胃食管胸內(nèi)端側(cè)及“三角”吻合的對(duì)比研究

張瑞　趙基宇　周繼明

摘要：目的 對(duì)比胸腔內(nèi)全機(jī)械胃食管“三角”吻合及常規(guī)端側(cè)吻合的安全性及效果評(píng)價(jià)。方法 搜集自2013年10 月～2015年1 月48例食管癌患者行食管癌切除胸內(nèi)全機(jī)械吻合的患者，隨機(jī)分成端側(cè)吻合組（A組）及“三角”吻合組（B組）。觀察術(shù)后吻合口瘺情況，及隨訪觀察進(jìn)食情況，纖維胃鏡、造影評(píng)估吻合口內(nèi)徑。結(jié)果 兩組各24例順利完成胸腔內(nèi)全機(jī)械吻合；A組平均年齡59.8歲；平均吻合時(shí)間32 min，平均手術(shù)時(shí)間238 min。發(fā)生吻合口瘺2例，經(jīng)保守治療后痊愈，B組平均年齡60.6歲；平均吻合時(shí)間29 min，平均手術(shù)時(shí)間230 min，發(fā)生吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療后均痊愈，切緣均無癌殘留。A組平均住院16.5 d，B組平均住院時(shí)間15.1 d，術(shù)后隨訪3個(gè)月，進(jìn)食通暢，行胃鏡檢查24例，造影檢查12例，A組吻合口狹窄1例，吻合口直徑為（1.93±0.31）cm2 B組無吻合口狹窄發(fā)生，吻合口直徑為（2.23±0.35）cm2。結(jié)論 胸腔內(nèi)全機(jī)械胃食管“∩”型側(cè)側(cè)吻合應(yīng)用安全可靠，對(duì)比傳統(tǒng)端側(cè)吻合能夠有效改善患者術(shù)后吻合口瘺和狹窄發(fā)生概率。

關(guān)鍵詞：胃食管；側(cè)側(cè)吻合；端側(cè)吻合；安全性

吻合口瘺和吻合口狹窄是食管癌切除術(shù)后較為常見的并發(fā)癥。其發(fā)生與吻合方法有關(guān)。食管癌切除胃食管吻合常見的方法包括手工VS機(jī)械、端側(cè)VS側(cè)側(cè)。自collard提出側(cè)側(cè)吻合以來，多方研究發(fā)現(xiàn)側(cè)側(cè)吻合可有效減少食管癌術(shù)后吻合口瘺和狹窄。目前應(yīng)用較多的是端側(cè)吻合。2002年日本學(xué)者金谷誠一郎（Seiichiro Kanaya）首次發(fā)表了三角吻合技術(shù)應(yīng)用在胃腸外科的文獻(xiàn)，而后此種吻合方式逐漸應(yīng)用到了食管癌切除術(shù)。成為一種更為簡(jiǎn)單有效、新的胃食管吻合方法--全機(jī)械端端“三角”吻合（Triangualting Stapled Anastomosis）。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入病例48例中，隨機(jī)分為端側(cè)吻合組（A組）及三角吻合組（B組），A組男16 例，女8 例，平均年齡48～69歲，B組男14 例，女10 例，平均年齡49～67歲。術(shù)前均經(jīng)上消化道鋇餐透視及電子胃鏡確診食道癌，胸腹部增強(qiáng)CT提示無明確腫瘤轉(zhuǎn)移，瘤體可切除，心肺功能評(píng)估可耐受手術(shù)。A組腫瘤位于胸中段（18 例），胸下段食管（6例），術(shù)后病理均為鱗狀細(xì)胞癌（TNM分期為Ⅱ期7例，Ⅲ期17例）。B組腫瘤位于胸中段（16 例），胸下段食管（8例），術(shù)后病理均為鱗狀細(xì)胞癌（TNM分期為Ⅱ期5例，Ⅲ期19例）。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 A組 常規(guī)游離胸段正常食管至弓下，開膈游離胃近至幽門，清掃賁門旁及胃左動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)，保留大網(wǎng)膜右動(dòng)脈，靠近賁門處橫斷食管，閉合賁門口。向下牽拉食管，于腫瘤上緣5 cm橫形切開食管約 1/2 w，將吻合器抵釘座置入頸段食管，緊靠抵釘座行食管全層荷包縫合、結(jié)扎，在縫扎線下 0.3～0.5 cm處切除食管腫瘤，胃體橫行切開 2～2.5 cm，將吻合器置入行食管-胃吻合，緩慢退出吻合器，用食指檢查吻合內(nèi)口是否完整光滑，有無皺折，檢查吻合外口是否裸露錠釘，檢查食管及胃切環(huán)是否完整，若邊緣整齊說明吻合可靠。將吻合口下方胃壁與縱膈胸膜縫合 4～5 針（漿膜化），減少吻合口張力。

1.2.2 B組 完成食管游離及管狀胃制作后，在預(yù)計(jì)吻合平面上約1 cm制作約1 cm長(zhǎng)橫切口，切開食管壁。在管狀胃最高點(diǎn)作1 cm長(zhǎng)的縱切口，上提管狀胃胃體部，置于食管旁.切縫器（EC60A美國(guó)強(qiáng)生公司，金釘），釘槽完全插入食管，釘砧完全插入胃腔，擊發(fā)縫合完成胃食管后壁內(nèi)翻縫合。將胃切口兩端與食管切口兩端之中點(diǎn)絲線縫合固定，沿1/2食管前壁及固定線做外翻縫合，（EC60A美國(guó)強(qiáng)生公司，金釘），再最后1/2前壁與牽引線處再做外翻縫合，關(guān)閉食管及胃底，完成吻合。

2 結(jié)果

48例患者均順利完成手術(shù)，A組平均手術(shù)時(shí)間238 min，平均吻合時(shí)間32 min，圍手術(shù)期輸血4例。圍手術(shù)期吻合口瘺2例，圍手術(shù)期并發(fā)癥包括肺部感染4例，無心臟并發(fā)癥，乳糜胸1例，無死亡，平均住院天數(shù)16.5 d，術(shù)后病理均為鱗狀細(xì)胞癌（TNM分期為Ⅱ期7例，Ⅲ期17例）。術(shù)后3個(gè)月隨訪行造影示平均吻合口直徑1.93 cm，吻合口狹窄2例，無吞咽困難，反流1例。B組平均手術(shù)時(shí)間230 min，平均吻合時(shí)間29 min，圍手術(shù)期輸血2例。圍手術(shù)期吻合口瘺1例，圍手術(shù)期并發(fā)癥包括肺部感染5例，無心臟并發(fā)癥，乳糜胸0例，無死亡，平均住院天數(shù)15.1 d，術(shù)后病理均為鱗狀細(xì)胞癌（TNM分期為Ⅱ 期5例，Ⅲ期19例）。術(shù)后3個(gè)月隨訪行造影示平均吻合口直徑2.23 cm，吻合口狹窄0例，無吞咽困難，無反流，見表1。

3 討論

食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，大多數(shù)患者就診時(shí)己到中晚期，其治療以手術(shù)切除為主，術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后吻合口瘺是最尤為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不能早期發(fā)現(xiàn)和治療，病死率極高。近年來由于圍手術(shù)期處理、外科技術(shù)的進(jìn)步和臨床醫(yī)師的高度重視，吻合口瘺的發(fā)生率明顯下降，但仍在3%～5%，而病死率仍可高達(dá)40%。吻合口瘺發(fā)生的原因復(fù)雜，文獻(xiàn)[3]認(rèn)為吻合口瘺的發(fā)生主要與吻合方法和手術(shù)技術(shù)，以及手術(shù)野的暴露等因素有關(guān)。如術(shù)野暴露不佳，導(dǎo)致操作困難，或粗糙操作，或損傷胃的血管，食管游離太長(zhǎng)，導(dǎo)致吻合口供血不良；漏縫黏膜或全層，黏膜回縮脫開，黏膜外翻，或切除組織多，強(qiáng)行吻合，術(shù)中胃扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致吻合口張力過大；結(jié)扎過松過緊，針距過疏過密，吻合器操作不熟練，導(dǎo)致食管撕裂，縫合釘脫落，縫合不嚴(yán)；術(shù)后減壓引流不暢等均可導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。吻合器的臨床應(yīng)用，縮短了吻合時(shí)間，吻合切口緣組織整齊，組織反應(yīng)輕，并可以排除個(gè)人因素，吻合方法容易掌握，其三排鉭釘以準(zhǔn)確、均勻和擠壓方式吻合，提高了吻合質(zhì)量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率其吻合的安全性優(yōu)于手工吻合。

食管癌切除術(shù)后吻合口的并發(fā)癥發(fā)生較為常見[8]，主要包括吻合口瘺和吻合口狹窄，狹窄發(fā)生后吞咽困難影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量。目前較為常見的吻合方式包括傳統(tǒng)的機(jī)械端側(cè)、側(cè)側(cè)和最近興起的端端吻合。傳統(tǒng)的端側(cè)吻合需使用圓形吻合器及切割閉合器，吻合口在同一水平面，增加了供血不良的可能，而端端吻合的吻合口不在同一水平，減小了供血不良的可能，端端吻合最大限度的增加了殘胃的利用率，減小了吻合口張力，保證了最佳的血供，增大了吻合口直徑，更簡(jiǎn)單的操作，我們的研究根據(jù)上述采用胸內(nèi)三角吻合。目前文獻(xiàn)報(bào)道的機(jī)械吻合包括環(huán)形吻合器和切割縫合器下兩種機(jī)械吻合。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道環(huán)形吻合器吻合術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率高于切割縫合器吻合。首先，上提的管狀胃呈“∩”型，吻合位于胃尖部，不破環(huán)胃體部豐富的血管網(wǎng)，胃體部血供充足；三角形吻合口很好的緩解胃食管吻合口緊張度，位于最頂端的胃底部固定于縱隔，不會(huì)因重力作用下墜使吻合口緊張度增加。其次，全機(jī)械吻合胃食管粘膜對(duì)位良好，促進(jìn)胃食管粘膜的愈合，理論上能更好的預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生[4]。再次，縮短吻合時(shí)間減少手術(shù)復(fù)雜性；切縫器切割后，固定線上提胃食管遠(yuǎn)離后縱隔形成較大的操作空間，再次1/2分次切割關(guān)閉胃食管前壁時(shí)操作簡(jiǎn)單容易。本組研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺及吻合口狹窄，術(shù)后6個(gè)月隨訪行食道造影平均面積2 cm，患者均未訴吞咽困難及反流，患者生活質(zhì)量較高。我們也發(fā)現(xiàn)該吻合方式的限制：需要足夠長(zhǎng)度的管狀胃提供吻合，由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，尚不能肯定該吻合方式的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究將展開。

回顧相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)食管癌切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)后吻合口瘺的死亡率不高，端端三角吻合在以往胃癌根治術(shù)研究中也證實(shí)并不增加吻合口瘺的死亡率[5]，應(yīng)用到食管癌后大多認(rèn)為這種胸內(nèi)胃食管三角吻合安全可靠[5-6]。本組研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)全機(jī)械胃食管端端吻合減少瘺的發(fā)生率，但仍需大樣本量證實(shí)。

食管癌切除胃食管全機(jī)械三角吻合可有效預(yù)防吻合口瘺及狹窄的發(fā)生，可減輕反流的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，是一種安全、可靠的吻合方式。

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編輯/成森