醫(yī)護一體化管理在氣管插管呼吸機治療患者中的應用

董學敏 王斐

(解放軍總醫(yī)院呼吸內科，北京 100004)

醫(yī)護一體化管理在氣管插管呼吸機治療患者中的應用

董學敏 王斐

(解放軍總醫(yī)院呼吸內科，北京 100004)

目的 探討醫(yī)護一體化管理在氣管插管呼吸機治療過程中，氣道管理及皮膚護理中的應用效果。方法 選取2015年1月-2016年1月收治的68例經鼻氣管插管患者為觀察組，2013年12月-2014年11月收治的51例經鼻氣管插管患者為對照組，觀察組采用醫(yī)護一體化管理方法，對照組采用傳統(tǒng)的管理方法。分析兩種管理方法下應用呼吸機治療患者經過氣道管理后并發(fā)癥的發(fā)生率及患者皮膚淹紅、濕疹、肛周潰瘍、意外損傷的發(fā)生率。結果 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率，皮膚淹紅、濕疹、肛周潰瘍、意外損傷的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 醫(yī)護一體化管理方法，降低了經鼻氣管插管呼吸機治療的并發(fā)癥，保護了患者的皮膚，提高了患者的滿意度。

醫(yī)護一體化管理； 氣管插管； 并發(fā)癥； 皮膚管理

Integrated management of medical care; Tracheal intubation; Complications; Skin management

氣管插管是呼吸衰竭患者重要的搶救措施之一，但由于氣管插管下呼吸道與外界直接相通，失去了上呼吸道對氣體加溫、濕化、過濾的作用。同時，插管病人病情變化快，護理不當容易引起肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，更嚴重者甚至危及生命[1]。加之氣管插管患者長期臥床，一旦皮膚破損，不僅給患者增加痛苦和經濟負擔，還會進一步向周圍的皮膚組織擴散，嚴重者會有生命危險。為預防插管病人并發(fā)癥發(fā)生和皮膚損傷，我科改進了管理方法，對經鼻氣管插管患者實施醫(yī)護一體化管理，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年1月-2016年1月收治的68例經鼻氣管插管患者為觀察組，其中男性38例，女性30例，年齡55～92歲，I型呼吸衰竭28例，II型呼吸衰竭40例。機械通氣時間5d～12個月。將2013年12月-2014年11月收治的51例經鼻氣管插管患者為對照組，其中男性28例，女性23例，年齡45～82歲，I型呼吸衰竭15例，II型呼吸衰竭36例, 機械通氣時間5d～8個月。所有患者均意識清楚，配合治療，住監(jiān)護室。意識不清，不配合治療者不納入研究。兩組患者性別、年齡、病種、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予呼吸科基礎護理、氣道常規(guī)護理和皮膚護理。觀察組患者在常規(guī)護理基礎上采取醫(yī)護一體化管理。具體方法如下。

1.2.1 成立醫(yī)護一體化工作小組 由護士長及主任總負責，監(jiān)護室組長、醫(yī)生組長為小組長，責任護士和一線臨床醫(yī)生共同組成一體化工作小組。每個小組分管的床位相對固定。

1.2.2 氣道管理

1.2.2.1 減少氣囊上方滯留物 氣囊上滯留物病原菌滲漏并逆行至導管腔內黏附寄殖，造成肺部感染[2]，故吸凈氣囊上方的滯留物十分重要。我科采用可沖洗氣管插管，氣囊是等張壓力，不需要定時放氣，每日口護前，使用氣囊壓力表監(jiān)測氣囊壓力，使壓力保持在2.45～2.94kPa。每次吸痰時，先吸氣管插管內，再將口咽部分泌物吸凈，用負壓連接氣囊上方的引流管，將滯留物引出。由于滯留物黏稠而很難一次性引流凈，常出現(xiàn)滯留物引流到管路一半后停止向外引流，造成引流失敗。此時可以，阻斷負壓再次連接，反復幾次，可將滯留物引流出。如上述操作效果不佳，則阻斷負壓，注入5～10mL無菌生理鹽水至引流管，然后連接負壓，將滯留物與沖洗液一并吸出。有研究[3]表明，持續(xù)引流氣管插管氣囊上液，能有效減少呼吸機相關肺炎(VAP)的發(fā)生，縮短住院時間，降低病死率。

1.2.2.2 減少高污染冷凝水倒流 呼吸環(huán)路內冷凝水屬于高污染物，如果傾倒不及時，連接氣管插管的呼吸機彎頭離患者氣管插管最近，所處位置最低，最容易積水，患者體位改變或躁動時，冷凝水會反流至氣管插管，造成感染。氣道內反流對患者氣道濕化無有益作用[4]，而且有潛在的嚴重感染返流危險。責任護士使用一次性檢查手套，吹成氣球狀，墊于氣管插管彎頭處，使局部抬高，可防止呼吸機管路內冷凝水返流入插管內。還能緩解局部壓力，增加舒適度，避免管路牽拉拖拽時造成患者不適。監(jiān)護室組長與醫(yī)生組長每天對呼吸機彎頭進行檢查，護士長不定期抽查，確保措施落實到位。

1.2.2.3 按時更換胃管，降低氣道逆行感染 氣管插管病人均留置胃管。對于插管時間長的患者，每月按時更換胃管，減少胃管上細菌與殘留物逆行至氣道造成感染，但插管本身可抑制吞咽活動，氣管導管氣囊壓迫食管上段括約肌也可影響食管吞咽功能，增加了氣管插管病人插胃管或更換胃管的難度，增加感染風險。更換胃管由兩名責任護士完成。首先一名責任護士測量插入胃管長度，由鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離,測量好插入胃管長度后，將待更換胃管拔出至40cm，將新插胃管在同一側鼻孔插入至所需刻度，檢查胃管到位后，用手固定好新插入的胃管，另一名責任護士將待更換胃管緩慢拔出，再次確定新插胃管到位情況，使待更換胃管起到導絲引導的作用，減少感染機會及患者的痛苦。

1.2.3 皮膚管理

1.2.3.1 “尿墊疹”會陰部淹紅潰瘍的護理 氣管插管患者長期臥床，留置尿管，在床上大便，長期使用尿墊，外溢的尿液與大便會刺激皮膚，床上長期使用的中單與尿墊對皮膚也有很強的刺激作用。加之長期用藥菌群失調，很多患者腹瀉嚴重，導致會陰部及肛周大片淹紅，甚至潰瘍，后背、雙側腋下大片紅疹。使用棉質布料代替尿墊，鋪于患者軀體下，減少刺激。易出汗部位如腋窩、大腿根部使用棉布填充，吸收汗?jié)n，保持此處皮膚干燥清潔，防止淹紅作用顯著。棉布每天清洗更換。每次翻身時在患者會陰部及肛周淹紅處涂鞣酸軟膏，外用呋喃西林粉覆蓋。為肛周潰瘍患者清理大便后，用碘伏消毒潰瘍部，待干后，使用自粘性軟聚硅酮普通型泡沫敷料,規(guī)格10cm×10cm，從中間剪開相等的兩片，分別貼至患者兩側臀部潰瘍處，由監(jiān)護室組長與醫(yī)生組長每天檢查潰瘍處敷料粘貼情況及是否按時更換直至潰瘍痊愈。

1.2.3.2 意外皮膚破損 由于病情變化患者躁動不安，出汗、肢體僵硬等，約束帶摩擦局部皮膚，皮膚發(fā)紅、起水泡、局部壞死，易造成“約束帶傷”，監(jiān)護室組長督導，所有插管患者由責任護士使用自粘性軟聚硅酮普通型泡沫敷料貼與壞死處或易破損部位，進行保護和減壓，外面再包裹約束帶進行約束，臨床醫(yī)生負責檢查患者末梢血運，確定約束帶的松緊。監(jiān)護室組長與醫(yī)生組長針對潛在的危險，指導責任護士使用棉紗墊將床擋包裹，預防患者再碰傷。

1.3 觀察指標

1.3.1 相關并發(fā)癥 (1)肺部感染：臨床肺部感染評分共10分，其指標包括體溫、血白細胞、氣道分泌物、氧合指數(shù)、X線胸片5項，各項總分均為2分，評分越高，病情越重[5]。(2)肺不張：診斷依據(jù)為多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱等表現(xiàn)，肺部X線、CT表現(xiàn)、纖支鏡檢查其相應部位支氣管阻塞性改變[6]。(3)呼吸機相關性肺炎：診斷依據(jù)為患者機械通氣時間>48h，X線胸片原有浸潤陰影擴大或出現(xiàn)新的浸潤陰影，且以下指標同時存在數(shù)量≥2個：體溫38 ℃以上，血白細胞(WBC)小于4×109/L或大于10×109/L；出現(xiàn)膿性痰[7]。

1.3.2 氣管插管呼吸機治療患者皮膚受損 (1)淹紅：皮膚潮紅、疼痛、輕度腫。(2)肛周潰瘍：肛周皮膚糜爛、破潰部分有膿性分泌物。(3)濕疹：皮損面積大小不等，邊界不清，基底潮紅，可有滲出，部分覆有結痂，慢性者皮膚有苔蘚樣變[8]。(4)意外損傷：皮損累及表皮層、真皮層甚至皮膚全層及深部各層組織。

1.3.3 氣管插管呼吸機治療患者護理服務滿意度 采用自制問卷調查表，在患者脫機拔管后，采用不記名登記的方法對患者對護理工作滿意度進行評價，包含很滿意、基本滿意、一般、不滿意四個等級，總體滿意度為很滿意與基本滿意之和所占的比率。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者滿意度比較 見表1。

表1 兩組患者滿意度比較 例(%)

注：χ2=21.46，P<0.01

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生及皮膚受損情況的比較 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生及皮膚受損情況的比較 例(%)

3 討論

3.1 醫(yī)護一體化氣道管理減少了氣管插管呼吸機治療患者并發(fā)癥的發(fā)生 有研究[9]表明，口咽部分泌物、消化道反流物，積聚在氣管插管氣囊上方的分泌物，含大量的致病菌通過誤吸及管道表面細菌生物被膜的形成等，隨時可以進入下呼吸道引起感染。同時氣管插管破壞了患者上呼吸道的防御功能，呼吸道細菌逆行擴散到呼吸機管道冷凝液中，與VAP的發(fā)生密切相關[10]。插管患者長期鼻飼，如果不及時更換胃管，胃管內容物及胃管上定植菌則可通過逆行感染進入下呼吸道而引起感染[11]。本研究表1結果顯示，觀察組患者肺部感染、肺不張、呼吸機相關性肺炎發(fā)生減少(P<0.05)。由此可見，通過醫(yī)護一體化管理，責任護士在氣道管理過程中嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程及護理制度，嚴密觀察病情，與臨床一線醫(yī)生共同落實，減少氣囊上方滯留物，防止管道內冷凝水的返流。監(jiān)護室組長與醫(yī)生組長每天檢查措施落實情況，同時指導責任護士為插管病人按時更換胃管。發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀及時反饋醫(yī)生，有利于個性化的治療方案制定及實施，降低了感染的風險，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 醫(yī)護一體化皮膚管理使氣管插管呼吸機治療患者皮膚受損發(fā)生率下降 監(jiān)護室氣管插管病人要經常翻身、變換體位、睡氣墊床、增加營養(yǎng)可預防褥瘡的發(fā)生[12]，因此責任護士對患者的褥瘡問題警惕性很高，而對患者皮膚其他問題關注甚少。同時，氣管插管患者病情危重，長期臥床，皮膚缺氧很嚴重，加之各種理化因素刺激，淹紅、肛周潰瘍、濕疹、意外損傷發(fā)生易被忽視，嚴重皮膚受損者會導致感染發(fā)生，甚至危及生命。醫(yī)護一體化通過共同負責診護過程[13]，能及時發(fā)現(xiàn)患者的皮膚問題并盡早進行干預，減少了皮膚破損發(fā)生率，保護了患者的皮膚。

3.3 醫(yī)護一體化管理提高了患者滿意度 在為氣管插管上呼吸機患者實施醫(yī)護一體化管理過程中，醫(yī)生與護士共同負責患者治療、護理，使患者產生被重視的感覺，同時在患者的印象中醫(yī)生護士同時關注自己的病情，增強了對醫(yī)護的信任感。在與患者進行交流時，插管患者主要通過打手勢、床旁備寫字板進行交流，以及責任護士與臨床一線醫(yī)生為患者進行皮膚護理時，拉近了醫(yī)護患之間的距離，提高了患者的依從性，減少了氣管插管呼吸機治療并發(fā)癥發(fā)生，降低了皮膚受損的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，患者滿意度提高。

綜上所述，醫(yī)護一體化管理應用于氣管插管呼吸機治療患者中的，減少了氣管插管呼吸機治療患者并發(fā)癥及皮膚受損的發(fā)生率。但本研究僅選取了氣管插管呼吸機治療患者氣道管理與皮膚管理兩方面內容作為研究對象，以后仍需擴展內容，加大樣本量，拓展病種，研究驗證，進一步在臨床上推廣醫(yī)護一體化管理方法。

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董學敏(1982-)，女，河北承德，本科，主管護師，從事內科臨床護理工作

王斐，E-mail：wangf066@sina.com

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.019

2016-09-25)