少數(shù)民族地區(qū)高血壓腦出血患者延續(xù)護(hù)理的方法與效果

趙杏香 陸春彩 黃雪梅 何萍 黃青群

(廣西壯族自治區(qū)田東縣人民醫(yī)院，廣西 百色 531500 )

·社區(qū)護(hù)理·

少數(shù)民族地區(qū)高血壓腦出血患者延續(xù)護(hù)理的方法與效果

趙杏香 陸春彩 黃雪梅 何萍 黃青群

(廣西壯族自治區(qū)田東縣人民醫(yī)院，廣西 百色 531500 )

目的 探討少數(shù)民族地區(qū)高血壓腦出血延續(xù)護(hù)理的方法與效果。方法 選取在我院手術(shù)治療的高血壓腦出血患者100例，依護(hù)理方式不同隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組，每組各50例，對照組患者給予常規(guī)的護(hù)理指導(dǎo)，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)護(hù)理，具體包括成立延續(xù)護(hù)理小組、建立患者健康檔案、制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃、電話回訪、家庭訪視，為患者及其家庭提供基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練及心理輔導(dǎo)等，對比兩組患者出院時和出院后6個月的神經(jīng)功能、生活質(zhì)量和出院后腦出血復(fù)發(fā)再入院率。結(jié)果 干預(yù)組患者的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組患者出院半年內(nèi)復(fù)發(fā)再入院率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對少數(shù)民族地區(qū)高血壓腦出血手術(shù)患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，能夠改善腦出血患者的神經(jīng)功能、可降低其復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。

高血壓腦出血； 康復(fù)訓(xùn)練； 生活質(zhì)量； 延續(xù)護(hù)理

Hypertensive cerebral hemorrhage; Rehabilitation training; Quality of life; Continuous nursing

高血壓腦出血( Hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH)是指在高血壓情況下引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是由于長期高血壓和動脈硬化，導(dǎo)致顱內(nèi)小動脈破裂出血，它具有很高的發(fā)病率、致殘率和死亡率[1]。目前，手術(shù)治療是較為有效的治療方法，但手術(shù)治療易引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，對患者的預(yù)后和康復(fù)帶來不利影響。據(jù)統(tǒng)計[2]中國高血壓患者將近2.0億，然而我國社會醫(yī)療保障體系還處于不斷完善階段，醫(yī)療資源的不足，使腦血管病患者后期的治療及康復(fù)仍主要以家庭為主[3]。我院地處邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平不高、交通不便、語言交流存在困難、各民族間生活差異大，鑒此，為探討延續(xù)醫(yī)療保健服務(wù)在高血壓腦出血術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，從2014年1月起我院對高血壓腦出血手術(shù)患者實(shí)施了全面系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理模式，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院外科于2014年1月-2015年12月出院并符合研究標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血手術(shù)患者100例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組50例和對照組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《中國高血壓防治指南》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT檢查確診為高血壓腦出血。(2)出院后無條件接受其他康復(fù)治療的患者。(3)出院時患者意識清楚，無認(rèn)知功能障礙。(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清和發(fā)病前已有嚴(yán)重原發(fā)疾病的病例。其中對照組50例，男31例、女19例；年齡42～76歲，平均年齡(60.28±9.34)歲；腦出血量30～60 mL，平均(40.08±15.76)mL；大專及以上學(xué)歷10例，高中或中專20例，初中10例，小學(xué)及以下10例。干預(yù)組50例，男33例、女17例；年齡45～78歲，平均年齡(61.8±9.8)歲；腦出血量30～60 mL，平均(39.12±14.09)mL；大專及以上學(xué)歷9例，高中或中專23 例，初中8例，小學(xué)及以下10例。對兩組患者的性別、年齡、出血量及出血部位等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 對照組 (1)出院前3 d由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行出院健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者堅持正確、按時、定量服用降血壓藥物，血壓監(jiān)測及康復(fù)訓(xùn)練方法；規(guī)律作息，為患者制定合理飲食計劃，要求患者出院后積極執(zhí)行。(2)出院當(dāng)天，登記患者附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所名稱，或患者與家屬比較信賴的醫(yī)務(wù)人員姓名及電話，并與他們建立聯(lián)系，爭取獲得對方的支持和幫助。(3)出院7d左右進(jìn)行1次電話回訪，通過回訪了解患者出院后的遵醫(yī)行為、康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況、復(fù)診計劃、對醫(yī)療護(hù)理工作的意見與建議等。(4)患者如無不適，后期便不主動進(jìn)行回訪，如果患者單方面反映問題，會耐心解答。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)護(hù)理。

1.2.2.1 成立延續(xù)護(hù)理小組，建立患者健康檔案 組建延續(xù)性護(hù)理服務(wù)小組，小組由壯、瑤族人員組成，其成員包含神經(jīng)外科副主任醫(yī)師1名、康復(fù)主治醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名及主管護(hù)師3名等，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長。副主任護(hù)師主要對護(hù)理人員進(jìn)行理論授課及對回訪中存在的疑難問題進(jìn)行答疑。主治醫(yī)師由于對自己所分管患者病情及手術(shù)方式均熟悉，對患者康復(fù)及訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的治療性問題能給予指導(dǎo)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)全面工作；心理咨詢師負(fù)責(zé)患者家庭康復(fù)期心理方面的疏導(dǎo)與問題的解決；高年資護(hù)師擔(dān)任延續(xù)護(hù)士專職工作，負(fù)責(zé)患者出院后隨訪中的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，解決患者出院后提出的疑問、定期回訪等。建立延續(xù)性護(hù)理檔案，包括患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、地址、民族、文化程度、聯(lián)系電話(要求兩人以上)、出入院時間、出院時功能障礙情況以及出院后各階段神經(jīng)功能及生活質(zhì)量情況，以上內(nèi)容信息搜集時須得到患者及家屬的同意，健康檔案應(yīng)由專人負(fù)責(zé)記錄并保管。

1.2.2.2 發(fā)放高血壓健康教育手冊 在出院宣教的基礎(chǔ)上由延續(xù)專職護(hù)士發(fā)放高血壓健康教育手冊，該手冊是由研究者組織小組成員通過查閱文獻(xiàn)并參考中國高血壓防治指南的推薦意見，結(jié)合我院高血壓管理實(shí)踐的實(shí)際情況編寫而成。由延續(xù)護(hù)理小組成員向患者及家屬講解并示范康復(fù)訓(xùn)練方法。

1.2.2.3 制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃 患者出院時由延續(xù)護(hù)理小組成員對其目前自我護(hù)理能力和功能障礙的情況進(jìn)行評估，由小組集體討論后與患者、家屬和主要照顧者共同制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃，根據(jù)每個患者自身情況，制定適當(dāng)?shù)目祻?fù)目標(biāo)和有側(cè)重的康復(fù)鍛煉項(xiàng)目，分階段、分步驟完成：第一階段為床上生活自理活動，如在床上翻身、起坐、進(jìn)食、洗梳、大小便的訓(xùn)練。第二階段進(jìn)行坐位平衡的訓(xùn)練。第三階段為站立位訓(xùn)練。第四階段是以肢體運(yùn)動能力訓(xùn)練為主，結(jié)合家庭情況指導(dǎo)做些力所能及的家務(wù)活，如摘菜、用癱肢來傳遞飼料給家禽、畜等。

1.2.2.4 電話回訪 電話回訪是一種操作方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用而相對成本低的方法[4]，通過回訪可及時了解患者的康復(fù)情況及遵醫(yī)情況，有針對性地為其提供幫助。我們遵循的原則是由密到疏，即在患者出院后第1個月內(nèi)每周進(jìn)行電話回訪1次，第2個月后每2周電話回訪1次，在回訪患者的同時也與原來聯(lián)系的當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員溝通，全面地了解患者健康狀況、所服用藥物、飲食及康復(fù)訓(xùn)練情況等，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題并給予疏導(dǎo)。對因民族間語言溝通困難的患者，由熟悉相應(yīng)民族語言的服務(wù)小組成員進(jìn)行回訪。對患者、家屬和當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人的疑問，及時給予答復(fù)并記錄回訪情況。

1.2.2.5 家庭訪視 家庭訪視能增進(jìn)訪視人員與患者、家屬之間互動，協(xié)助患者更好地掌握相關(guān)康復(fù)知識、提高其自理能力，被認(rèn)為是最直接有效的延續(xù)護(hù)理方式[5]?；颊叱鲈汉?個月內(nèi)每個月家訪1次，第一次家訪是在患者出院后2d內(nèi)進(jìn)行，家訪要盡可能聯(lián)系當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院或衛(wèi)生室1名醫(yī)務(wù)人員同行。通過訪視了解患者的家居環(huán)境，進(jìn)行家庭安全設(shè)施和配套輔助設(shè)施的指導(dǎo)和改良，指導(dǎo)患者、家屬和當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)，并營造利于患者上下床、進(jìn)食、入廁、康復(fù)訓(xùn)練等安全的環(huán)境，指導(dǎo)患者利用家中或社區(qū)現(xiàn)有的材料或器材進(jìn)行訓(xùn)練，同時針對電話回訪時無法解決的問題進(jìn)行答疑；通過詢問患者和家屬病情對患者康復(fù)情況進(jìn)行評估，并結(jié)合現(xiàn)階段康復(fù)情況重新調(diào)整下一階段的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理指導(dǎo)計劃，使患者得到及時、有效的治療和護(hù)理。

1.2.2.6 心理干預(yù) 腦出血后遺癥最容易造成的不良影響就是患者心理障礙。腦出血常造成患者肢體和語言功能障礙，導(dǎo)致患者與他人溝通障礙或不能得到理解和尊重；或由于肢體的障礙導(dǎo)致其行動的不便，很大程度上影響患者的自尊心和自信心，甚至出現(xiàn)抑郁傾向。因此，除了幫助患者取得肢體、語言上的康復(fù)外，還應(yīng)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)與支持，及時發(fā)現(xiàn)患者潛在心理問題并給予疏導(dǎo)，在幫助患者運(yùn)動康復(fù)的同時鼓勵其多做從前喜歡做的事情，并及時給予正性支持，幫助其恢復(fù)自信心，這是幫助腦出血后遺癥患者盡快恢復(fù)、回歸社會的最重要的環(huán)節(jié)。

1.3 評價指標(biāo) 評價指標(biāo)包括神經(jīng)功能恢復(fù)狀況、生活質(zhì)量和復(fù)發(fā)再入院率等三個方面。其中神經(jīng)功能采用簡易運(yùn)動功能量表(FMA)和日常生活活動能力Barthel 指數(shù)(BI)進(jìn)行評定，患者神經(jīng)功能越好，F(xiàn)MA得分越高；BI總分>60，說明患者生活基本可以自理。采用 SF-36量表評價患者生活質(zhì)量，該量表共36個問題，包括8個健康概念(生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感職能、精神健康、總體健康)，各領(lǐng)域分?jǐn)?shù)取值范圍為0～100分，得分越高說明功能損害越輕，生活質(zhì)量越好。FMA、BI和生活質(zhì)量分別在患者出院時、出院后6個月進(jìn)行測評。同時記錄復(fù)發(fā)再入院情況，于出院后6個月進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FMA及BI評分比較 見表1。

分

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 見表2。

分

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)再入院情況比較 干預(yù)組患者出院半年內(nèi)因復(fù)發(fā)再入院2例(4.0%)，對照組復(fù)發(fā)再入院9例(18.0%)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.69，P<0.05)。干預(yù)組患者的復(fù)發(fā)再入院率低于對照組。

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理可有效改善患者神經(jīng)功能，提高患者的生存質(zhì)量 高血壓腦出血作為腦卒中常見類型之一，具有發(fā)病突然、致死率極高等特點(diǎn)[6]；且存活患者可出現(xiàn)不同程度的肢體殘疾或其他神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來巨大生活壓力[7]。有研究[8]表明只有早期康復(fù)介入，采取綜合護(hù)理干預(yù)措施，循序漸進(jìn)，讓患者主動積極參與康復(fù)鍛煉，才能最大限度地減輕中樞神經(jīng)功能損傷?；颊叱鲈汉蟮谝粋€月是護(hù)理指導(dǎo)和健康教育較為關(guān)鍵的時期[9]，在這一關(guān)鍵時期及時給予患者或家屬有針對性、個體化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，不僅能收到良好的效果，而且有助于患者的康復(fù)，還能增進(jìn)醫(yī)患之間的信任。本研究對 50例高血壓腦出血術(shù)后患者在出院時進(jìn)行健康宣教并發(fā)放《高血壓健康教育手冊》，以便于患者及家屬出院后對康復(fù)知識自學(xué)和鞏固。由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員組建延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組，并建立健康檔案，使患者的具體狀況有據(jù)可查，可為隨訪提供依據(jù)，從而及時有效地采取相應(yīng)措施，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的改善。在出院后1周內(nèi)即通過電話進(jìn)行回訪，了解患者治療和自護(hù)情況，讓患者隨時能將自己出院后存在的問題進(jìn)行反饋，為患者提供專業(yè)、有效的指導(dǎo)，并且配合家庭訪視等多種個性化延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式進(jìn)行上門康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。家庭訪視可以了解患者及家屬對康復(fù)訓(xùn)練步驟的掌握程度、每天訓(xùn)練情況，及時給予康復(fù)技能指導(dǎo)、環(huán)境改造建議和指導(dǎo)等，便于指導(dǎo)患者利用家庭現(xiàn)有的條件進(jìn)行恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練；此外，家庭訪視還能根據(jù)患者功能康復(fù)情況及時調(diào)整康復(fù)計劃。通過家庭訪視，可為小組成員提供與患者家庭成員面對面交談的機(jī)會，為患者及其家屬提供更多的心理支持。這些延續(xù)性護(hù)理措施不僅能讓患者獲得連續(xù)、全面、科學(xué)的康復(fù)治療，同時也能增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕患者的心理壓力，使其能更好地回歸家庭、回歸社會，從而提高患者的生活質(zhì)量。本研究顯示:干預(yù)組患者在出院后6個月的 BI、 FMA評分均優(yōu)于對照組(P<0.001)，且干預(yù)組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的得分均大于對照組(P<0.05)，表明延續(xù)性護(hù)理不但可以提高患者日常生活能力、運(yùn)動能力，消除或緩解抑郁情緒，而且能有效地改善患者的神經(jīng)功能，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

3.2 延續(xù)護(hù)理可有效降低高血壓腦出血術(shù)后患者的復(fù)發(fā)再入院率 有研究表明[10]，提高患者自我護(hù)理行為是提高其治療依性和生活質(zhì)量的關(guān)鍵，也是降低患者再入院率、發(fā)病率、病死率和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。本組資料研究結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理干預(yù)能有效較低高血壓腦出血術(shù)后患者的復(fù)發(fā)再入院率(P<0.05)。我院地處邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)，由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平不高、交通不便、疾病相關(guān)知識來源缺乏等問題，患者對高血壓的規(guī)范治療及防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)注度不夠，同時許多少數(shù)民族患者有嗜酒、吸煙等不良生活習(xí)慣，未能進(jìn)行合理的運(yùn)動鍛煉；而護(hù)士進(jìn)行健康教育時，只注重向患者和家屬宣教健康知識和技能，忽略了對患者出院后遵照醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行飲食、服藥、定期復(fù)查、堅持功能鍛煉等的依從性的監(jiān)督，使健康教育的收效不佳。通過實(shí)施延續(xù)護(hù)理，及時有效地給予健康教育及護(hù)理措施，定時、定人對患者進(jìn)行隨訪及健康指導(dǎo)，對于部分語言溝通與交流障礙的患者，安排壯族或瑤族護(hù)士進(jìn)行隨訪，得到患者的支持與信任，并取得良好的隨訪效果，使患者對疾病相關(guān)知識、飲食、服藥、心理調(diào)節(jié)等有比較全面的認(rèn)識，同時延續(xù)護(hù)理小組根據(jù)患者個體差異進(jìn)行針對性的教育指導(dǎo)，提高了患者自我管理疾病的能力。延續(xù)護(hù)理提高了患者對高血壓腦出血術(shù)后的自我管理能力，明顯降低了高血壓性腦出血術(shù)后患者的復(fù)發(fā)再入院率，強(qiáng)化了患者的遵醫(yī)行為，從而提高了患者的生活質(zhì)量。3.3 家屬、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持是延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的保證 少數(shù)民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件有限，腦出血患者在醫(yī)院急性期治療后，多選擇回家中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，家庭成員在患者康復(fù)工作中扮演著監(jiān)督、指導(dǎo)、照顧等重要角色。加之少數(shù)民族地區(qū)居住不集中、交通不便，通過與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系合作，既有效地減輕醫(yī)院護(hù)理人員的壓力，又能提高護(hù)理質(zhì)量。本研究通過聯(lián)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，增加患者安全感，提高治療依從性，從而提高患者的生存質(zhì)量。

3.4 需要結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 由于少數(shù)民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后，康復(fù)訓(xùn)練設(shè)施不完善，或環(huán)境構(gòu)造不利于訓(xùn)練，或沒有專門的訓(xùn)練器材，因此通過改造家庭的一些設(shè)施(如安全設(shè)施和配套輔助設(shè)施)，將康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目與一些家務(wù)活有機(jī)地結(jié)合起來進(jìn)行訓(xùn)練，能夠提高患者的康復(fù)效果。

綜上所述，在少數(shù)民族地區(qū)對高血壓腦出血患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，必須根據(jù)患者的具體情況，制定細(xì)致的護(hù)理計劃，并充分調(diào)動家屬和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的參與，才能促進(jìn)患者的康復(fù)，降低因腦出血再入院的概率，提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

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廣西壯族自治區(qū)百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃(編號：151026)

趙杏香(1963-)，女，廣西田東，本科，副主任護(hù)師，研究方向：神經(jīng)外科臨床護(hù)理

R473.2，R743.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.029

2016-11-29)