選擇術(shù)式5，2例選擇術(shù)式6，4例選擇術(shù)式7。

表1 39例胸椎結(jié)核累及胸腔患者不同組別的手術(shù)方式統(tǒng)計(jì)

圖1～6 患者，男，36歲。T8～9結(jié)核并發(fā)右側(cè)胸腔繼發(fā)膿胸，主因“后背疼痛6個(gè)月，氣短2個(gè)月”來我院診治。行后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定、左側(cè)經(jīng)胸腔纖維板完整剝脫、胸椎病灶清除、椎體間植骨融合術(shù)(術(shù)式3)。圖1，2為術(shù)前正側(cè)位X線攝影；圖3，4為術(shù)前CT、MR掃描；均顯示左側(cè)胸腔包裹性膿胸，纖維板較厚。圖5為手術(shù)標(biāo)本，顯示完整剝脫的胸膜纖維板。圖6為術(shù)后1年胸部X線攝影，顯示左側(cè)肺復(fù)張良好，胸腔粘連，肋膈角變鈍，椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定位置良好

圖7～12 患者，男，43歲。T7～8結(jié)核并發(fā)左側(cè)胸腔繼發(fā)胸腔積液，主因“后背疼痛3個(gè)月，突發(fā)憋氣伴發(fā)熱3 d”來我院診治。行左側(cè)經(jīng)胸腔病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內(nèi)固定術(shù)(術(shù)式4)。圖7,8為術(shù)前胸部正側(cè)位X線攝影，圖9為CT掃描、圖10為MR掃描圖片；均顯示左側(cè)胸腔受累及胸腔積液。圖11,12為術(shù)后20個(gè)月胸部正側(cè)位X線攝影，顯示左側(cè)肺復(fù)張良好，前路釘板內(nèi)固定位置良好

所有患者均無死亡及發(fā)生嚴(yán)重心腦血管、肺、肝、腎并發(fā)癥。術(shù)后胸腔管引流時(shí)間6～33 d，平均(15±10.9) d。39例胸椎結(jié)核累及胸膜的患者術(shù)后切口一期愈合35例，一期愈合率(89.7%)；2例經(jīng)換藥引流1個(gè)月內(nèi)愈合，2例經(jīng)換藥引流1個(gè)月后行清創(chuàng)術(shù)后愈合。5例術(shù)前并發(fā)脊髓損傷，術(shù)后3個(gè)月時(shí)均已恢復(fù)正常(E級(jí))。術(shù)后隨訪2～3年，所有患者末次隨訪時(shí)均未見結(jié)核病復(fù)發(fā)跡象。所有患者受累及的胸腔均已粘連閉合，未見胸腔積液或膿胸。所有患者術(shù)后行ESR復(fù)查，均在3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后6個(gè)月采用X線攝影復(fù)查，顯示椎體呈骨性融合者28例，骨性融合率達(dá)71.8%(28/39)；術(shù)后1年X線攝影復(fù)查，顯示椎體骨性融合者35例，骨性融合率達(dá)89.7%(35/39)。術(shù)前或術(shù)中膿液均行Xpert MTB/RIF、HAIN技術(shù)檢測(cè)，以及結(jié)核分枝桿菌改良羅氏培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，Xpert MTB/RIF陽性率87.2%(34/39)，發(fā)現(xiàn)利福平相關(guān)耐藥rpoB基因2例。HAIN技術(shù)檢測(cè)陽性率56.4%(22/39)，發(fā)現(xiàn)異煙肼相關(guān)耐藥katG基因2例及利福平相關(guān)耐藥rpoB基因2例；同時(shí)存在異煙肼相關(guān)耐藥katG基因和利福平相關(guān)耐藥rpoB基因1例；結(jié)核分枝桿菌改良羅氏培養(yǎng)陽性率12.8%(5/39)，均為敏感菌株。

討 論

Leibowitz等[7]將結(jié)核菌素注射入經(jīng)高溫滅活結(jié)核分枝桿菌致敏的豚鼠的胸腔，導(dǎo)致其在24 h之后產(chǎn)生大量的蛋白在胸腔內(nèi)滲出，而且這種現(xiàn)象可以被抗淋巴細(xì)胞血清完全抑制?；谶@個(gè)試驗(yàn)，結(jié)核性胸膜滲出被普遍認(rèn)為是一種單純的遲發(fā)性超敏反應(yīng)。但是隨著結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)基的改進(jìn)，胸腔積液和胸膜組織的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率可以高達(dá)70%[8]。目前認(rèn)為，結(jié)核性胸膜滲出是由結(jié)核分枝桿菌感染胸腔后由淋巴細(xì)胞驅(qū)動(dòng)產(chǎn)生的；結(jié)果造成血管通透性增加，白細(xì)胞進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致積液和細(xì)胞積聚，同時(shí)抑制積液吸收等一系列遲發(fā)性免疫反應(yīng)[9-11]。胸椎結(jié)核累及胸腔、繼發(fā)胸腔積液或膿胸，為胸椎椎旁膿腫穿透壁層胸膜、結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入胸腔所致；繼發(fā)胸腔積液可能為進(jìn)入胸腔的菌量少，膿胸則為大量膿液及結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入胸腔所致。

脊柱結(jié)核手術(shù)治療要求患者術(shù)前體溫正常、ESR和CRP穩(wěn)定或下降，而胸椎結(jié)核累及胸腔的患者往往在抗結(jié)核藥物治療期間突然繼發(fā)胸腔積液或膿胸，伴隨突發(fā)高熱、氣喘、呼吸困難等癥狀，ESR和CRP升高，如果等待患者體溫正常、ESR和CRP穩(wěn)定或下降，意味著胸腔內(nèi)大量炎性因子被吸收，大量結(jié)核分枝桿菌在胸膜上定植，胸膜纖維板增厚，胸椎結(jié)核病灶加重。結(jié)核性膿胸多在4～6周時(shí)形成纖維板[12-13]，據(jù)此將本組39例胸椎結(jié)核累及胸腔、繼發(fā)胸腔積液或膿腫患者的手術(shù)時(shí)機(jī)分成了2個(gè)階段：(1)繼發(fā)胸腔積液或膿胸的病程在4周之內(nèi)，此時(shí)胸膜上結(jié)核分枝桿菌定植較少，胸腔粘連較輕，纖維板暫未形成，肺臟的彈性尚好，可不需實(shí)施胸膜纖維板剝脫或僅需部分剝脫，術(shù)后肺復(fù)張更容易。同時(shí)手術(shù)及術(shù)中采用大量稀碘伏生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，能有效減少炎性因子的吸收，減少結(jié)核分枝桿菌在胸膜上的定植，也不會(huì)延誤胸椎結(jié)核的手術(shù)治療。(2)繼發(fā)胸腔積液或膿胸的病程超過4周，此時(shí)纖維板已經(jīng)開始形成，胸腔粘連比較嚴(yán)重，積液或膿液已被包裹，結(jié)核分枝桿菌已在胸腔大量定植，肺的彈性差，如纖維板較薄手術(shù)不易完整剝脫，被包裹的膿液術(shù)中容易外漏，增加膿胸復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此筆者等待纖維板較厚時(shí)再行手術(shù)治療。

選擇手術(shù)方式時(shí)，筆者考慮的主要依據(jù)如下。(1)術(shù)式1：胸腔積液或膿胸已徹底引流或吸收，胸膜纖維板明顯增厚，椎旁膿腫流注范圍不超過2個(gè)椎體高度；或者包裹性積液或膿胸位于上胸腔可通過椎旁竇道引出；或者后凸畸形需矯正。(2)術(shù)式2與術(shù)式3：術(shù)前結(jié)核分枝桿菌基因檢測(cè)或藥敏試驗(yàn)提示存在耐藥，或臨床表現(xiàn)不能除外耐藥，胸膜纖維板形成且較厚的患者選擇術(shù)式3，胸膜纖維板未形成的患者選擇術(shù)式2。(3)術(shù)式4和術(shù)式5：胸腔積液和膿胸未引流徹底和吸收，椎旁膿腫流注范圍超過2個(gè)椎體高度，結(jié)核分枝桿菌基因檢測(cè)或藥敏試驗(yàn)提示不存在耐藥者。(4)術(shù)式6與術(shù)式7：胸腔積液或膿胸已徹底引流或吸收，胸膜纖維板明顯增厚，椎旁膿腫流注范圍超過2個(gè)椎體高度，術(shù)前結(jié)核分枝桿菌基因檢測(cè)或藥敏試驗(yàn)提示不存在耐藥的患者選擇術(shù)式6，提示存在耐藥或不能除外耐藥的患者選用術(shù)式7。

通過比較可以發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)入路的病灶清除、椎體間植骨融合術(shù)和內(nèi)固定術(shù)有各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性[14-16]：(1)一期經(jīng)前路結(jié)核病灶清除、椎體間植骨融合、前路釘板內(nèi)固定(術(shù)式4、5和6)的優(yōu)點(diǎn)在于只有一個(gè)切口，手術(shù)視野顯露廣泛，但對(duì)于耐藥脊柱結(jié)核存在抗結(jié)核藥物療效差，病灶擴(kuò)大后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。(2)一期后路病灶清除、椎間植骨融合、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定(術(shù)式1)有利于矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱三維穩(wěn)定，但對(duì)于病變椎體膿腫流注范圍大、死骨及干酪樣物質(zhì)較多者，或病灶清理后骨缺損較大者不適于選用該術(shù)式。(3)一期后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，前路結(jié)核病灶清除、植骨融合術(shù)(術(shù)式2、3和7)的優(yōu)點(diǎn)為脊柱后凸側(cè)彎畸形易于矯正，內(nèi)固定與結(jié)核病病灶無直接接觸，應(yīng)用安全性好，病灶處植骨骨性融合后可以將后路內(nèi)固定取出；其缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，因需2個(gè)切口及術(shù)中患者需變換體位而使手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、操作相對(duì)繁瑣。

總之，胸椎結(jié)核累及胸腔后繼發(fā)胸腔積液或膿胸在臨床上屬于復(fù)雜性脊柱結(jié)核，治療時(shí)需同時(shí)兼顧胸椎結(jié)核和胸腔積液或膿胸，有效的抗結(jié)核藥物是治療成功的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。在有效抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，將對(duì)胸椎結(jié)核累及胸腔后繼發(fā)胸腔積液或膿胸患者取得比較好的治療效果。

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis of operation timing, operation procedure and efficacy in 39 cases with thoracic vertebrae tuberculosis involved in pleural

LANTing-long,DONGWei-jie,FANJun,TANGKai,LIYuan,YANGuang-xuan,QINShi-bing,XUShao-fa.

DepartmentofOrthopedics,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity;BeijingBoneandJointTuberculosisDiagnosisandTreatmentCenter,Beijing101149，China

QINShi-bing,Email:qinsb@sina.com;XUShao-fa,Email:xushaofa@263.net

Objective To explore the perioperative management, operation timing and operation procedure in patients with thoracic vertebrae tuberculosis involved in pleural in order to reduce the surgical complications. Methods Thirty-nine cases with thoracic vertebrae tuberculosis involved in pleural admitted and performed by operation in Beijing Chest Hospital were enrolled and divided into two groups according the time of secondary pleural effusion and empyema due to thoracic vertebrae tuberculosis involved in pleural during January 2012 to December 2014. Twenty-seven cases with the temperature below 37.5 ℃ and erythrocyte sedimentation rate (ESR) stable or declining process before the time of pleural effusion or empyema secondary thoracic vertebrae tuberculosis involved in pleural less than 4 weeks belonged to Group A. Twelve cases with the time of pleural effusion or empyema secondary thoracic vertebrae tuberculosis involved in pleural more than 4 weeks with thick pleural fibrotic, the temperature below 37.5 ℃ and ESR stable or declining process belonged to Group B. Thirty-nine cases performed focus debridement, bone graft fusion between vertebra and internal fixation in one stage. Surgical procedures: Type 1: Posterior approach for thoracic debridement, bone graft fusion between vertebra and pedicle screw fixation. Type 2: Posterior pedicle screw fixation, anterior approach via pleural fibrotic non-stripping or partial stripping, thoracic vertebrae debridement and bone graft fusion between vertebra. Type 3: Posterior pedicle screw fixation, anterior approach via pleural fibrotic stripping completely, thoracic vertebrae debridement and bone graft fusion between vertebra. Type 4: Anterior approach via pleural fibrotic non-stripping or partial stripping, thoracic vertebrae debridement, bone graft fusion between vertebra and anterior screw plate fixation. Type 5: Anterior approach via pleural fibrotic stripping completely, thoracic vertebrae debridement, bone graft fusion between vertebra and anterior screw plate fixation. Type 6: Anterior approach for extrapleural thoracic vertebrae debridement, bone graft fusion between vertebra and anterior internal fixation. Type 7: Posterior pedicle screw internal fixation, anterior approach for extrapleural thoracic debridement, bone graft fusion between vertebra. Results The average time of operation performed was (2±1.7) weeks ranged from 1 to 4 weeks in 27 cases with secondary pleural effusion or empyema in group A. The average time of operation performed was (9±1.4) weeks ranged from 8 to 12 weeks in 12 cases with secondary pleural effusion or empyema in group B. There were type 1 in 5 cases, type 2 in 11 cases, type 3 in 9 cases, type 4 in 5 cases, type 5 in 3 cases, type 6 in 2 cases and type 7 in 4 cases. All patients had no death and serious complications of cardiovascular and cerebrovascular diseases, lung, liver and kidney. The postoperative drainage average time was (15+10.9) days ranged from 6 to 33 days. The rate of postoperative incision primary healing was 89.7% (35/39) in 39 cases. Wound was cured after daily dressing change for one month in 2 cases and after daily dressing change for one month and debridement in 2 cases. Spinal cord injury was recovered after operation for 3 months in 5 cases. The X-ray showed that the bony fusion was achieved in 28 cases in the 6th month after the operation and the fusion rate was 71.8% (28/39). The X-ray showed that the bony fusion was achieved in 35 cases in the 12th months after the operation and the fusion rate was 89.7% (35/39). There was no recurrence case in the last follow up. The pleural involvement were adhesion and clousure without pleural or empyema in all patients. Conclusion The treatment for secondary pleural effusion or empyema patients with thoracic vertebrae involved in pleural need to treat both thoracic vertebrae tuberculosis and pleural effusion or empyema. The proper operation timing and operation procedure can achieve good treatment outcome on the basis of effective antituberculosis drug therapy.

Thoracic vertebrae； Tuberculosis, spinal； Pleural effusion； Empyema, tuberculous； Surgical procedures, elective； Program evaluation

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.007

北京市科技計(jì)劃課題(D141107005214002)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科 北京骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療中心(蘭汀隆、董偉杰、范俊、唐愷、李元、嚴(yán)廣璇、秦世炳)，胸外科(許紹發(fā))

秦世炳，Email：qinsb@sina.com；許紹發(fā),Email:xushaofa@263.net

2017-03-03)