老年人腹痛，醫(yī)生需考慮這些原因

隨著老齡化社會的到來，老年人腹痛更需要受到醫(yī)護人員的關注。本文列舉了8種腹痛相關疾病，它們也許并不十分常見，卻需要醫(yī)生格外注意，在接診類似患者時需要考慮到這些可能性。

老年人的急腹癥在急診經(jīng)常能見到，而身體狀況的差異使得老年人腹痛有著更高的住院率，并且更容易發(fā)生并發(fā)癥、甚至導致死亡。研究結果表明老年人腹痛需要外科介入的可能性大大增加，而年齡增大、房顫、BMI指數(shù)低、開放性手術、癌癥史都是使預后變差的因素。因此隨著老齡化社會的到來，老年人腹痛更需要受到醫(yī)護人員的關注。

而在老年腹痛患者中，一項重要的影響預后的因素即是醫(yī)生早期對病情的識別和診斷，延誤病情往往導致較差的預后。一項對132位老年腹痛患者的回顧性分析表明，有20%的患者最初診斷與最終診斷不同，而這些最初誤診的患者有著更高的死亡率。因此，醫(yī)生能夠早期正確識別病情具有重要的臨床意義。以下便列舉了一些老年人腹痛的原因，它們也許并不十分常見，卻需要醫(yī)生格外注意，在接診類似患者時需要考慮到這些可能性。

腹主動脈瘤

腹主動脈瘤的發(fā)生率和死亡率都隨年齡上升。2014年的一項研究顯示破裂的腹主動脈瘤被修補后仍有30%的死亡率，無論是通過外科手術還是介入治療均如此。

腹主動脈瘤的破裂和位置以及破裂方式都有關，腹腔破裂十分兇險，可能會在短時間內(nèi)導致死亡。幸運的是，大約80%的腹主動脈瘤破裂都是腹膜后的，出血易止住，并可以維持幾個小時、幾天甚至幾周。這類患者并非急性起病，往往是持續(xù)幾天或幾周的癥狀，除了疼痛和暈厥外，還可以表現(xiàn)為搏動性腫塊、腹股溝區(qū)疼痛，也可能以梗阻性黃疸癥狀為首發(fā)癥狀。

所謂的典型腹主動脈瘤三聯(lián)征——低血壓、腰痛、腹部搏動性腫塊其實只出現(xiàn)于20-50%的患者，因此也要從其他癥狀考慮到此診斷可能性。

由于腹主動脈瘤的臨床癥狀十分多樣，而老年人一旦發(fā)生就有較大危險，因此對于懷疑此診斷的患者應行影像學檢查。床旁超聲有利于早期診斷，但有時不能發(fā)現(xiàn)腹膜后破裂，CT血管成像更加準確。

急性腸系膜缺血

急性腸系膜缺血是另一種表現(xiàn)為腹痛的血管急癥，同樣也需早期快速識別并處理。臨床上這種情況比較少見，但一旦發(fā)生有著很高的死亡率。它常發(fā)生于老年人，一項對1100名患者的研究顯示急性腸系膜缺血的發(fā)病中位年齡為66.2歲。

急性腸系膜缺血的典型表現(xiàn)是具有血栓風險的患者發(fā)生腹痛（尤其是房顫和裝了人工瓣膜的患者）。除此之外，有些患者的表現(xiàn)不是很典型，只有惡心、嘔吐等癥狀。

CT血管成像在診斷中起到重要作用。在治療方面，一旦懷疑急性腸系膜缺血可能就要盡快與外科溝通。雖然開放手術與植入支架兩者哪種是最佳治療方案仍存在爭議，但目前的共識認為手術是最合適的治療手段。

闌尾炎

老年人的闌尾炎表現(xiàn)各不相同，常會誤診或漏診。雖然總的來說闌尾炎在年輕人更常見，但老年人的闌尾炎也占10%左右，他們大多都以腹痛起病。

老年人的闌尾炎更易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥，也有更高的死亡率。有研究顯示老年闌尾炎患者相較于年輕患者風險高了12倍。

闌尾炎的典型表現(xiàn)是厭食和轉移性右下腹痛，還可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐。但不是所有患者都有這些癥狀，老年患者更是不典型。

懷疑闌尾炎時要行影像學檢查助診，超聲可以作為懷疑闌尾炎時的輔助檢查，但CT更為特異。

治療方面，所有急性闌尾炎患者都應禁食并評估決定治療方案。雖然單用抗生素治療單純性闌尾炎的研究正在進行，但這類研究往往把老年人排除在外。對于大多數(shù)急性闌尾炎患者（特別是老年患者），通常還是選擇手術治療。

胰腺炎

老年人中急性胰腺炎比較常見，大約1/3的胰腺炎發(fā)生于老年人。相較于年輕人中酒精導致的胰腺炎，老年人中更常見的是膽道結石、醫(yī)源性、癌癥和高脂血癥導致的。

胰腺炎的典型癥狀是上腹部疼痛并放射至背部，伴惡心、嘔吐、脫水，有大約10%的老年胰腺炎患者還會出現(xiàn)低血壓和精神癥狀。

膽道疾病

急性膽囊炎也是老年人腹痛常見的原因。老年人膽管擴張、膽囊運動減弱、成石性物質分泌過多，這些因素都會導致老年人患膽囊炎的幾率增加。

如果老年腹痛患者有膽結石或胰腺炎史，或者最近行了內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP），則可能提示他患了梗阻性膽囊炎。梗阻性膽囊炎患者常出現(xiàn)發(fā)燒、嘔吐、MURPHY征陽性等，但也可沒有這些癥狀和體征。事實上，有40%的膽囊炎患者并沒有發(fā)熱、惡心、嘔吐、右上腹疼痛等癥狀。

非梗阻性膽囊炎常見于老年病危患者，常由于內(nèi)臟血管收縮、血流動力學不穩(wěn)定而發(fā)生。

無論是梗阻性還是非梗阻性的膽囊炎，公認的治療手段是膽囊造口術或膽囊切除術。膽囊炎患者還可行ERCP治療。研究表明，內(nèi)鏡治療比手術治療有較低的復發(fā)率和死亡率——開放手術的復發(fā)率高達88%，而內(nèi)鏡介入的復發(fā)率僅為6%。

腸梗阻

老年人腸梗阻的發(fā)病率高于年輕人，這與老年人較高的腹部手術史、結腸癌或腸扭轉史有關，因此對腹痛的老年人要考慮到腸梗阻可能。

X線常被用作腸梗阻的篩查，但卻不夠敏感也不夠特異。在一項142名患者的研究中，X線平片僅發(fā)現(xiàn)了14.2%的腸梗阻患者，且無法對梗阻進行定位。相比之下，CT可以更有效地識別梗阻部位以及與梗阻相關的其它病變。

小腸梗阻占腸梗阻的80%，其典型表現(xiàn)是有腹部手術史的患者發(fā)生腹痛、腹脹，并伴惡心、嘔吐、便秘。但其它無腹部手術史的老年患者，也可能因為憩室病變、惡性腫瘤等導致小腸梗阻。大腸梗阻的老年患者有50%左右并沒有明顯的嘔吐或便秘，有20%會有腹瀉。

腸扭轉

腸扭轉最常累及乙狀結腸，但也可見于盲腸和橫結腸。在美國，大約31%的腸梗阻是腸扭轉引起的。

乙狀結腸扭轉的典型表現(xiàn)是逐漸進展的腹痛，常發(fā)生于慢性病或虛弱的患者。如果不處理?？蓪е履c缺血或穿孔。相比之下盲腸的腸扭轉常常是急性發(fā)作，需要外科緊急干預。

憩室病

憩室是胃腸道管壁的薄弱區(qū)向外膨出形成的，常見于老年人。老年人的憩室還會有一部分發(fā)展為憩室炎，有的還會導致腹膜炎。老年人腸道憩室最常見于乙狀結腸，也可見于結腸。

對于無癥狀的憩室，需要在常規(guī)結腸鏡檢查時加以評估。單純的憩室炎可以保守治療（腸道休息+抗生素），復雜的憩室炎往往需要外科手術。

來源：醫(yī)學之聲