分組管理模式對減少血液透析患者發(fā)生透析中低血壓的研究

胡秀梅 李蕓

(廣東省深圳市人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 深圳 518020)

分組管理模式對減少血液透析患者發(fā)生透析中低血壓的研究

胡秀梅 李蕓

(廣東省深圳市人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 深圳 518020)

目的 探討以護士為主導的分組管理模式對減少血液透析患者發(fā)生透析中低血壓(Intradialytic hypotension, IDH)的研究效果。方法 選取血液透析患者 80例作為研究對象。以透析時間為標準，將每周一、三、五透析的患者分為對照組，采用傳統(tǒng)常規(guī)護理模式，每周二、四、六透析的患者設為觀察組，采用“以護士為主導”的分組管理模式,由其中的“血壓管理組”負責針對IDH發(fā)生情況查找原因，制定護理對策及方案。比較兩組患者6個月IDH發(fā)生情況，護理滿意度及實施分組管理前后護理人員相關評價指標。結果 觀察組IDH的發(fā)生例數明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組患者對護理人員的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；護理人員相關評價指標也明顯高于分組管理模式前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 以護士為主導的分組管理模式能有效減少血液透析患者IDH的發(fā)生，提高透析質量及患者滿意度，同時提高了血液凈化中心護理人員的責任心、護理技能及綜合素質。

分組管理模式； 血液透析； 透析中低血壓； 護理

Group management mode； Hemodialysis； Intradialytic hypotension； Nursing

血液透析(Hemodialysis，HD)是一種重要的腎臟替換療法，其過程較為漫長且艱難，但對維系患者的生命具有積極意義[1]。血液透析可有效降低血肌酐、尿素氮等的水平，并可糾正水及電解質紊亂、代謝性酸中毒等，效果理想，但在血液透析的過程中，也不可避免的出現一些并發(fā)癥，其中以透析中低血壓最常見，據有關研究[2-3]報道，血液透析過程中低血壓的發(fā)生率約20%～30%。透析中低血壓(Intradialytic hypotension，IDH)是指透析中收縮壓下降>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動脈壓降低10 mmHg以上，并有低血壓癥狀[4]。血液透析患者發(fā)生IDH時會出現一些不良后果，如提前結束透析、導致透析不充分，體內代謝物清除效果下降，影響治療效果，嚴重時加重患者的病情甚至可以直接威脅患者的生命[5]。因此，采取有效護理預防措施，減少IDH的發(fā)生對保證血液透析的順利進行、提高血液透析的效率和質量以及減輕患者的痛苦等都具有重要的意義[6]?，F總結我透析中心自2015年7月份實施以護士為主導多學科參與的分組管理模式(以下簡稱分組管理模式)對血液透析患者發(fā)生IDH的影響，旨在探討血液透析護理管理模式的改變對IDH發(fā)生和患者滿意度以及對護士綜合素質的影響，從而為以后的血液透析管理工作提供借鑒。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院血液凈化中心門診規(guī)律透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者80例，按血液透析治療時間劃分，將每周一、三、五透析的患者和每周二、四、六透析的患者分為對照組和觀察組，每組40例。納入標準：(1)簽署患者知情同意書，患者自愿參與本次研究。(2)所有患者神志清楚，沒有精神病病史。(3)慢性終末期腎臟病(End-stage renal disease ，ESRD)患者，透析齡不少于6個月。(4)維持性透析時間均在3個月以上，透析頻率為2～3次/周，每次4 h，血流量220～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。血液透析機為費森尤斯4008 S及日機裝DBB-27，患者均使用一次性透析器。排除標準：(1)半年內接受過外科手術。(2)近1個月內使用過抗焦慮、抗抑郁藥物。兩組患者在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、原發(fā)病、透析治療時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者予以血液透析中心常規(guī)護理模式；觀察組患者則采取“以護士為主導的分組”管理模式，各為期半年。實施分組管理模式具體方法如下。

1.2.1 組建團隊，設立分組 本血透中心有護理人員35名，醫(yī)生5名， 工程師1名，以自愿報名的方式組建團隊，分成病人基本情況組、血管通路組、透析充分性組、腎性貧血組、腎性骨病組、容量/營養(yǎng)組、感染組、異常事件組、滿意度組、血壓管理組共10個組，每組3～4人，由高級責任護士或專科護理經驗豐富的資深護士擔任組長，組員分別配置護士、醫(yī)生、工程師等人員。

1.2.2 專業(yè)知識的培訓 (1)建立質量指標：專項管理小組成立后，根據國內外最新指南相關內容[7-9]以及臨床實際需求，每組建立質量評價指標及內容，對小組成員進行相關內容的培訓。(2)方法培訓：培訓內容?？葡嚓P知識和指南、質量指標、基礎數據的統(tǒng)計、圖表的制定、PDCA循環(huán)[10]管理方法的運用、統(tǒng)計學方法等，培訓后考核合格上崗工作。

1.2.3 質量統(tǒng)計和匯報 每月各組根據國內外最新指南和臨床實際需求，匯總基礎數據，重點分析存在問題和具體原因，提出改進措施，并督促實施。每季度進行小組的分組匯報，全體醫(yī)生、護士、工程師共同參加。

1.2.4 血壓管理小組改進、細化的措施 (1)心理干預：護理人員通過與患者溝通，建立彼此信任的關系，向患者耐心講解血液透析的基本原理、方法，安撫患者焦慮心理，增加患者信心，同時與患者家屬做好交流，使其多鼓勵和關心患者，使患者積極樂觀地接受治療[10]。(2)健康教育：對透析患者進行預防低血壓知識宣教，制定、發(fā)放透析相關知識宣稱卡片，指導患者自我控制飲水和飲食量，嚴格按醫(yī)囑透析，合理用藥，提高透析的質量和效果[11]；每月開設健康教育小講座，設立獎勵機制，開展同伴教育，舉辦腎友座談會交流經驗。(3)嚴格控制超濾：高超濾率與IDH發(fā)生有很強的相關性[12],增設專人稱量患者體質量并記錄，了解衣服增加情況，確立適當的超濾量和超濾率是防止IDH的關鍵，每次超濾應小于體質量的4%[13]。(4)加強監(jiān)控與追蹤：設計《異常血壓查檢表》對血壓波動大的患者監(jiān)控和追蹤，特別是對體質量增長過多或過少和血壓一直較平穩(wěn)而近期血壓波動較明顯的患者仔細詢問其原因，進行全面的評估，并與醫(yī)師及時溝通，重新正確評估干體質量。(5)個性化透析：采用根本原因分析法(Rootcauseanalysis，RCA)，分析護理質量，了解發(fā)生IDH的過程及原因，針對不同原因采取相應對策，如：對體外循環(huán)不適應患者采取不丟棄透析液透析、序貫透析、低溫聯合可調鈉治療模式[14]等方法。(6) 密切監(jiān)測：制作透析信息卡，對易于發(fā)生IDH的患者發(fā)出警示，貼紅色警示標識于透析信息卡的顯眼位置，提示責任護士密切監(jiān)測患者在透析過程中血壓變化。注意IDH先兆癥狀，如果患者出現惡心、頭昏、心慌、胸悶、打哈欠、出冷汗、面色蒼白、視力模糊、表情淡漠、腹痛或便意等癥狀時，提示患者有可能發(fā)生了低血壓，需要立刻采取干預，避免IDH的發(fā)生或將IDH帶來的傷害降至最低[15]。(7)優(yōu)化排班模式、加強護士培訓：注意新老護士搭配，護士和患者相對固定透析治療區(qū)，增加護士對患者病情的了解；加強專科知識培訓，制定IDH處理應急預案，定期組織學習和演練，增強護士對IDH的應急能力。(8)工作匯報及隨訪：每月血壓管理組成員需將本組基本數據匯總，根據患者發(fā)生IDH的不同原因，提出針對性的防范對策，并對其臨床應用效果或臨床意義進行探討。

1.2.5 觀察指標 (1)將兩組發(fā)生的IDH例次及原因進行分別統(tǒng)計。(2)采用我中心自制的《患者滿意度調查表》評估兩組患者對兩種護理管理模式的滿意情況，總計100分，其中90分以上為非常滿意，70～89分為比較滿意，60～69分為一般，60分以下為不滿意。(3)實施分組管理模式后，由護士自己對相關評價指標進行評分，每人每項最高5分，最低1分，將單項總分進行匯總。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用Fisher’sExactTest檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組各項觀察指標比較 見表1～3。

表1 兩組患者IDH發(fā)生的原因、例數及發(fā)生率的比較 例

注：*P=0.001

表2 兩組患者滿意度情況比較 例

注：*P=0.001

表3 護士相關評價指標比較 分

注：P=0.001

3 討論

血液透析引起的IDH是多種因素綜合作用的結果，有效預防和減少IDH是臨床護理工作研究的重要內容。然而，血液凈化中心進行透析的患者病情復雜多變，使得臨床護理管理難度較高，對血液透析患者質量管理和護理結局要求日益增強，而達到管理質量目標的操作模式也各有千秋[16]。實行“以護士為主導”的分組管理模式，成立?？茖ｍ椥〗M，充分調動護士的積極性和主動性，加強對小組成員相關知識技能的培訓，使其熟練掌握血液透析的理論知識、護理方法、透析儀器的使用方法以及透析過程中發(fā)生并發(fā)癥的原因及處理方法。小組成員對患者的狀態(tài)進行全面的評估，制定具體的透析方案，有利于對透析患者IDH的發(fā)生實施早期護理干預。本研究結果表明，觀察組40例患者6個月內共進行血液透析發(fā)生IDH明顯小于對照組(P<0.05)?；颊邼M意度 97.5%，明顯高于對照組(P<0.05)。實行“以護士為主導”的分組管理模式后，護理人員相關評價指標較實行前有明顯提高(P<0.05)。通過多觀察、勤思考，及早進行干預，不斷總結護理經驗，能夠有效降低IDH的發(fā)生概率，明顯改善血液透析患者的透析效果和生活質量，同時提高護理人員自身素質和護理水平，優(yōu)化護理方案，提升護理質量，從而進一步提高患者的生存質量，這種管理模式通過一系列的質量控制，確保了透析質量效果[17]。

綜上所述，以護士為主導多學科參與的分組質量管理模式，是一種創(chuàng)新管理模式，它不僅提高了護士對透析不安全因素的認識，加強了預防其發(fā)生的意識，降低了患者透析不良事件發(fā)生率，提高了治療效果和患者生活質量，保證了透析的治療安全，提高了患者接受治療的依從性，提高了患者的滿意度，改善了醫(yī)患關系。同時提高護士對工作的滿意度、成就感和責任感，增加其工作積極性和主動性，最終達到提高?？谱o理的整體質量。

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廣東省深圳市科技研發(fā)資金基礎研究項目(編號：JCYJ20150403102020230)

胡秀梅(1978-)，女，安徽黃山，本科，主管護師，高級責任護士，從事血流凈化臨床護理工作

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.017

2016-10-30)