輸血相關(guān)急性肺損傷診治與預(yù)防原則*

李志強(qiáng) 宮濟(jì)武

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輸血相關(guān)急性肺損傷診治與預(yù)防原則*

李志強(qiáng) 宮濟(jì)武

輸血相關(guān)急性肺損傷 診斷 治療 預(yù)防

輸血相關(guān)急性肺損傷（transfusion-related acute lung injury，TRALI）是獻(xiàn)血者血漿中存在的組織相容性抗原抗體（抗-HLA）或中性粒細(xì)胞特異性抗體引起中性粒細(xì)胞在輸血者的肺血管內(nèi)聚集、激活補(bǔ)體，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和肺間質(zhì)水腫等一組臨床病癥，是輸血所致的嚴(yán)重不良反應(yīng)之一[1，2]，死亡率高達(dá)6%～12%[3]。國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)分析每輸注1 U血液制劑發(fā)生TRALI的風(fēng)險(xiǎn)約為0.02%，北美輸血相關(guān)研究中心報(bào)告輸注新鮮冰凍血漿發(fā)生率約為1/5 000 U，而輸注經(jīng)產(chǎn)婦獻(xiàn)血者新鮮冰凍血漿的發(fā)生率約為1/2 000 U。每萬(wàn)名輸血患者發(fā)生TRALI的風(fēng)險(xiǎn)為16.0%。TRALI在美國(guó)占嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)報(bào)告總數(shù)的第1位、占輸血相關(guān)死亡原因的第3位；在英國(guó)占嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)報(bào)告總數(shù)的第4位、占輸血相關(guān)死亡原因的第2位，因而備受輸血界的高度重視。然而，國(guó)內(nèi)對(duì)TRALI的臨床病例報(bào)道和基礎(chǔ)研究甚少，可能是由于廣大一線臨床醫(yī)師對(duì)此不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足、診斷標(biāo)準(zhǔn)未規(guī)范，導(dǎo)致臨床誤診或漏診率相對(duì)過(guò)多所致。為提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)TRALI的診斷與治療水平，現(xiàn)制定TRALI診斷與治療原則，供臨床醫(yī)師在診治過(guò)程中有所見(jiàn)鑒。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 通常情況下，僅輸注少量含白細(xì)胞的血液成分制劑即可發(fā)生癥狀。一般多見(jiàn)于輸注血液制劑后15 min～2 d，最常發(fā)生在輸注血液制劑后6 h內(nèi)。

1.2 早期出現(xiàn)與體位無(wú)關(guān)的突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫，且不能用輸血前原發(fā)疾病解釋。

1.3 常見(jiàn)癥狀有呼吸淺促、面色紫紺、咳嗽、咳非泡沫樣稀血水樣痰、心悸、煩燥、出汗等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓，甚至休克等。部分患者可伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱等。

1.4 常見(jiàn)體征為肺部早期可無(wú)異?；蚝粑舻突騼H聞及兩肺少量干羅音；隨著疾病的進(jìn)展，可聞及兩肺大量干羅音或/和哮鳴音、細(xì)濕羅音，后期可聞及大量管狀呼吸音或水泡音等。另外，也可出現(xiàn)心率過(guò)快、低血壓甚至休克等。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 外周血常規(guī)：早期白細(xì)胞總數(shù)變化不明顯，后期大多數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)可增高，以中性粒細(xì)胞增高為主；極少數(shù)可表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少。血紅蛋白值、血小板計(jì)數(shù)變化可不明顯。

2.2 血?dú)夥治觯篜aO2＜8 kPa，早期PaCO2＜4.67 kPa，氧分壓/吸入氣體氧含量（PaO2/FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以及肺動(dòng)脈壓≤18 mmHg或無(wú)左房壓升高證據(jù)。在常規(guī)吸氧情況下，PaO2改善不明顯。

2.3 組織相容性抗原抗體或中性粒細(xì)胞特異性抗體檢測(cè)：可采用凝集法、免疫熒光法、細(xì)胞毒性試驗(yàn)，以及流式細(xì)胞儀檢測(cè)等。但檢測(cè)結(jié)果陰性不能排除此疾病診斷。

2.4 血管腦鈉肽（BNP）濃度測(cè)定：TRALI患者的BNP檢測(cè)結(jié)果往往不增高，而輸血所致循環(huán)負(fù)荷過(guò)重（TACO）明顯升高，是后者關(guān)鍵診斷指標(biāo)之一。

3 輔助檢查

3.1 胸部正位攝片：早期可無(wú)異?；蜉p度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為雙側(cè)肺紋理增多；繼而出現(xiàn)點(diǎn)斑片狀陰影，逐漸融合成大片狀或絨毛狀、彌漫性浸潤(rùn)陰影，其中可見(jiàn)支氣管充氣征。通常心臟無(wú)擴(kuò)大征象及無(wú)肺血管充血表現(xiàn)。

3.2 心電圖：大多數(shù)為竇性心動(dòng)過(guò)速，少數(shù)可出現(xiàn)心律不齊等。

4 診斷與鑒別診斷

4.1 診斷依據(jù)：①具有輸血史；②急性起病，通常在輸血后6 h內(nèi)發(fā)病；③出現(xiàn)與體位無(wú)關(guān)的突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫，且不能用輸血前原發(fā)疾病解釋；④存在低氧血癥，血?dú)夥治鍪綪/F≤300 mmHg或SaO2＜90%，肺動(dòng)脈壓≤18 mmHg或無(wú)左房壓升高證據(jù)；⑤BNP濃度測(cè)定不增高；⑥胸部正位攝片示雙肺彌漫性浸潤(rùn)陰影。

4.2 鑒別診斷：①因外傷出現(xiàn)嚴(yán)重臟器損傷：如急性重癥胰腺炎均可導(dǎo)致急性肺損傷，臨床表現(xiàn)與TRALI基本相符。因此，若患者輸血后出現(xiàn)急性肺損傷的臨床表現(xiàn)即可診斷TRALI；若患者無(wú)輸血史，因外傷出現(xiàn)嚴(yán)重臟器損傷所致的急性肺損傷，應(yīng)予以相應(yīng)診斷，如：外傷所致稱為外傷相關(guān)肺損傷，急性重癥胰腺炎所致稱為急性胰腺炎相關(guān)肺損傷（acute pancreatitis associated lung injury，APALI）；②與肺支氣管痙攣、急性肺栓塞與急性肺水腫等的鑒別診斷見(jiàn)表1。

表1 與TRALI鑒別的疾病

5 治療

5.1 一般治療：①一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止輸血；②密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、SaO2、心率、血壓與心電圖等；③嚴(yán)格控制液體攝入量。在血壓穩(wěn)定的情況下，出入量宜處于輕度負(fù)平衡（–500～–1 000 ml）。

5.2 氧療與機(jī)械通氣：①積極糾正缺氧。倘若不及時(shí)糾正會(huì)導(dǎo)致重要臟器不可逆性損傷，最終出現(xiàn)多臟器功能衰竭；②可采取各種改善氧合的手段，F(xiàn)iO2＜50%，盡可能吸入較低濃度氧，使PaO2＞7.3 kPa（55 mmHg）、SaO2＞90%。必要時(shí)可進(jìn)行呼吸末正壓通氣（PEEP）；③PEEP從（0.3～0.5） kPa，逐漸增至最適當(dāng)?shù)腜EEP。倘若PEEP＞1.5 kPa、SaO2＜90%時(shí)，可增加FiO2，使SaO2＞90%。當(dāng)疾病穩(wěn)定后，逐漸降低FiO2，然后再降低PEEP（＜0.5 kPa）；潮氣量調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)PEEP水平和平臺(tái)壓（＜3.4 kPa）進(jìn)行調(diào)整，以減少急性肺損傷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。5.3 藥物治療：①應(yīng)盡早使用腎上腺皮質(zhì)激素，如：甲基強(qiáng)的松龍（100～200） mg或地塞米松（15～30） mg稀釋后靜脈點(diǎn)滴，每6小時(shí)1次，連用2 d；癥狀緩解不明顯，可追加使用劑量。倘若有效，繼續(xù)使用1～2 d后停藥；②使用快速利尿劑，可選用呋塞咪（速尿）（20～40） mg或依他尼酸（利尿酸鈉）（25～50） mg稀釋后靜脈給予。倘若伴有休克者應(yīng)慎用；③除有明確的低蛋白血癥時(shí)宜用白蛋白外，一般不主張?jiān)缙谑褂冒椎鞍椎饶z體液；④其他：對(duì)伴有極度恐懼、煩燥不安者，可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，伴有昏迷、休克和嚴(yán)重肺及支氣管疾病者禁用。也可適量應(yīng)用肺泡表面活性劑。糾正明顯的酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂等。

5.4 營(yíng)養(yǎng)支持：鼻飼或靜脈補(bǔ)充高蛋白、高脂肪、多種維生素和微量元素等，每日熱量宜達(dá)到（83.7～167.4） kj/kg（20～40 kcal/kg）。

5.5 防治其他器官功能障礙：TRALI患者一般很少直接死于呼吸衰竭，往往由于原發(fā)病或/和繼發(fā)病未能及時(shí)控制，多死于難以糾正的嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。因此，只有對(duì)高?；颊呒訌?qiáng)監(jiān)護(hù)、及早診斷與治療，才能進(jìn)一步減低死亡率。

6 預(yù)防

6.1 實(shí)際上對(duì)TRALI診斷的臨床意義在于預(yù)防患者再次輸血時(shí)發(fā)生TRALI。

6.2 患者血液管理：①應(yīng)加強(qiáng)臨床輸血管理，嚴(yán)格控制輸血適應(yīng)證，提倡自身輸血；②倘若患者須輸注紅細(xì)胞制劑，建議使用去白細(xì)胞的紅細(xì)胞或經(jīng)反復(fù)洗滌的紅細(xì)胞；倘若需要輸注血小板制劑與血漿類制劑（新鮮冰凍血漿與冷沉淀）時(shí)，宜選擇無(wú)輸血史的男性或/和初產(chǎn)婦作為獻(xiàn)血者的血液制成血液成分制劑。

7 預(yù)后

7.1 通常大多數(shù)患者經(jīng)及時(shí)有效治療后12～24 h癥狀緩解；再經(jīng)過(guò)3～4 d治療后，肺部浸潤(rùn)征象可迅速消失，不會(huì)遺留永久性的肺損傷。

7.2 只要及時(shí)有效的治療，其死亡率相對(duì)較低。通常死亡原因是難以糾正的嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。

參 考 文 獻(xiàn)

1 Silliman CC.The two-eventmodel of transfusionrelated acute lung injury[J].Crit Care Med，2006，34（suppl5）：S124-131.

2 Toy P，Popovsky MA，Abraham E.Transfusion-related acute lung injury definition and review[J]. Crit Care Med，2005，33（4）：721-726.

3 Wallis JP.The incidence of TR-ALI in different countries and its treatment[J]. Transfusion Altematives in Transfusion Medicine，2004，6（suppl）：49.

4 李志強(qiáng).簡(jiǎn)明臨床輸血理論與實(shí)踐[M].上海：世界圖書(shū)出版公司，2010：203-210.

R457.1

A

1671-2587（2017）02-0105-03

2016-12-28）

（本文編輯：王紅梅）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.02.001

*本課題受上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目基金（No.13140902903）、上海市第四輪（2015-2017年）公共衛(wèi)生重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目《輸血醫(yī)學(xué)》（No.15GWZK0501）資助

200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院（李志強(qiáng)）；北京醫(yī)院（宮濟(jì)武）

李志強(qiáng)（1962–），男，上海人，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事血液系統(tǒng)疾病診治與臨床輸血不良反應(yīng)研究，（E-mail）kcb039@yahoo.com.cn。

共同第一作者：宮濟(jì)武（1965–），男，北京人，主任技師，主要從事臨床輸血與質(zhì)量控制研究，（E-mail）xkgjw2@ yahoo.com.cn。