膨脹式椎弓根螺釘治療中老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂性骨折的療效

曹春風(fēng) 邱 皓 王群波 劉佐忠 朱水濤 盧旻鵬 李 波 屈一鳴 蔣電明

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科，重慶 402160)

膨脹式椎弓根螺釘治療中老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂性骨折的療效

曹春風(fēng) 邱 皓 王群波 劉佐忠 朱水濤 盧旻鵬 李 波 屈一鳴 蔣電明1

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科，重慶 402160)

目的 探討膨脹型椎弓根釘(EPS)結(jié)合傷椎普通椎弓根釘固定治療中老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折的臨床療效。方法 選擇27例中老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折患者行后路EPS結(jié)合傷椎普通椎弓根釘固定術(shù)。術(shù)后隨訪觀察椎體前后緣高度改善情況、傷椎Cobb角、術(shù)前及術(shù)后視覺(jué)疼痛評(píng)分(VAS)、椎弓根螺釘穩(wěn)定性及脊柱融合情況，術(shù)后Beaujon-Lassale功能評(píng)分。結(jié)果 27例患者術(shù)后隨訪18～31〔平均(24±2.7)個(gè)月〕，其中5 例于術(shù)后18～24〔平均(21.5±2.2)個(gè)月〕行內(nèi)固定取出術(shù)；所有患者螺釘穩(wěn)定性及骨融合良好；術(shù)后1 w傷椎前、后緣高度、脊柱后凸Cobb角及VAS評(píng)分均較術(shù)前有顯著改善(P<0.05)，而末次隨訪時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后1 w比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)Beaujon-Lassale 功能評(píng)分為(19.2±2.7)分。隨訪期間內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂等；1例患者出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀，予以局部理療、藥物治療等對(duì)癥治療，術(shù)后1個(gè)月癥狀完全恢復(fù)。結(jié)論 經(jīng)后路EPS結(jié)合傷椎普通椎弓根釘固定治療中老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折在促進(jìn)骨折愈合、改善疼痛及減少術(shù)后后凸畸形方面均具有良好的臨床療效。

胸腰段；脊柱；爆裂骨折；骨質(zhì)疏松

外傷導(dǎo)致的胸腰段脊柱爆裂骨折中的老年患者日益增多，由于骨折通常累及脊柱二柱甚至脊柱三柱，常需要手術(shù)干預(yù)，重建脊柱穩(wěn)定性。由于老年患者常常合并有骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)內(nèi)固定容易導(dǎo)致椎弓根螺釘松動(dòng)、融合失敗〔1〕。近些年，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者圍繞改進(jìn)螺釘內(nèi)固定術(shù)方面提出了許多針對(duì)骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的改進(jìn)治療方法，包括改進(jìn)螺釘、處理釘?shù)赖?。我院采用膨脹式椎弓根螺?EPS)治療中老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折27例，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2011年12月采用后路EPS結(jié)合傷椎普通螺釘治療中老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折27例，男11 例，女16 例；年齡57～66(平均63.5)歲；骨折部位：胸11椎體3例，胸12椎體7例，腰1椎體14例，腰2椎體3例。按Denis爆裂性骨折分型：A 型骨折5例，B 型骨折18例，E型骨折4例。術(shù)前神經(jīng)功能美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)均為E級(jí)；致傷原因：高處墜落傷7例，重物砸傷4例，車(chē)禍傷16例。本組病例符合以下條件：①術(shù)前骨密度(BMD)檢測(cè)明確為骨質(zhì)疏松；②傷椎CT檢查均為單節(jié)段胸腰段脊柱爆裂骨折,椎體壓縮小于3/4，脊柱后部結(jié)構(gòu),包括椎弓根、椎板和小關(guān)節(jié)完整；③所有骨折均為新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間2 w；④ASIA分級(jí)為E級(jí)，椎管占位小于1/3，術(shù)中不需行后路減壓；⑤術(shù)后隨訪18個(gè)月以上。

1.2 手術(shù)方法 患者均采取靜吸復(fù)合麻醉，取俯臥位，腹部懸空，碘伏常規(guī)消毒后鋪巾。手術(shù)選擇后正中入路，C 型臂定位傷椎，以傷椎為中心行后正中切口，逐層暴露皮膚、皮下及肌肉組織，同普通螺釘植入方法顯露、確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，于傷椎上下相鄰椎準(zhǔn)確放置合適長(zhǎng)度、直徑的EPS(重慶市科威醫(yī)療器械有限公司提供)，傷椎置釘則選擇普通螺釘；插入膨脹釘內(nèi)芯并擰緊，安裝預(yù)彎后的連接棒，C 型臂透視下行傷椎骨折復(fù)位后，“C臂”再次透視螺釘位置及椎體復(fù)位滿意后骨刀剔除需融合節(jié)段椎板皮質(zhì)，作植骨床，將同種異體骨粒置于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板植骨床進(jìn)行植骨。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，臥床休息4 w，術(shù)后第6周開(kāi)始在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，出院后支具保護(hù)3 個(gè)月。術(shù)后常規(guī)予以抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后1 w內(nèi)行X 線片及CT 檢查，測(cè)量椎體Cobb 角、椎體前緣、后緣高度，并觀察椎管內(nèi)占位骨塊的復(fù)位情況等；末次隨訪時(shí)行X 線片、CT檢查，測(cè)量椎體Cobb 角、椎體前緣、后緣高度，采用Burkus及Singh方法評(píng)估螺釘穩(wěn)定性及脊柱融合情況〔2,3〕，并記錄Beaujon-Lassale功能評(píng)分〔4〕；記錄術(shù)前、術(shù)后1 w、末次隨訪的視覺(jué)疼痛評(píng)分(VAS)；末次隨訪采用ASIA 分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 27 例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間75～140〔平均(112.5±35.8)〕min。術(shù)中出血100～500〔平均(268±54.7)〕ml；除1例患者術(shù)后1 w左右出現(xiàn)傷口感染，予以急診清創(chuàng)及敏感抗生素抗感染，后傷口二期愈合外，余患者傷口均為一期愈合。

2.2 術(shù)后隨訪情況 27例患者術(shù)后獲18～31〔平均(24±2.7)〕個(gè)月隨訪，其中5 例于術(shù)后18～24〔平均(21.5±2.2)〕個(gè)月行內(nèi)固定取出術(shù)；至末次隨訪無(wú)死亡及失訪病例，病例均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗現(xiàn)象，1例患者術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀，予以臥床休息、腰背肌功能鍛煉、局部理療等對(duì)癥治療，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)癥狀完全恢復(fù)。螺釘穩(wěn)定性及脊柱融合情況見(jiàn)表1。術(shù)后1 w患者VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，末次隨訪與術(shù)后1 w比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；脊柱后凸Cobb 角術(shù)后較術(shù)前明顯糾正(P<0.05)，末次隨訪時(shí)Cobb 角較術(shù)后丟失不明顯(P>0.05)，見(jiàn)表2。末次隨訪神經(jīng)功能均為E級(jí)。

評(píng)分術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后18個(gè)月螺釘穩(wěn)定3.0±0.12.9±0.32.9±0.42.9±0.3脊柱骨融合2.4±0.42.7±0.52.8±0.72.9±0.5

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1w末次隨訪椎體前緣高度(mm)16.26±3.8225.04±4.361)24.59±3.21椎體后緣高度(mm)23.30±3.0126.70±1.881)26.22±1.76Cobb角(°)28.34±5.2315.78±4.461)15.21±5.26VAS評(píng)分(分)8.46±1.262.64±0.751)2.47±0.37 Beaujon-Lassale功能評(píng)分(分)--19.14±1.36

與術(shù)前比較:1)P<0.05

3 討 論

胸腰段脊柱爆裂骨折由于破壞了脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性，常常需要手術(shù)治療。常用手術(shù)方式有前路和后路手術(shù)，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者而言，前路手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，臨床常采用后路椎弓根螺釘間接復(fù)位技術(shù)，但由于椎體松質(zhì)骨BMD降低，骨小梁稀疏、骨-螺釘界面連接不牢固，導(dǎo)致螺釘松動(dòng)或脫出，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。有學(xué)者對(duì)65歲以上行腰椎內(nèi)固定的骨質(zhì)疏松患者隨訪發(fā)現(xiàn)，其5年隨訪時(shí)螺釘松動(dòng)率高達(dá)11%〔5〕。研究表明，影響椎弓根螺釘穩(wěn)定的主要因素為“釘-骨界面”強(qiáng)度，其主要取決于螺釘結(jié)構(gòu)和釘?shù)乐車(chē)琴|(zhì)強(qiáng)度〔6〕。隨著矯形器械的不斷改進(jìn)，EPS應(yīng)運(yùn)而生。EPS通過(guò)增加螺釘直徑、擠壓釘?shù)乐車(chē)琴|(zhì)的方式提高螺釘把持力。相對(duì)于普通椎弓根螺釘，EPS有以下特點(diǎn)：①通過(guò)插入中心釘后形成的螺釘前方的“漏斗式”結(jié)構(gòu)，增加了螺釘前段的直徑，加強(qiáng)了其在椎體中的把持力，而且在“漏斗”形成過(guò)程中，前方被撐開(kāi)的側(cè)塊螺釘對(duì)其外方的椎體骨小梁結(jié)構(gòu)形成擠壓力量，一定程度上加強(qiáng)了椎體骨質(zhì)的密度。②“漏斗式”結(jié)構(gòu)形成后，骨質(zhì)內(nèi)聚，螺釘與骨質(zhì)接觸面積增加了約1/2，從而增加了其把持力。Vishnubhotla等〔7〕認(rèn)為EPS具有穩(wěn)定牢固，抗拔出力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，為解決骨質(zhì)疏松內(nèi)固定的問(wèn)題提供了一個(gè)新的選擇。Chen等〔8〕對(duì)普通螺釘、膨脹式螺釘、螺釘固定聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化的穩(wěn)定性對(duì)比試驗(yàn)得出，膨脹式螺釘在骨質(zhì)疏松椎體中可以提供足夠的穩(wěn)定性，相當(dāng)于2 ml骨水泥注入聯(lián)合螺釘內(nèi)固定所能提供的抗拔出力，而且避免了骨水泥外漏的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者經(jīng)大量的體內(nèi)、體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明EPS在骨質(zhì)疏松條件下能達(dá)到普通螺釘在正常骨質(zhì)中的穩(wěn)定性〔9,10〕。

本組病例應(yīng)用EPS取得了良好的效果，結(jié)合文獻(xiàn)，我們認(rèn)為使用EPS時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①術(shù)前需進(jìn)行BMD檢查，確定骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者(T值<-3.7s)使用EPS要慎重，有文獻(xiàn)報(bào)道可能出現(xiàn)螺釘松動(dòng)情況〔11〕，本組病例均無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；②傷椎置釘時(shí)應(yīng)使用普通螺釘，防止在EPS膨脹后擠壓爆裂骨塊加重椎管占位出現(xiàn)不良后果，但目前并無(wú)因膨脹釘加重爆裂骨折的相關(guān)報(bào)道；③術(shù)中避免反復(fù)修改釘?shù)溃踔潦遣挥霉ソz，減弱膨脹式螺釘?shù)摹皵D壓力量”影響其穩(wěn)定性，必要時(shí)可適當(dāng)增加術(shù)中透視量；④術(shù)后長(zhǎng)期積極的藥物、物理治療及功能鍛煉等改善骨質(zhì)疏松；只有促進(jìn)患者的骨質(zhì)恢復(fù)，提高骨密度，才能更有效地減少骨質(zhì)疏松相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，增加治療效果〔12〕。

綜上所述，EPS加強(qiáng)了釘-骨界面的強(qiáng)度，較好地解決了骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折中內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及后凸畸形等現(xiàn)象的發(fā)生，是治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折安全、有效的治療手段，但長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

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〔2015-10-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

教育部高校博士點(diǎn)基金(No.20125503120017)

1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

盧旻鵬(1978-)，男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事脊柱外科研究。

曹春風(fēng)(1990-)，男，在讀碩士，主要從事脊柱外科研究。

R683.2

A

1005-9202(2017)07-1702-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.058