經(jīng)皮左心室重建術(shù)對(duì)心尖部室壁瘤形成的缺血性心肌病患者術(shù)后即刻心排量的影響

王建 賴可可 張哲義 蘇茂龍 王焱

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經(jīng)皮左心室重建術(shù)對(duì)心尖部室壁瘤形成的缺血性心肌病患者術(shù)后即刻心排量的影響

王建 賴可可 張哲義 蘇茂龍 王焱

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)皮左心室重建術(shù)對(duì)心尖部室壁瘤形成的缺血性心肌病患者術(shù)后即刻心排量的影響。方法 納入2015年1月至2016年12月于廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院行經(jīng)皮左心室重建術(shù)的心尖部室壁瘤形成的缺血性心肌病患者25例。監(jiān)測(cè)患者在經(jīng)皮左心室重建術(shù)前、后的心功能指標(biāo)變化情況。結(jié)果 25例患者中男23例(92.0%)，平均年齡(65.4±11.9)歲，體重指數(shù)(23.2±4.0)kg/m2。共24例(96.0%)患者成功進(jìn)行經(jīng)皮左心室重建術(shù)，1例因裝置無法達(dá)到最佳位置而終止手術(shù)。PARACHUTE裝置植入后，患者心排量[(4.85±0.93)L/min比(3.83±0.72)L/min，P<0.01]、心排量指數(shù)[(2.90±0.82)L/(min·m2)比(2.32±0.74)L/(min·m2)，P<0.01]均顯著高于開傘前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)蘇后患者的心功能仍保持穩(wěn)定，心排量[(5.01±0.92)L/min比(3.83±0.72)L/min，P<0.01]、心排量指數(shù)[(3.01±0.87)L/(min·m2)比(2.32±0.74)L/(min·m2)，P<0.01]均較術(shù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 經(jīng)皮左心室重建術(shù)后即刻明顯提高心尖部室壁瘤形成的缺血性心肌病患者的心排量和心排量指數(shù)，這可能與植入物即刻改善心尖部室壁瘤的矛盾運(yùn)動(dòng)相關(guān)。

經(jīng)皮左心室重建術(shù)； 缺血性心肌?。?心尖部室壁瘤

近三十年來，抑制心臟內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物在治療慢性心肌病方面似乎已難有突破性的進(jìn)展[1]，而血運(yùn)重建對(duì)于已經(jīng)發(fā)生心肌梗死并出現(xiàn)左心室嚴(yán)重重構(gòu)的缺血性心肌病患者的作用甚微[2]。外科手術(shù)進(jìn)行左心室重建及植入性器械治療逐漸進(jìn)入了缺血性心肌病的治療領(lǐng)域，成為近年來心肌病治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)。左心室室壁瘤通常發(fā)生在急性心肌梗死后，是由于壞死心肌處收縮力下降或喪失，在心腔內(nèi)壓力的作用下向外膨出而形成，是急性心肌梗死后的常見并發(fā)癥之一[3]。室壁瘤所導(dǎo)致的左心室矛盾運(yùn)動(dòng)、收縮順序改變，嚴(yán)重影響心肌梗死后重塑的左心室功能[4]。此外，室壁瘤內(nèi)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也是導(dǎo)致心肌梗死患者再次發(fā)生心腦血管事件的重要因素[5]。本中心前期臨床研究初步結(jié)果已顯示，使用PARACHUTE裝置行經(jīng)皮左心室重建術(shù)的短期安全性較好且手術(shù)成功率較高[6-7]。但目前該術(shù)式的有效性主要通過臨床功能學(xué)評(píng)估[例如6 min步行試驗(yàn)、明尼蘇達(dá)心力衰竭問卷調(diào)查及美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)]，超聲心動(dòng)圖也僅僅顯示左心室收縮末期和舒張末期容積的減少。尚無證據(jù)表明該裝置改善左心室矛盾運(yùn)動(dòng)后所帶來的心排量的增加。本研究通過監(jiān)測(cè)接受經(jīng)皮左心室重建術(shù)術(shù)中全程的心排量，研究該術(shù)式對(duì)即刻心排量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2015年1月至2016年12月在廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院行經(jīng)皮左心室重建術(shù)的心尖部室壁瘤形成的缺血性心肌病患者25例，其中男23例(92.0%)，平均年齡(65.4±11.9)歲。25例患者中吸煙18例(72.0%)，高血壓病14例(56.0%)，糖尿病9例(36.0%)，脂質(zhì)代謝紊亂10例(40.0%)，心房顫動(dòng)3例(12.0%)，室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)1例(4.0%)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)前壁心肌梗死后60 d以上、已接受優(yōu)化抗心力衰竭藥物治療、NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者；(3)超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：15%≤左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%；(4)左心室前壁存在結(jié)構(gòu)異常或者運(yùn)動(dòng)異常；(5)超聲心動(dòng)圖顯示心尖部形態(tài)及大小符合PARACHUTE大小要求[8]；(6)CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)再次證實(shí)左心室心尖部的形態(tài)及大小符合PARACHUTE大小要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)仍有冠狀動(dòng)脈需再血管化；(2)存在左心室前壁以外的室壁運(yùn)動(dòng)異常；(3)6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過腦血管事件；(4)存在常規(guī)心導(dǎo)管手術(shù)或抗凝禁忌證；(5)具有人工機(jī)械二尖瓣或主動(dòng)脈瓣；(6)患者存在中度以上二尖瓣或主動(dòng)脈瓣反流或狹窄。本研究已通過廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)過程及有創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)

患者平臥于手術(shù)臺(tái)，喉罩通氣全麻后常規(guī)消毒鋪巾，建立股動(dòng)脈入徑后，送入6 F豬尾導(dǎo)管行左心室心尖造影。沿豬尾導(dǎo)管置入2.6 m Amplatz Extra Stiff 導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲，撤出豬尾導(dǎo)管。沿保留導(dǎo)絲將14 F或16 F輸送鞘管(內(nèi)有擴(kuò)張鞘和6 F JR4導(dǎo)管)送至左心室心尖部并調(diào)整輸送鞘位置和指向，使之頭端位于左心室心尖部且輸送鞘管走向與預(yù)計(jì)封堵區(qū)域的長(zhǎng)軸一致。將裝載PARACHUTE裝置的輸送系統(tǒng)，在左心室造影及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖指引下送入心尖部，復(fù)查左心室造影及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖確認(rèn)PARACHUTE裝置的腳已經(jīng)位于心尖部室壁瘤理想位置后，后撤輸送鞘管并充盈球囊打開PARACHUTE裝置，使錨定裝置錨定于正常心肌與梗死瘢痕交界處，隔離心尖部室壁瘤區(qū)域。復(fù)查左心室造影和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估PARACHUTE裝置的分區(qū)效果后，釋放該裝置。術(shù)中全程采用Edwards Life sciences Vigileo系統(tǒng)進(jìn)行心排量監(jiān)測(cè)。全麻后根據(jù)患者的每搏量變異度(stroke volume variation, SVV)適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)容，保證患者的心臟前負(fù)荷足夠。術(shù)中測(cè)量患者在全麻后擴(kuò)容前、后，PARACHUTE開傘前、后，以及復(fù)蘇時(shí)的心排量和心排量指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位間距)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(率)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基本情況

共入選25例心尖部室壁瘤形成的缺血性心肌病患者，體重指數(shù)(23.2±4.0)kg/m2。18例(72.0%)患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，5例(20.0%)行急診PCI，1例(4.0%)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，1例(4.0%)患者因心肌梗死后出現(xiàn)心室顫動(dòng)植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)。1例(4.0%)男性患者因裝置未能到達(dá)理想位置未釋放，最終24例(96.0%)患者成功植入PARACHUTE裝置?；颊咝g(shù)后口服阿司匹林、P2Y12受體拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、β阻滯藥等治療(表1)。

表1 25例患者的臨床資料情況

注：BMI，體重指數(shù)；ICD，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥；NYHA，紐約心臟病協(xié)會(huì)

患者植入PARACHUTE的時(shí)間距心肌梗死的平均時(shí)間為(14.3±8.1)個(gè)月。植入的PARACHUTE型號(hào)見表2。

2.2 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(圖1)

24例成功植入PARACHUTE的患者。根據(jù)SVV對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)容，并沒有明顯增加患者的心排量[(3.90±1.11)L/min比(4.13±0.93)L/min，P=0.0502]或心排量指數(shù)[(2.41±1.16)L/(min·m2)比(2.52±0.99)L/(min·m2)，P=0.08]。PARACHUTE裝置置入后，心排量[(4.85±0.93)L/min比(3.83±0.72)L/min，P<0.01]、心排量指數(shù)[(2.90±0.82)L/(min·m2)比(2.32±0.74)L/(min·m2)，P<0.01]均顯著高于開傘前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)蘇后患者的心功能仍保持穩(wěn)定，心排量[(5.01±0.92)L/min比(3.83±0.72)L/min，P<0.01]、心排量指數(shù)[(3.01±0.87)L/(min·m2)比(2.32±0.74)L/(min·m2)，P<0.01]均較術(shù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而與患者術(shù)后即刻心排量、心排量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 24例成功植入PARACHUTE患者的裝置型號(hào)[例(%)]

a，與擴(kuò)容前相比較，P<0.01；b，與開傘前相比較，P<0.01圖1 24例患者術(shù)中心排量和心排量指數(shù)

3 討論

心肌梗死后由于壞死心肌處收縮力下降或喪失，室壁瘤在心腔內(nèi)壓力的作用下向外膨出而形成，是急性心肌梗死后期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10%～30%；左心室室壁瘤5年的存活率為10%～24%[3]。有研究報(bào)道顯示，心肌梗死后室壁瘤形成患者5年的死亡率為64%，對(duì)照組為有心肌梗死而無室壁瘤的患者，5年存活率為29%[9]。心肌梗死后室壁瘤形成的缺血性心肌病患者伴有惡性心律失常、心功能不全或功能性的二尖瓣反流時(shí)，是ICD、CRT(-D)或MitraClip的植入適應(yīng)證。但是，由于梗死瘢痕區(qū)域的存在，上述治療方式無法改善左心室功能或?qū)χ委煹蛻?yīng)答；而接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí)的左心室重建也未能降低缺血性心肌病患者的總體死亡率[10]。我國(guó)目前急性心肌梗死的急診救治網(wǎng)絡(luò)尚不健全，胸痛中心網(wǎng)絡(luò)正處于建設(shè)中[11]，有相當(dāng)多的患者在心肌梗死后形成室壁瘤，而且LVEF降低的缺血性心肌病患者ICD的植入率很低[12]，這部分患者預(yù)后極差。目前，能夠改善左心室室壁瘤患者室壁活動(dòng)異常的，除了創(chuàng)傷性較大的外科左心室重建，還有處于臨床研究階段的左心室分區(qū)裝置PARACHUTE[13]。本中心既往研究證實(shí)，使用PARACHUTE裝置進(jìn)行經(jīng)皮左心室重建術(shù)的短期安全性和較高的手術(shù)成功率[3-4]。目前，臨床試驗(yàn)主要通過臨床功能學(xué)評(píng)估(例如6 min步行試驗(yàn)、明尼蘇達(dá)心力衰竭問卷調(diào)查和NYHA分級(jí))[14-15]，而CTA、磁共振成像和超聲心動(dòng)圖也僅僅顯示左心室容積的減少。本研究通過術(shù)中監(jiān)測(cè)PARACHUTE裝置植入前后患者的有創(chuàng)心排量，結(jié)果顯示植入后即刻增加患者的心排量及心排量指數(shù)。

室壁瘤形成以后最初是梗死區(qū)域擴(kuò)張，整個(gè)心室壁張力增高，進(jìn)而使健康心肌也受累擴(kuò)張，使心腔擴(kuò)大，室壁張力進(jìn)一步增高，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致整個(gè)左心室功能衰竭，并引起繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓和右心功能衰竭，最終導(dǎo)致全心衰竭，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、不能平臥、肢體水腫、胸水和腹水，危及生命；有的還會(huì)在心腔內(nèi)形成血栓，并發(fā)腦部等重要臟器栓塞而致殘甚至致死[16-17]。外科左心室重建術(shù)未能改善部分心肌梗死后室壁瘤形成患者的心功能和預(yù)后，且外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍較高[7，18]。經(jīng)皮左心室重建術(shù)為心尖部室壁瘤患者提供了一個(gè)侵入性更小的治療方式。根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù),其安全性似乎優(yōu)于外科手術(shù)，其有效性將在未來的臨床研究中得到進(jìn)一步的證實(shí)[8]。由于目前受植入器械對(duì)于室壁瘤的部位及大小形態(tài)要求的局限，并非所有患者都可以接受這一治療。術(shù)前較為完善的病史回顧、抗心力衰竭治療及超聲影像學(xué)篩選極為重要，評(píng)估患者的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及生存預(yù)期也是必要的。

本研究證實(shí)了使用PARACHUTE裝置進(jìn)行經(jīng)皮左心室重建術(shù)，術(shù)后即刻心排量和心排量指數(shù)顯著增加，這可能與消除心尖部室壁瘤的矛盾運(yùn)動(dòng)相關(guān)。但由于本研究入選例數(shù)有限，且未對(duì)患者的長(zhǎng)期心功能進(jìn)行隨訪，無法明確PARACHUTE植入后心排量的升高與患者預(yù)后之間的關(guān)系，這是本研究的缺點(diǎn)。左心室分區(qū)所帶來的心室容積、心室壁應(yīng)力減小，即刻增加了缺血性心肌病患者的心功能儲(chǔ)備，但對(duì)此類患者的長(zhǎng)期心功能及預(yù)后的影響還有待中長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果。

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Immediate effect of percutaneous ventricular restoration on cardiac output of ischemic cardiomyopathy patients with apical aneurysm

WANGJian,LAIKe-ke,ZHANGZhe-yi,SUMao-long,WANGYan.

DepartmentofCardiology,XiamenCardiovascularHospital,XiamenUniversity，Xiamen361000，China

WANGYan，Email：wy@medmail.com.cn

Objective To evaluate the immediate effect of percutaneous ventricular restoration (PVR) using the PARACHUTE system in ischemic cardiomyopathy patients with apical aneurysm. Methods The study included 25 patients who received PARACHUTE partitioning device (PVD) implantation in the Xiamen Cardiovascular Hospital between January 2015 to December 2016. Invasive left ventricular hemodynamic assessments as well as cardiac output and cardiac output index were analyzed. Results Twenty-five patients [mean age (65.4±11.9) years] suffered from left ventricular aneurysm and heart failure patients after anterior myocardial infarction were enrolled. Ventricular partitioning device implantation was successful in 24/25 (96.0%) patients. PVR was failed in 1 patient due to unable to land the PVD in a satisfactory location. After implantation, a significant increase in cardiac output [(3.83±0.72) L/minvs. (4.85±0.93) L/min,P<0.01] and cardiac index [(2.32±0.74) L/(min·m2)vs. (2.90±0.82) L/(min·m2),P<0.01] was found. Conclusions Our preliminary experience on percutaneous ventricular restoration using PARACHUTE system demonstrates its feasibility and safety with increase in cardiac output and cardiac index immediately following the device implantation.

Percutaneous ventricular partitioning； Ischemic cardiomyopathy； Apical aneurysm

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.003

361000 福建廈門，廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心內(nèi)科(王建、賴可可、蘇茂龍、王焱)；廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科(張哲義)

王焱，Email：wy@medmail.com.cn

R541.6

2016-11-21)

王建、賴可可為本文共同第一作者