腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤的臨床研究

任旋磊　　沙洪存　　張四?！『慢垺『闀悦?/p>

[摘要] 目的 研究腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤的優(yōu)勢。 方法 選擇2014年1月～2016年1月我院住院治療的52例甲狀腺腺瘤患者作為觀察對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法根據(jù)治療方法不同隨機(jī)分為研究組（腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術(shù)）和對照組（采用開放性手術(shù)）。每組26例，比較兩組患者各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)及術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 研究組的手術(shù)切口長度（2.5±0.3） cm，手術(shù)時(shí)間（40.5±11.2） min，術(shù)中出血量（41.2±17.3） mL，術(shù)后頸部恢復(fù)活動時(shí)間（39.2±12.7） h，術(shù)后住院時(shí)間（6.4±1.3） d，分別與對照組開放性手術(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者蘇醒時(shí)VAS評分為（6.32±1.16）分，對照組患者蘇醒時(shí)VAS評分為（8.78±2.11）分，研究組患者蘇醒時(shí)VAS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者術(shù)后6、12、24 h 的VAS評分分別顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率合計(jì)為7.69%，顯著低于對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤較開放性手術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術(shù)；甲狀腺腺瘤；疼痛；并發(fā)癥

[中圖分類號] R730.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0075-04

甲狀腺腺瘤是外科的常見病、多發(fā)病，是最常見的甲狀腺良性腫瘤之一。甲狀腺腺瘤的臨床表現(xiàn)主要為頸部有腫塊，腫塊較大時(shí)會出現(xiàn)壓迫癥狀，部分患者可引起甲狀腺功能亢進(jìn)等[1]。目前甲狀腺腺瘤多采用手術(shù)治療，常用手術(shù)方法主要有傳統(tǒng)開放性手術(shù)和腔鏡手術(shù)，其中傳統(tǒng)開放性手術(shù)切口大、出血多，且患者術(shù)后會在頸部留下瘢痕，嚴(yán)重影響患者的皮膚及美觀效果。腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺疾病的外科治療已有多年。腔鏡技術(shù)在甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中的應(yīng)用也是為了追求微創(chuàng)和美觀效果。為了尋求更小的“創(chuàng)傷”和更佳的美容效果，腔鏡技術(shù)被不斷完善和改進(jìn)[2]。腔鏡下輔助小切口手術(shù)因經(jīng)由頸部的小切口，操作部分在腔鏡監(jiān)視下，部分在直視下完成而得名[3]。本研究旨在探討腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2016年1月我院住院治療的52例甲狀腺腺瘤患者作為觀察對象，排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、妊娠期或哺乳期婦女，入選患者均自愿簽署知情同意書，其中男10例，女42例，年齡18～72歲。平均年齡（43.1±6.3）歲。單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié) 42 例，雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)10例。病程最短6個(gè)月，最長6年。平均病程（3.2±1.1）年。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法根據(jù)治療方法不同隨機(jī)分為研究組和對照組，每組26例，兩組患者的年齡、性別、病程等臨床資料方面比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

對照組采用開放性手術(shù)，全麻，患者取仰臥位，在胸骨切跡上方兩橫指處做一長60～80 mm切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，結(jié)扎、切斷頸前靜脈，游離上下肌皮瓣，暴露頸闊肌下區(qū)域?？v行切開頸白線，鈍性分離頸前肌群達(dá)甲狀腺外層被膜與固有膜，牽開一側(cè)頸前肌肉。如果腺瘤位置表淺，應(yīng)用剝離子或手指沿其周圍鈍性分離直至基底部，從甲狀腺組織中剝出。如果腺瘤位置較深，將甲狀腺體拉向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣小心離斷甲狀腺中靜脈，顯露其后面，沿外側(cè)預(yù)定的切線夾兩排尖頭的直血管鉗，夾住甲狀腺真包膜及少許腺體組織，無出血后將剩余腺體邊緣用細(xì)絲線間斷對緣縫合。研究組采用腔鏡輔助下低位小切口切除術(shù)，患者取頭高足低體位并雙腿分開。行氣管插管全身麻醉或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，于頸靜脈切跡上方約3 cm 橫向做2～3 cm切口，充分分離并暴露帶狀肌下層，采用30° 5 mm的腔鏡輔助超聲刀對甲狀腺進(jìn)行分離[4]，將甲狀腺下的血管采用超聲刀進(jìn)行凝閉切斷，將甲狀腺上極充分暴露，然后采用超聲刀對血管進(jìn)行處理并分離腺體。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo) 包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后頸部恢復(fù)活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后疼痛程度評價(jià) 采用視覺模擬評分（VAS）于術(shù)后患者蘇醒時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h進(jìn)行評價(jià)[5]。

1.3.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 包括吞咽不適、短暫聲嘶、切口感染、呼吸困難、低鈣抽搐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)對比分析

研究組的手術(shù)切口長度（2.5±0.3）cm，手術(shù)時(shí)間（40.5±11.2）min，術(shù)中出血量（41.2±17.3）mL，術(shù)后頸部恢復(fù)活動時(shí)間（39.2±12.7） h，術(shù)后住院時(shí)間（6.4±1.3）d，分別與對照組開放性手術(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術(shù)與開放性手術(shù)比較具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度評分比較

研究組患者蘇醒時(shí)VAS評分為（6.32±1.16）分，對照組患者蘇醒時(shí)VAS評分為（8.78±2.11）分，研究組患者蘇醒時(shí)VAS評分顯著低于對照組（P<0.05）；研究組患者術(shù)后6、12、24 h 的VAS評分分別較蘇醒時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對照組患者術(shù)后6、12、24 h 的VAS評分與蘇醒時(shí)比較雖然略降低，但差異不顯著。但研究組患者術(shù)后6、12、24 h 的VAS評分分別顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組患者術(shù)后發(fā)生吞咽不適1例、短暫聲嘶1例、無一例發(fā)生切口感染、呼吸困難、低鈣抽搐，對照組術(shù)后發(fā)生吞咽不適3例、短暫聲嘶3例、切口感染、呼吸困難、低鈣抽搐各1例，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率合計(jì)為7.69%，對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率合計(jì)為34.62%，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

甲狀腺腺瘤發(fā)病率較高，部分可發(fā)生癌變，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[6-12]。傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)由于切口長，術(shù)后在頸前中央部留下明顯手術(shù)瘢痕，給患者造成較大的心理壓力。傳統(tǒng)開放性手術(shù)切口較大，因?yàn)轭i部的皮神經(jīng)的受損及瘢痕粘連，患者術(shù)后通常會出現(xiàn)頸部感覺下降及緊縮感[13-16]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)的理念已越來越廣泛的被外科醫(yī)師和患者接受；微創(chuàng)手術(shù)的技巧也不斷得到提高，手術(shù)器械也不斷被改進(jìn)。腔鏡輔助下低位小切口甲狀腺切除術(shù)是在腔鏡下采用超聲刀對胸大肌筋膜分割至頸闊肌，在采用分離針穿刺分離余下組織至甲狀腺上緣，兩側(cè)分離到胸鎖乳突的肌筋膜，以建立手術(shù)空間，采用超聲刀充分暴露甲狀腺，然后切除腺瘤。因此，腔鏡輔助頸下低位小切口切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快。且腔鏡輔助下低位小切口切除術(shù)分離范圍小，患者對手術(shù)切口接受度高。腔鏡輔助下低位小切口手術(shù)能夠清晰明了地觀察甲狀腺腺瘤及其周圍組織，保證了手術(shù)視野，操作時(shí)間較短，并可以充分暴露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，提高了手術(shù)療效[17-20]。本研究結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)切口長度明顯短于對照組，研究組患者的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，術(shù)后頸部恢復(fù)活動時(shí)間快，術(shù)后住院時(shí)間短，且研究組患者術(shù)后6、12、24 h 的VAS評分分別顯著低于對照組（P<0.05），與周朝明等[21]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，說明腔鏡下甲狀腺小切口手術(shù)大大縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)的安全性，但由于甲狀腺血供豐富，周圍有重要的神經(jīng)血管等器官，頸部又沒有自然手術(shù)空間，操作不當(dāng)可引起如神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥，如何預(yù)防是我們工作中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。本研究中，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率合計(jì)為7.69%，顯著低于對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)腔鏡輔助下低位小切口甲狀腺切除術(shù)具有并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。雖然腔鏡輔助下低位小切口切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)較多，尤其對直徑<4 cm的甲狀腺腺瘤效果更明顯，由于其切口小，若腫瘤過大則大大增加了手術(shù)的難度，易導(dǎo)致術(shù)中殘留[22]，臨床應(yīng)予以注意。

綜上所述，腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤較開放性手術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：670.

[2] 段啟林，武平.腔鏡輔助下手術(shù)治療甲狀腺腺瘤的療效[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2014，41（18）：77-78.

[3] 江穎鏘，謝炳光，陳展鵬，等.腔鏡輔助下的低位小切口切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤的可行性及安全性[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（21）：3139-3140.

[4] 萬擁軍，李剛.兩種甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程，2012，20（3）：80-81.

[5] 張建海，孫俊領(lǐng)，朱政晗.小切口甲狀腺腺瘤摘除術(shù)療效觀察[J]. 河南外科學(xué)雜志，2015，21（2）：70-71.

[6] 沈江波，王建平. 小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤對前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和C 反應(yīng)蛋白的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（4）：296-298.

[7] 徐新，沈毅，馬躍磊.小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤43 例臨床療效觀察[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（7）：1342-1343.

[8] 李永傳，邱建，谷振光，等.腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)56 例分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（2）：123-125.

[9] 李學(xué)剛.小切口微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺腺瘤的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2016，11（2）：187-188.

[10] Alesina PF，Hinrichs J，Heuer M，et al. Feasibility of video-assisted bilateral neck exploration for patients with primary hyperparathyroidism and failed or discordant localization studies[J]. Langenbecks Arch Surg，2013，398（1）：107-111.

[11] Melck AL，Armstrong MJ，Yip L，et al. Case-controlled comparison of video-assisted and conventional minimally invasive parathyroidectomy[J]. Am Surg，2012，8（1）：125-132.

[12] Boǐko NI，Khomiak VV，Lerchuk OM，et al. Application of videoassisted parathyroidectomy for treatment of primary hyperparathyroidism[J].Klin Khir，2012，（7）：20-22.

[13] 劉瑞.小切口改良甲狀腺腺瘤切除術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺腺瘤切除術(shù)比較研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（25）：64-65.

[14] 王中英.甲狀腺腫瘤手術(shù)治療150 例分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2013，34（2）：115-116.

[15] 唐志國，盧炎朝，江騰.小切口手術(shù)治療甲狀腺瘤的 臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（9）：2062-2063.

[16] 周京安，賀建業(yè)，李洋，等.腔鏡輔助微創(chuàng)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)14例診治報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（3）：238-239.

[17] 王斌，付肥郭.改良小切口手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤臨床效果分析[J].中外醫(yī)療，2014，4：46-48.

[18] 羅軒明，曹新嶺，蘭志恒，等.胸腺入路腔鏡與開放手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（11）：985-987，994.

[19] 陳曉云，何勇，許軍。腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術(shù)在甲狀腺腫瘤中的臨床應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2014，22（4）：301-302.

[20] 劉瑞.小切口改良甲狀腺腺瘤切除術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺腺瘤切除術(shù)比較研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（25）：64-65.

[21] 周朝明，林志超，林天，等.不同手術(shù)方式治療甲狀腺腺瘤的臨床療效[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28（22）：3660-3661.

（收稿日期：2016-09-18）