群組運(yùn)動(dòng)預(yù)防社區(qū)老年人跌倒效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

石丹 李錚 葉盛 盧文文

(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

群組運(yùn)動(dòng)預(yù)防社區(qū)老年人跌倒效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

石丹 李錚 葉盛 盧文文

(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

目的 評(píng)價(jià)群組運(yùn)動(dòng)預(yù)防社區(qū)老年人跌倒的效果。方法 計(jì)算機(jī)檢索中外數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于群組運(yùn)動(dòng)預(yù)防社區(qū)老年人跌倒效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量的嚴(yán)格評(píng)價(jià)、資料提取，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)使用RevMan 5.3軟件分析及描述結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果 共納入7項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，3 608例研究對(duì)象。Meta分析結(jié)果顯示群組運(yùn)動(dòng)能降低社區(qū)居住老人運(yùn)動(dòng)期間的跌倒發(fā)生率[RR=0.90(0.83，0.99)，Z=2.20，P=0.03]，可未能改善其生命質(zhì)量[M=0.89(-3.05，4.84)，Z=0.44，P=0.66]。結(jié)論 現(xiàn)有證據(jù)證明群組運(yùn)動(dòng)有助于預(yù)防社區(qū)老年人跌倒。

群組運(yùn)動(dòng)； 運(yùn)動(dòng)鍛煉； 社區(qū)老年人； 跌倒預(yù)防

歐洲跌倒預(yù)防協(xié)作網(wǎng)(Prevention of Falls Network Europe，ProFaNE)把跌倒定義為患者突發(fā)、不自主、非故意的體位改變而倒在地面或比初始位置更低的平面上的狀態(tài)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年居住在社區(qū)的老年人中，65歲以上老年人的跌倒率達(dá)到30%，80歲以上老年人的跌倒率甚至高達(dá)50%，跌倒發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而增高[2]。平衡能力下降、下肢肌力減退、視力減弱是老年人跌倒最重要的原因[3]。每年有將近250萬(wàn)的老年人因跌倒而被送入急診治療[4]。老年人跌倒常表現(xiàn)為并發(fā)癥多、預(yù)后差、病殘率和死亡率高的特點(diǎn)。這不僅嚴(yán)重影響了患者的生活與生命質(zhì)量，也給其家屬及其照顧者帶來(lái)了較大的負(fù)擔(dān)，而且也使得醫(yī)療衛(wèi)生保健成本顯著增高。因此，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)老年人跌倒的危害，樹(shù)立預(yù)防第一的思想，實(shí)施必要的跌倒預(yù)防與干預(yù)策略。多項(xiàng)指南[5-6]推薦運(yùn)動(dòng)鍛煉，能夠有效減少社區(qū)老年人跌倒的發(fā)生。群組運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)鍛煉的一種形式，其效果如何目前尚存爭(zhēng)議。英國(guó)國(guó)家健康研究所和護(hù)理機(jī)構(gòu)(NICE)有關(guān)跌倒預(yù)防2013年的指南[7]提出：目前尚沒(méi)有證據(jù)表明針對(duì)社區(qū)老人的群組運(yùn)動(dòng)(Group Exercise)干預(yù)對(duì)預(yù)防跌倒有效。而一些高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)[8-9]相繼顯示：基于群組的運(yùn)動(dòng)鍛煉可以有效預(yù)防跌倒。所以，對(duì)于以往指南中的推薦意見(jiàn)是否仍然適用，本次研究將進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為社區(qū)健康教育工作提供合理化建議、為護(hù)理實(shí)踐提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 系統(tǒng)地檢索了中英文公開(kāi)發(fā)表的評(píng)價(jià)群組運(yùn)動(dòng)對(duì)社區(qū)老年人預(yù)防跌倒效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized clinical trail，RCT)。計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館(Joanna Briggs institute library)、PubMed、EMbase、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CBM，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2016年8月。以EMBASE為例，檢索策略為：

#1 accidental fall OR falls OR fallers (All Fields)

#2 residential facilities OR community OR community-dwelling (All Fields)

#3 prevention OR prevent (All Fields)

#4 older people OR aged OR elder OR elderly (All Fields)

#5 group exercise OR physical exercise OR physical exercise class OR physical training (All Fields)

#6 #1AND#2AND#3AND#4AND#5

文獻(xiàn)檢索包括4個(gè)步驟：(1)Cochrane圖書(shū)館和JBI圖書(shū)館中檢索是否有相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床實(shí)踐指南。(2)在PubMed、EMbase、WebofScience、CBM(生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù))等中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的原始論文，并對(duì)所查尋到的論文文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞。(3)運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行所有相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步查找并閱讀全文。(4)通過(guò)所檢索到的論文后列出的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入對(duì)象 60歲以上居住在社區(qū)的老年人，排除居住在醫(yī)院、長(zhǎng)期照顧機(jī)構(gòu)的老年人，排除專(zhuān)門(mén)針對(duì)某一疾病(如糖尿病)的研究。

1.2.2 干預(yù)措施 所有的干預(yù)措施均在社區(qū)進(jìn)行，干預(yù)組進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化的群組運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.2.3 對(duì)照措施 主要包括未進(jìn)行系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉、只進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)： (1)跌倒發(fā)生率。(2)平衡功能。 次要結(jié)局指標(biāo)：生命質(zhì)量，由36項(xiàng)健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)測(cè)量。

1.2.5 納入的研究設(shè)計(jì) 有關(guān)群組運(yùn)動(dòng)對(duì)社區(qū)居住老年人跌倒預(yù)防效果的RCT，包括群隨機(jī)試驗(yàn)(Clusterrandomizedtrail，CRT)。文種限中、英文。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 所有研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)均由本文的第一作者和第二作者完成，首先每人按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2008)年對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一篇RCT的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)：(1)是否真正采用隨機(jī)分組方法。(2)是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法。(3)是否對(duì)分組者采用了分配隱藏。(4)是否描述了失訪對(duì)象的結(jié)局并將其納入分析。(5)是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法。(6)試驗(yàn)組與對(duì)照組在基線時(shí)是否具有可比性。(7)除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同。(8)是否采用相同的方式對(duì)各組研究對(duì)象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)。(9)結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信。(10)資料分析方法是否恰當(dāng)。獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，2人根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，如果意見(jiàn)不統(tǒng)一則請(qǐng)第三方判定，達(dá)成共識(shí)后，形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。

1.4 資料的提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，提取的資料內(nèi)容包括研究的設(shè)計(jì)、研究的場(chǎng)所、樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、抽樣和分組的方法和過(guò)程、研究對(duì)象的基本資料、干預(yù)的內(nèi)容、頻率、強(qiáng)度、隨訪的期限、病例流失率和流失原因、病人的依從性、結(jié)局指標(biāo)和結(jié)論等。

1.5 資料的分析Meta分析采用RevMan5.3軟件進(jìn)行。首先通過(guò)Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對(duì)同類(lèi)研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，若研究間異質(zhì)性較小則使用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2>50%，說(shuō)明研究間具有異質(zhì)性，則對(duì)其異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析，根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析，若異質(zhì)性過(guò)大并且不能判斷其來(lái)源則放棄Meta分析改為描述性分析[10]。采用敏感性分析來(lái)分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。二分類(lèi)變量采用RR及其95%CI，為效果分析統(tǒng)計(jì)量；連續(xù)性變量采用M和95%CI，為效果分析統(tǒng)計(jì)量。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 通過(guò)檢索最初找到研究文獻(xiàn)179篇，其中中文9篇，英文170篇。剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)(如研究場(chǎng)所在醫(yī)院、養(yǎng)老院)的文獻(xiàn)128篇，通過(guò)查找全文、閱讀、質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除其中非隨機(jī)的臨床對(duì)照試驗(yàn)、無(wú)對(duì)照組的臨床試驗(yàn)以及無(wú)法判定是否是真正的RCT的文獻(xiàn)、同一研究的亞組分析、缺少主要結(jié)局指標(biāo)以及缺少研究對(duì)象基本資料的文獻(xiàn)40篇后，最終納入8篇RCT，為英文文獻(xiàn)。對(duì)這8篇進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，剔除1篇質(zhì)量較差文獻(xiàn)，最終納入7篇RCT[8-9，11-15]。納入研究的一般情況，見(jiàn)表1，文獻(xiàn)納入排除具體情況，見(jiàn)圖1。

表1 納入研究的一般情況表

續(xù)表1 納入研究的一般情況表

圖1 文獻(xiàn)納入排除流程圖

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)2008年JBI對(duì)RCT的評(píng)價(jià)原則，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分等級(jí)。納入的RCT方法學(xué)質(zhì)量較好，推薦等級(jí)為A級(jí)。由于社區(qū)老年跌倒預(yù)防干預(yù)措施 多為多因素相結(jié)合，內(nèi)容復(fù)雜，涉及面廣，很難做到受試對(duì)象盲法，故只包括測(cè)評(píng)者單盲。其具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

續(xù)表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：納入研究中：1.是否真正隨機(jī)分組；2.是否對(duì)研究對(duì)象施盲；3.是否對(duì)分配者采用了分配隱藏；4.是否描述了失訪對(duì)象的結(jié)局并納入分析；5.是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法；6.干預(yù)組對(duì)照組基線是否可比；7.除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，其他是否相同；8.是否采用統(tǒng)一方式對(duì)結(jié)局指標(biāo)測(cè)評(píng)；9.結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信；10.資料分析方法是否恰當(dāng)

A：做到，質(zhì)量高；B：提到，質(zhì)量低；C：未做到；D：不適用

2.3 社區(qū)老年人跌倒預(yù)防的內(nèi)容和方法 所納入的7篇文獻(xiàn)報(bào)道的7項(xiàng)研究詳細(xì)描述了研究場(chǎng)所、研究設(shè)計(jì)、樣本人群的特點(diǎn)、干預(yù)的內(nèi)容和形式、干預(yù)時(shí)間和隨訪時(shí)間，見(jiàn)表1。

2.4 群組運(yùn)動(dòng)對(duì)社區(qū)老人的作用

2.4.1 群組運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防跌倒的作用 納入的7項(xiàng)研究均報(bào)告了跌倒發(fā)生率，對(duì)7組群組運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行深入分析發(fā)現(xiàn)：除了Lord等[11]研究中的群組運(yùn)動(dòng)側(cè)重點(diǎn)在負(fù)重訓(xùn)練，其他6項(xiàng)[8-9，12-15]研究中的群組運(yùn)動(dòng)其實(shí)質(zhì)均是肌肉力量和平衡能力的訓(xùn)練，且均描述了群組運(yùn)動(dòng)干預(yù)期間的跌倒發(fā)生率，故將這6篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，見(jiàn)圖2。合并后的樣本量為3 044；P>0.1，I2=0%，納入的研究間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：群組運(yùn)動(dòng)能降低社區(qū)居住老人運(yùn)動(dòng)期間的跌倒發(fā)生率[RR=0.90(0.83，0.99)，Z=2.20，P=0.03]。研究數(shù)量有限，未進(jìn)行漏斗圖分析。

對(duì)Lord等[11]的研究進(jìn)行描述，負(fù)重訓(xùn)練組比聯(lián)合控制組跌倒率發(fā)生率降低22%，負(fù)重訓(xùn)練組跌倒發(fā)生率比基線降低31%，該研究表明負(fù)重訓(xùn)練這種群組運(yùn)動(dòng)方式可以有效降低社區(qū)居住老人跌倒發(fā)生率。

圖2 群組運(yùn)動(dòng)對(duì)社區(qū)老年人預(yù)防跌倒作用的Meta分析

2.4.2 群組運(yùn)動(dòng)對(duì)平衡功能的作用 7篇文章中有4篇[8-9，11-12]對(duì)平衡功能進(jìn)行了描述，因測(cè)量工具不同故進(jìn)行描述性分析。ANNE等[8]用協(xié)調(diào)穩(wěn)定性試驗(yàn)[17]對(duì)研究對(duì)象的平衡能力進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組協(xié)調(diào)穩(wěn)定性的測(cè)試結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。Laurence等[9]用POMI[18]和15s單腿站立平衡試驗(yàn)對(duì)平衡能力進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)群組運(yùn)動(dòng)并不能改善患者的平衡功能(P>0.05)。Stephen等[11]用最大平衡范圍和協(xié)調(diào)穩(wěn)定性試驗(yàn)[17]對(duì)研究對(duì)象的平衡能力進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)群組運(yùn)動(dòng)并不能改善患者的平衡功能(P>0.05)。Shumway等[12]用伯格氏平衡量表對(duì)研究對(duì)象的平衡能力進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組協(xié)調(diào)穩(wěn)定性的測(cè)試結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。4篇文獻(xiàn)得出的結(jié)論不盡相同，故群組運(yùn)動(dòng)是否有助于改善平衡功能需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

2.4.2 群組運(yùn)動(dòng)對(duì)社區(qū)老人生命質(zhì)量的作用 納入的7篇文獻(xiàn)有3篇應(yīng)用SF-36對(duì)研究對(duì)象生命質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)定，故將3篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，見(jiàn)圖3。合并后的樣本量為791；P>0.1，I2=0%，納入的研究間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：群組運(yùn)動(dòng)未能有效改善社區(qū)老人生命質(zhì)量[M=0.89(-3.05，4.84)，Z=0.44，P=0.66]。

圖3 群組運(yùn)動(dòng)對(duì)社區(qū)老年人生命質(zhì)量作用的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本次納入的7項(xiàng)RCT中總體方法學(xué)質(zhì)量較高。6篇文獻(xiàn)(86%)描述了具體的隨機(jī)方法和過(guò)程，4篇(57%)采用了結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法，4篇(57%)報(bào)道分配隱藏的方法，因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究是針對(duì)社區(qū)老年人的干預(yù)，失訪率較高，但都將失訪人數(shù)納入最后的結(jié)果分析中。所有研究均比較了患者的年齡、性別、跌倒史等基線資料，結(jié)果均顯示干預(yù)組和對(duì)照組的基線可比(P>0.05)。

3.2 群組運(yùn)動(dòng)預(yù)防社區(qū)老年人跌倒的效果 社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率較高，且隨年齡的增長(zhǎng)而日益增加，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)老年人跌倒的危害，樹(shù)立預(yù)防第一的思想，實(shí)施必要的跌倒預(yù)防與干預(yù)策略。就Meta分析結(jié)果而言，群組運(yùn)動(dòng)能降低社區(qū)老人運(yùn)動(dòng)期間的跌倒發(fā)生率，但未能提高患者的生命質(zhì)量。

3.3 局限性和對(duì)未來(lái)研究的啟示 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在一定的局限性：(1)本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)均為已發(fā)表文獻(xiàn)，缺少未發(fā)表的文獻(xiàn)及專(zhuān)題學(xué)術(shù)報(bào)道等資料。(2)部分研究未采用正確的隱藏方法。(3)受原始資料的限制，無(wú)法對(duì)不同結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，因此本次Meta分析只能提示群組運(yùn)動(dòng)對(duì)降低社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率有效果，但并不能對(duì)此下定論。

綜上所述，目前證據(jù)表明群組運(yùn)動(dòng)能降低社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為中級(jí)。但鑒于目前關(guān)于群組運(yùn)動(dòng)的高質(zhì)量高水平研究文獻(xiàn)相對(duì)較少，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)具體方式不盡相同，證據(jù)仍不充分，建議今后實(shí)施更多多中心大樣本嚴(yán)格設(shè)計(jì)的RCT來(lái)進(jìn)一步證實(shí)群體運(yùn)動(dòng)的效果，以及進(jìn)一步統(tǒng)一結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，規(guī)范干預(yù)方案，為群組運(yùn)動(dòng)的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

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Effectiveness of group exercise on preventing falls in community-living older adults:A systematic review

Shi Dan, Li Zheng, Ye Sheng, Lu Wenwen

(NursingSchoolofFudanUniversity，Shanghai200032)

Objective To summarize and evaluate the effectiveness of group exercise on preventing falls in community-living older adults.Method Randomized controlled trials(RCTs) involving effectiveness of group exercise on preventing falls in community-living older adults were searched, and then assessed and extracted by two researchers. The outcomes were analyzed and described the by Review Manager 5.3.Result 7 RCTs involving 3608 older adults met the inclusion criteria. Meta-analysis showed that group exercise made significant differences on preventing falls in community-living older adults[RR=0.90(0.83,0.99)，Z=2.20，P=0.03].Conclusion Group exercise has effectiveness on preventing falls in community-living older adults.

Group exercise; Exercise training; Community-living older people; Falls prevention

石丹(1991-)，女，江蘇泰州，碩士在讀，研究方向：康復(fù)護(hù)理通信作者：李錚，E-mail：Leez@fudan．edu.cn

R473.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.009

2016-10-22)