短暫性腦缺血發(fā)作患者改良ABCD2評分與顱內(nèi)外動脈狹窄的關(guān)系

蘇建華，李美英，夏 峰，湯華萍，曹勇軍

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,安徽 馬鞍山 243000;2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 蘇州 215004)

·臨床醫(yī)學(xué)·

短暫性腦缺血發(fā)作患者改良ABCD2評分與顱內(nèi)外動脈狹窄的關(guān)系

蘇建華1，李美英1，夏 峰1，湯華萍1，曹勇軍2

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,安徽 馬鞍山 243000;2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 蘇州 215004)

目的：探討短暫性腦缺血發(fā)作患者改良ABCD2評分與顱內(nèi)外動脈狹窄的關(guān)系。方法：將182例TIA患者根據(jù)改良ABCD2評分分為低危組(28例)、中危組(88例)、高危組(66例)3組，根據(jù)MRA/CTA/DSA將顱內(nèi)外動脈狹窄程度分為無或輕度狹窄(狹窄<50%)、中度狹窄(狹窄50%～69%)、重度狹窄(狹窄70%～100%)。分析3組患者改良ABCD2評分與顱內(nèi)外動脈狹窄特點(diǎn)的相關(guān)性。結(jié)果：高危組患者重度動脈狹窄的比例明顯高于低危組和中危組，但其輕度動脈狹窄的比例較低危組和中危組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.258，P<0.01)。高危組患者顱內(nèi)-外串聯(lián)動脈狹窄的比例高于低危、中危組，其單純顱內(nèi)動脈狹窄的比例較低危、中危組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.260，P<0.05)。高危組患者多支動脈狹窄的比例高于低危、中危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.997，P<0.05)。改良ABCD2評分法預(yù)測動脈狹窄≥50%的ROC曲線下面積(0.664)高于ABCD2評分法(0.580)。結(jié)論：隨改良ABCD2評分級別的增高，動脈狹窄程度、顱內(nèi)-外聯(lián)合病變、多支動脈狹窄的比例增加。與ABCD2評分相比，改良ABCD2評分法預(yù)測動脈狹窄≥50%的準(zhǔn)確性更高。

短暫性腦缺血；改良ABCD2評分；顱內(nèi)外動脈狹窄

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.02.015

2009年美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)/美國卒中協(xié)會(Americal Stroke Association,ASA)將短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)定義為腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血導(dǎo)致的短暫性神經(jīng)功能障礙，無伴發(fā)急性梗死證據(jù)。血管狹窄是TIA繼發(fā)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。ABCD2評分是重要的TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具,有研究表明，與ABCD2評分的低危組相比，中危、高危組更有可能伴有動脈狹窄[2]。也有研究表明ABCD2評分與頸動脈狹窄程度之間無明確關(guān)聯(lián)[3]。于是有學(xué)者對ABCD2評分進(jìn)行了各種改良，其中鐘芳芳等[4]在ABCD2評分基礎(chǔ)上加入了“低密度脂蛋白”評分項(xiàng)進(jìn)行改良，本研究參照其改良ABCD2評分方法，分析該評分方法與顱內(nèi)外動脈狹窄的關(guān)系及預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2007年3月～2013年7月在馬鞍山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的TIA患者182例，本文TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為饒明俐主編的《腦血管病防治指南》中TIA 的定義[5]：由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10～15 min，多在1 h 內(nèi)，不超過24 h，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶。182例TIA患者中行MRA檢查151例(83.0%)、CTA 檢查28例(15.4%)、DSA檢查 3例(1.6%)；其中男100例(54.9%)，女82例(45.1%)，平均年齡(64.8±11.5)歲，前循環(huán)系統(tǒng)TIA 141例，后循環(huán)系統(tǒng)TIA 41例；高血壓168例；糖尿病及糖耐量異常86例；血脂異常65例，其中LDL-C升高43例。

1.2 方法

1.2.1 改良ABCD2評分及危險(xiǎn)分層 總分為8分。分為五項(xiàng)。①年齡：≥60歲為1分，<60歲為0分；②血壓：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg為1分，收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg為0分；③臨床特征：單側(cè)肢體無力為2分，言語不清但不伴肢體無力為1分，其他為0分；④癥狀持續(xù)時(shí)間：≥60 min為2分，10～59 min為1分，<10 min為0分；⑤有糖尿病為1分，無糖尿病為0分；⑥低密度脂蛋白≥2.6 mmol/L為1分。1～3分為低危組、4～5分為中危組、6～8分為高危組。

1.2.2 血管狹窄率的計(jì)算方法 按照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)方法[6]計(jì)算顱內(nèi)外動脈狹窄程度，狹窄率(%)=(1-狹窄管徑/狹窄遠(yuǎn)端正常管徑)×100%。根據(jù)責(zé)任顱內(nèi)外動脈狹窄的嚴(yán)重程度劃分：狹窄率<50%為無或輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～100%為重度狹窄。

1.2.3 顱內(nèi)外動脈狹窄部位及病變數(shù)目 根據(jù)責(zé)任腦動脈狹窄部位分為顱內(nèi)病變、顱外病變、顱內(nèi)-外聯(lián)合病變。顱內(nèi)病變：頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈；顱外動脈：頸總動脈及頸內(nèi)動脈顱外段、椎動脈顱外段、鎖骨下動脈。根據(jù)動脈病變數(shù)分為單支動脈病變和多支動脈病變。

2 結(jié)果

2.1 改良ABCD2評分與顱內(nèi)外動脈狹窄程度的關(guān)系 低、中危組患者輕度動脈狹窄的比例最高，高危組患者重度狹窄的比例最高。高危組患者重度狹窄的比例明顯高于低危組和中危組，但其輕度狹窄的比例較低、中危組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.258，P<0.01)。改良ABCD2評分級別越高，腦動脈狹窄程度越重，見表1。

表1 改良ABCD2評分與顱內(nèi)外動脈狹窄程度的關(guān)系

組別n腦動脈狹窄程度無狹窄輕度狹窄中度狹窄重度狹窄低危組2812043中危組884352227高危組665111337合計(jì)18210663967

2.2 改良ABCD2評分與顱內(nèi)外動脈狹窄部位的關(guān)系 182例TIA患者中10例患者無血管狹窄。低、中危組患者顱內(nèi)病變比例最高(分別為64.3%、59.1%)，而高危組患者顱內(nèi)-外聯(lián)合病變比例最高(53.0%)高危組患者顱內(nèi)-外串聯(lián)血管狹窄的比例高于低危、中危組，但其單純顱內(nèi)血管狹窄的比例較低危、中危組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.260，P<0.05)。見表2。

表2 改良ABCD2評分與顱內(nèi)外動脈狹窄部位的關(guān)系

組別n腦動脈狹窄部位無狹窄顱內(nèi)顱外顱內(nèi)-外串聯(lián)低危組2811827中危組88452329高危組66524235合計(jì)1821094771

2.3 改良ABCD2評分與顱內(nèi)外動脈狹窄數(shù)目的關(guān)系 高危組患者多支動脈狹窄的比例高于低危、中危組，但其單支動脈狹窄的比例較低危、中危組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.997，P<0.05)?？梢?，改良ABCD2評分級別越高，單支動脈病變的比例越低，多支動脈病變的比例越高。見表3。

表3 改良ABCD2評分與顱內(nèi)外動脈狹窄數(shù)目的關(guān)系

組別n腦動脈狹窄數(shù)目無狹窄單支病變多支病變低危組281522中危組8841371高危組665160合計(jì)1821019153

2.4 ABCD2和改良ABCD2評分對TIA患者腦動脈狹窄程度的預(yù)測價(jià)值 改良ABCD2評分3組TIA患者間腦動脈狹窄程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1，P<0.05)。應(yīng)用ROC曲線對ABCD2評分和改良ABCD2評分預(yù)測腦動脈狹窄≥50%準(zhǔn)確度的比較：ABCD2評分法ROC曲線下面積為0.580(P=0.004)，改良ABCD2評分法ROC曲線下面積為0.664(P<0.001)。改良ABCD2評分法ROC曲線下面積高于ABCD2評分法，兩種評分法均能預(yù)測腦動脈狹窄≥50%(P<0.05)，但改良ABCD2評分法預(yù)測狹窄≥50%準(zhǔn)確性更高，見圖1。

圖1 ABCD2和改良ABCD2評分預(yù)測腦動脈狹窄≥50%的ROC曲線圖

3 討論

TIA后短期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)非常高。研究表明，TIA后90 d卒中率高達(dá)12.1%[7]，伴血管狹窄的TIA患者繼發(fā)腦卒中的比率更高[8]。 顱內(nèi)外血管狹窄是TIA患者短期、長期預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)[9]。因此對TIA患者是否伴有血管狹窄的評估非常重要。目前常用的ABCD2評分法評估TIA患者預(yù)后，但其與血管狹窄的關(guān)系尚有爭議[2-3]，并且其僅根據(jù)臨床資料進(jìn)行評分，缺少實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)資料。鐘芳芳等[4]在ABCD2評分的基礎(chǔ)上加入低密度脂蛋白，發(fā)現(xiàn)與ABCD2評分相比，改良的ABCD2評分更能準(zhǔn)確預(yù)測TIA患者早期腦梗的風(fēng)險(xiǎn)。賀月等[10]發(fā)現(xiàn)在前循環(huán)TIA患者中，隨改良ABCD2評分的增高，腦動脈狹窄程度及出現(xiàn)多支動脈狹窄的發(fā)生率也呈升高趨勢。

本研究重點(diǎn)探討改良ABCD2評分與顱內(nèi)外動脈狹窄之間的關(guān)系及ABCD2與改良ABCD2兩種評分在預(yù)測腦動脈狹窄方面哪種更準(zhǔn)確。本研究中182例TIA患者被分為低危組、中危組及高危組3組，各組重度狹窄的百分率分別為10.7%、30.7%、56.1%。改良ABCD2評分級別越高，TIA患者伴重度腦動脈狹窄的可能性越大。本研究發(fā)現(xiàn)高危組TIA患者中，56.1%為重度狹窄，90.9%為多支動脈狹窄。

本研究結(jié)果顯示改良ABCD2評分法ROC曲線下面積高于ABCD2評分法，提示改良ABCD2評分法預(yù)測血管狹窄≥50%價(jià)值更高。這與改良ABCD2評分評估“低密度脂蛋白”這一動脈粥樣硬化重要危險(xiǎn)因素有關(guān)?，F(xiàn)已明確，LDL-C是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多個(gè)研究表明，LDL-C升高與腦動脈狹窄有關(guān)[11]。單獨(dú)運(yùn)用改良ABCD2評分識別TIA患者是否有腦動脈狹窄仍不夠全面，因?yàn)?0.7%的低危組患者也有重度顱內(nèi)外動脈狹窄。這可能與其他致腦動脈狹窄的因素未納入改良ABCD2評分系統(tǒng)有關(guān)。因此，若要找到準(zhǔn)確度更高的預(yù)測腦動脈狹窄的評估模型，還需對改良ABCD2評分進(jìn)一步優(yōu)化。

本研究的局限性：①該研究為回顧性研究，用前瞻性研究將更有助于研究改良ABCD2評分與腦動脈狹窄的關(guān)系；②該研究用DSA病例數(shù)過少，大部分用MRA/CTA進(jìn)行評估，且不同影像方法之間會有誤差，因DSA為有創(chuàng)性檢查，故很難在TIA研究中廣泛開展。

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Modified ABCD2scoring and intra-extra-cranial artery stenosis in patients with transientischemic attack

SU Jianhua,LI Meiying,XIA Feng,TANG Huaping,CAO Yongjun

Department of Neurology,Ma′anshan People′s Hospital of Medical College of Southeast University,Ma′anshan 243000,China

Objective：To investigate the association of the age,blood pressure,clinical features,duration of symptoms and diabetes (ABCD2) scores with intracranial or extracranial artery stenosis in patients with transient ischemic attack (TIA).Methods:182 patients with TIA were divided into low risk group (n=28),moderate risk group(n=88) and high risk group (n=66) by the modified ABCD2scoring.Then the patients were subgrouped into blank stenosis,mild stenosis (<50%),moderate stenosis (50%-69%) and severe stenosis (70%-100%) by the degree of intracranial or extracranial artery stenosis measured with computed tomographic angiography (CTA),magnetic resonance angiography(MRA) or digital subtraction angiography(DSA).The relationship was analyzed between properties of intracranial or extracranial artery stenosis and the scores on modified ABCD2.Results:Compared to the low to moderate risk groups,patients in the high risk group had more incidences of severe stenosis,yet fewer mild stenosis.The difference was significant (χ2=31.258,P<0.01).The patients with high modified ABCD2scores were more likely to have intracranial-extracranial artery stenosis than those with low to moderate ABCD2scores,yet proportion of simple intracranial vascular stenosis was lower than the patients with low to moderate risk (χ2=12.260,P<0.05).The proportion of patients in the high risk group with multiple vessel involvement was greater than those with low to moderate ABCD2scoring (χ2=10.997,P<0.05).By area under ROC to predict the stenosis greater than 50%,modified ABCD2scoring was better than conventional ABCD2scoring(0.664vs.0.580).Conclusion:The extent of intracranial or extracranial stenosis,combined intracranial-extracranial artery stenosis and the incidence of multi-vessel involvement appears to increase with upward modified ABCD2scoring,and modified ABCD2scoring is superior to conventional ABCD2scores in predicting intracranial-extracranial artery stenosis ≥50% in patients with TIA.

transient cerebral ischemia;modified ABCD2scores;intracranial-extracranial artery stenosis

1002-0217(2017)02-0150-04

2016-08-17

蘇建華(1968-)，女，副主任醫(yī)師，(電話)13965542144,(電子信箱)sujianh@sina.cn。

R 743.3

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