《高齡老年冠心病診治中國專家共識》解讀

李小鷹

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦怯绊懜啐g（≥80 歲）人群健康的主要原因之一，患病率隨年齡增大而增加。我國高齡老年冠心病患者日趨增多。據(jù)《2015 年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，我國人群2002-2014年急性心肌梗死（AMI）病死率自40 歲開始上升，遞增趨勢近似于指數(shù)關(guān)系，80 歲及以上人群AMI 病死率增加更顯著。高齡人群冠心病的防治任務(wù)日趨嚴(yán)峻。

對于穩(wěn)定性冠心病患者，普通心電圖是首選診斷項(xiàng)目，但由于高齡患者可能合并其他問題造成心電圖對缺血反應(yīng)不敏感，對陰性結(jié)果判讀應(yīng)慎重，建議對疑診冠心病的高齡患者常規(guī)應(yīng)用24 h動態(tài)心電圖。對≥80歲患者原則上不建議做運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，如有必要建議行藥物負(fù)荷試驗(yàn)。冠脈CT也可用作診斷。冠脈造影仍是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在≥80歲患者中適應(yīng)證應(yīng)更嚴(yán)格。

對于ACS，高齡患者出現(xiàn)典型心絞痛癥狀的比例低于其他年齡患者。心電圖ST-T段改變是確定診斷及分類、判斷預(yù)后的主要依據(jù)，但部分高齡患者由于合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯會掩蓋ST-T段變化，一些醫(yī)源性治療或合并慢性代謝性疾病等也會導(dǎo)致ST-T 段異常，須注意鑒別。肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T在診斷中有決定性作用。有條件的醫(yī)療單位行床旁超聲心動圖檢查也利于明確診斷。

術(shù)前心血管評估

非心臟手術(shù)的前提

共識指出下列高齡患者非心臟手術(shù)前必須做心血管評估：既往心肌梗死病史、冠脈血運(yùn)重建史、確診的無癥狀冠心病患者、冠心病等危癥的患者。共識建議用改良心臟危險(xiǎn)指數(shù)（Revised Cardiac Risk Index，RCRI）方法評估患者心臟并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如RCRI≥3 分，建議暫?；蛲七t手術(shù)。

非藥物治療

PCI仍可作為重要手段

高齡患者常合并多種危險(xiǎn)因素，冠脈病變復(fù)雜、易發(fā)生心肌梗死、AMI血運(yùn)重建治療成功率低、出血和感染并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后不良。因此在選擇非藥物治療手段時也要考慮其年齡特點(diǎn)。

共識指出，對高齡穩(wěn)定性冠心病患者，在充分藥物治療基礎(chǔ)上，如無缺血發(fā)作證據(jù)，不建議積極行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）；如仍反復(fù)發(fā)作心絞痛，PCI可帶來生活質(zhì)量和生存獲益，在個體化評估前提下應(yīng)持積極態(tài)度。如身體條件允許，可在必要時考慮冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG）。運(yùn)動和康復(fù)也可使患者獲益。

關(guān)于ACS 再灌注治療，對≥80歲患者，共識不建議溶栓治療。進(jìn)行血運(yùn)重建時，共識指出，如果無禁忌證，目前直接PCI是高齡ST 段抬高心肌梗死（STEMI）患者最有效治療手段，在不具備早期PCI條件或PCI明顯延遲情況下，建議及時轉(zhuǎn)運(yùn)至可行早期PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如病變不適宜PCI，建議有條件的醫(yī)療單位考慮急診CABG。

此外，在二級預(yù)防中，共識提到，健康生活方式是關(guān)鍵，還要通過各種手段控制心血管危險(xiǎn)因素。

藥物治療

充分考慮年齡因素，合理選擇藥物

1、基于高齡特點(diǎn)，把握用藥原則

高齡老年人多病共患、多重用藥現(xiàn)象普遍存在。同時多存在與年齡相關(guān)的藥代動力學(xué)、藥效學(xué)改變，各器官、系統(tǒng)功能下降和心理問題，用藥的不安全因素較多，更易引發(fā)藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病。據(jù)研究者報(bào)告，高齡人群合并高血壓、慢性阻塞性肺病、糖尿病、腦血管疾病者分別占35.5% ～71.2% 、24.1% 、20.2% ～34.2%、6.0%～20.3%，老年ACS患者中腎功能損害[估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60 ml/（min · m2）] 比例達(dá)46.1%。最后，合并用藥多。美國一項(xiàng)全國調(diào)查顯示，≥65 歲人群中有90%每周至少應(yīng)用1種藥物，每周應(yīng)用≥5種和≥10種藥物者分別超過40%和12%，并且，據(jù)估計(jì)，30%的高齡患者住院原因?yàn)樗幬锵嚓P(guān)問題。

基于高齡人群特點(diǎn)，共識指出其用藥應(yīng)遵循個體化、優(yōu)先治療、用藥簡單、適當(dāng)減量和合理聯(lián)合等原則，二級預(yù)防需在臨床實(shí)踐指南指導(dǎo)基礎(chǔ)上，結(jié)合老年綜合評估的結(jié)果，篩查潛在不適當(dāng)用藥，評估獲益/風(fēng)險(xiǎn)，制定高度個體化合理用藥方案。

2、 ACS 患者藥物治療：聯(lián)合抗栓獲證據(jù)支持，他汀等藥物亦須考慮

抗血小板治療

高齡ACS患者在急診PCI術(shù)前至少頓服氯吡格雷300 mg和阿司匹林100～300 mg，加用質(zhì)子泵抑制劑對胃腸道大出血有一定預(yù)防作用。新型P2Y12 受體抑制劑替格瑞洛由于尚未充分驗(yàn)證用于高齡患者，不推薦作為常規(guī)抗血小板藥物應(yīng)用。PCI圍術(shù)期可根據(jù)血栓負(fù)荷、出血風(fēng)險(xiǎn)酌情選用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑如替羅非班。高齡ACS患者是否應(yīng)維持1年雙聯(lián)抗血小板治療尚存在爭議，應(yīng)根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)酌情考慮，并規(guī)劃個體化隨訪和給藥方案。

抗凝治療

低分子量肝素在無禁忌證時可用于任何類型ACS，包括≥80 歲患者。但應(yīng)充分評估年齡、體重、腎功能及病變特點(diǎn)等，推薦降低至常規(guī)劑量的1/2，使用3～5天。

他汀

不建議起始大劑量強(qiáng)化他汀治療，應(yīng)從常規(guī)或較小劑量開始，緩慢滴定至適宜的靶目標(biāo)劑量。高齡患者需要格外注意肝腎功能、低體重和甲狀腺功能異常等易于產(chǎn)生不良反應(yīng)的因素。

β受體阻滯劑

適用于各種類型ACS，對高齡患者須從極小劑量起始，并應(yīng)用短效藥物以防不良反應(yīng)發(fā)生。合并支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病的高齡患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)評估后在癥狀緩解期應(yīng)用β受體阻滯劑。建議以心率55 次/分為靶目標(biāo)指導(dǎo)治療。

3、二級預(yù)防用藥：合理使用有循證證據(jù)的二級預(yù)防藥物

優(yōu)化藥物治療包括抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑（ARB）。根據(jù)心功能情況酌情加用醛固酮受體拮抗劑。

抗血小板治療

共識指出，抗血小板藥物為冠心病二級預(yù)防的基本治療，包括阿司匹林、P2Y12受體抑制劑及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。根據(jù)患者臨床情況單獨(dú)或階段性（ACS、藥物洗脫支架置入術(shù)后1年內(nèi)）聯(lián)合應(yīng)用于冠心病患者。高齡患者服用阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)增加，可適當(dāng)減量（如75 mg qd）。不能耐受阿司匹林者可以氯吡格雷（75 mg qd）替代。不建議替格瑞洛用于高齡老年冠心病患者二級預(yù)防；美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）和歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南建議對無禁忌證的ACS疑診患者，不考慮年齡因素，開始起始劑量阿司匹林治療。2015年ESC老年抗栓治療專家共識亦建議對無禁忌證的老年患者，二級預(yù)防可長期應(yīng)用小劑量阿司匹林，阿司匹林不耐受者選用氯吡格雷；PCI術(shù)后患者推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷。

調(diào)脂

已接受他汀治療的高齡冠心病患者，不必因?yàn)槟挲g增長而停用；除非合并影響其預(yù)期壽命的其他疾病，應(yīng)使用中等強(qiáng)度他??；單用他汀低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）不能得到適當(dāng)控制者可以聯(lián)合依折麥布治療；通常他汀在高齡患者中應(yīng)用是安全的，但須注意藥物間相互作用。血脂康也可用于高齡冠心病患者的降膽固醇治療。

β受體阻滯劑

高齡冠心病患者若無禁忌證，應(yīng)長期使用，但須謹(jǐn)慎評估，自小劑量開始。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑

推薦在無禁忌證的高齡心絞痛、心肌梗死（尤其是前壁心肌梗死）患者使用ACEI，早期用藥，從小劑量開始，遞增到目標(biāo)劑量，強(qiáng)調(diào)長期應(yīng)用；不能耐受者換用ARB。醛固酮受體拮抗劑可用于已接受β受體阻滯劑和ACEI或ARB的合并左室功能障礙、心衰或糖尿病的心肌梗死后患者，應(yīng)用時須注意監(jiān)測血鉀。

其他

鈣拮抗劑主要用于常規(guī)冠心病二級預(yù)防藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)的高齡冠心病合并高血壓者。個別高齡患者對硝酸酯類藥物高度敏感，小劑量可引起體位性低血壓、暈厥和心動過速，應(yīng)重視。研究顯示，改善代謝藥物曲美他嗪可用于高齡穩(wěn)定性冠心病患者。中成藥物丹參多酚酸鹽、通心絡(luò)、麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸、精制冠心片、血脂康等在穩(wěn)定性冠心病患者中有較好療效，但其對高齡患者長期預(yù)后的療效仍待更廣泛證據(jù)。

總之，高齡冠心病患者有其自身特點(diǎn)，易漏誤診，診斷須謹(jǐn)慎。對ACS患者，雙聯(lián)抗血小板治療獲得證據(jù)支持，抗血小板治療也是冠心病二級預(yù)防的基本治療。此外，β受體阻滯劑、他汀、ACEI/ARB等藥物在高齡冠心病治療和二級預(yù)防中也需選擇應(yīng)用。