經(jīng)鼻胃管與鼻空腸管營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中應(yīng)用的Meta分析

劉陽 潘麗英 洪宗元 奚衛(wèi)珍 王曉絲 侯冬 劉沛君

(1.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

·論 著·

經(jīng)鼻胃管與鼻空腸管營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中應(yīng)用的Meta分析

劉陽1潘麗英2洪宗元1奚衛(wèi)珍2王曉絲1侯冬1劉沛君1

(1.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

目的 分析鼻胃管與鼻空腸管兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式在重癥急性胰腺炎中的療效。方法 檢索外文數(shù)據(jù)庫PubMed、Wiley、Elseviser、Springer Link及中文數(shù)據(jù)庫中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫中關(guān)于鼻胃管與鼻空腸管兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式比較治療重癥急性胰腺炎的隨機對照試驗，由兩個評價員對文獻(xiàn)進(jìn)行評價，意見不統(tǒng)一時通過討論解決或由第三者判斷。采用RevMan5.3軟件對納入研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共有6項隨機對照試驗納入本研究，共納入研究對象326例，其中NGEN組166例，NJEN組160例。分析結(jié)果顯示：NGEN組在病死率(OR=0.82，95%CI0.40～1.68，P=0.59)、營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉(OR=1.36，95%CI0.57～3.24，P=0.49)、營養(yǎng)相關(guān)性腹痛(OR=1.43，95%CI0.64～3.21，P=0.39)、手術(shù)干預(yù)率(OR=2.03，95%CI0.48～8.57，P=0.34)、置管脫出率(OR=0.39，95%CI0.07～2.29，P=0.30)、胰腺壞死(OR=0.87，95%CI0.45～1.68，P=0.68)等方面與NJEN組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而感染性并發(fā)癥(OR=0.46，95%CI0.24～0.88，P=0.02)鼻胃管組顯著低于鼻空腸管組。結(jié)論 鼻胃管給予營養(yǎng)可以達(dá)到與鼻空腸管相似的療效，且操作方便，費用低廉，在感染性并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于后者，具有代替鼻空腸管的可能性。

重癥； 急性胰腺炎； 鼻胃管營養(yǎng)； 鼻空腸管營養(yǎng)；Meta分析

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是指多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴有其他器官功能改變的危重疾病，并發(fā)癥多,病死率可高達(dá)46%[1-2]。此類患者處于高分解代謝及明顯的負(fù)氮平衡狀態(tài),伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，導(dǎo)致患者不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能下降,所以營養(yǎng)支持治療已經(jīng)成為SAP綜合治療中的重要組成部分[3]。提供營養(yǎng)的方式有全胃腸外營養(yǎng)(Total parenteral nutrition，TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)兩種,已有多項研究[4-6]表明,EN可以改善患者的腸道屏障功能,防止細(xì)菌易位,在并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、平均住院時間等方面都顯著優(yōu)于TPN,也有學(xué)者提出早期EN 或者EN與TPN相結(jié)合的方式都優(yōu)于單純的應(yīng)用TPN[7-8]。鼻空腸管營養(yǎng)(Nasojejunal enteral nutrition，NJEN)既可以供給患者營養(yǎng)提高機體抵抗力又可以避免刺激胰腺分泌胰液，被認(rèn)為是目前最理想的EN方式。但近年來有學(xué)者探討了鼻胃管營養(yǎng)(Nasogastric enteral nutrition，NGEN)在SAP中應(yīng)用的價值，結(jié)果顯示NGEN可以達(dá)到很好的療效，且患者可以耐受[9]。由于研究數(shù)量少樣本量小，尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。鑒于此,本研究通過檢索有關(guān)NGEN與NJEN比較治療在SAP患者中應(yīng)用的隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT),系統(tǒng)評價兩者在SAP中應(yīng)用的療效,以期為SAP治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索外文數(shù)據(jù)庫PubMed、Wiley、Elseviser、Springer Link及中文數(shù)據(jù)庫CNKI、VIP、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞包括“severe acute pancreatitis，nasogastric enteral nutrition，nasojejunal enteral nutrition，enteral nutrition， enteral feeding”；中文檢索詞包括“重癥急性胰腺炎、鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)、鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象：經(jīng)1992年亞特蘭大會議制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為SAP的住院患者：急性胰腺炎出現(xiàn)胰腺外器官的損傷，包括心、腦、腎、肝功能的損傷或衰竭及局部并發(fā)癥；或Balthazar CT診斷標(biāo)準(zhǔn)C級以上；或48h內(nèi)Ranson標(biāo)準(zhǔn)≥3分和(或)APACHE Ⅱ≥8分。(2)干預(yù)措施：NGEN治療SAP。(3)對照措施：NJEN治療SAP。(4)觀察指標(biāo)：病死率、營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉、營養(yǎng)相關(guān)性腹痛、感染性并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)干預(yù)率、置管脫出率、胰腺壞死率等。(5)研究類型：隨機對照研究；中文及英文的全文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價和統(tǒng)計學(xué)處理 采用Jadad[10]評分(總分5分，3分或以上為高質(zhì)量研究)對文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價。各療效指標(biāo)采用RevMan5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，用以χ2檢驗分析研究間的異質(zhì)性，當(dāng)P<0.05時表示有顯著的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型合并，P>0.05則表示無異質(zhì)性，即用固定效應(yīng)模型合并；處理效應(yīng)量用優(yōu)勢比(Oddsratio，OR)和95%的可信區(qū)間(Confidenceinterval，CI)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 通過檢索共有208篇相關(guān)文獻(xiàn)，去重合并后166篇。閱讀標(biāo)題和摘要，共有158篇文獻(xiàn)因研究目的或干預(yù)措施與本研究不符或為綜述文獻(xiàn)、非隨機對照試驗、基礎(chǔ)研究、相同研究等原因而被排除，剩余8篇文獻(xiàn)，閱讀全文后有6篇[11-16]符合納入標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的一般情況 共納入研究對象326例，其中NGEN組166例，NJEN組160例(1例因合并粟粒性肺結(jié)核退出，1例因置管失敗退出)。實際共納入324例，NGEN組166例，NJEN組158例，經(jīng)過分析患者年齡范圍23～82歲。所有研究都分析了病死率，有5個研究分析了營養(yǎng)相關(guān)性腹痛[11-13,15,16]，4個研究分析了營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉[11-12,15,16]，4個研究分析了感染性并發(fā)癥[11-12,14,15]，2個研究分析了手術(shù)干預(yù)情況和管道脫出情況[11-12]，有3個研究分析了胰腺壞死情況[11-12,15]。納入研究的一般情況及NG/NJ觀察指標(biāo)分別見表1及表2。

表1 NG/NJ的一般情況 例

表2 NG/NJ觀察指標(biāo) 例

2.3 方法學(xué)質(zhì)量 采用Jadad評分對納入的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。隨機方法：均提及隨機方法。盲法：本研究的干預(yù)措施特點無法施行盲法。失訪/退出：均報道了失訪、退出情況。本研究的干預(yù)措施決定了RCT無法施行盲法，故根據(jù)Jadad評分，最高得分只能是3分，見表3。

表3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評分

2.4 療效分析結(jié)果Meta分析結(jié)果顯示，NGEN組與NJEN組各指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗結(jié)果P>0.05，故采用固定效應(yīng)模型合并，各指標(biāo)的Meta分析結(jié)果為：NGEN組在病死率(OR=0.82,95%CI0.40～1.68,P=0.59)、營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉(OR=1.36,95%CI0.57～3.24,P=0.49)、營養(yǎng)相關(guān)性腹痛(OR=1.43,95%CI0.64～3.21,P=0.39)、手術(shù)干預(yù)率(OR=2.03,95%CI0.48～8.57,P=0.34)、置管脫出率(OR=0.39,95%CI0.07～2.29,P=0.30)、胰腺壞死(OR=0.87,95%CI0.45～1.68,P=0.68)等方面與NJEN組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而感染性并發(fā)癥(OR=0.46,95%CI0.24～0.88,P=0.02)NGEN組顯著低于NJEN組。

3 討論

胰液的分泌很復(fù)雜，受神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。根據(jù)食物的刺激部位不同，胰腺外分泌分為頭相、胃相和十二指腸相。頭相胰液分泌由食物的視覺、嗅覺等引發(fā)，經(jīng)迷走神經(jīng)介導(dǎo)。胃相胰液分泌由食物的擴張、胃酸分泌引起。十二指腸相是胰液分泌的主要部分，約占整個消化期胰液分泌量的70%[17]。RaginsH等[18]的研究顯示，如果食物繞過胃和十二指腸，對胰腺的刺激會減到最低，即“胰腺休息”的理論，該理論為在SAP營養(yǎng)支持療法中采用NJEN的方法提供了依據(jù)。NJEN也是目前公認(rèn)的給予SAP患者營養(yǎng)支持的最佳方式。但NJEN也有一些不足之處：(1)置管難度大，需要借助內(nèi)鏡和X線才能完成，對操作者的技術(shù)要求高，費用較高。(2)由于操作者的技術(shù)水平不同，采用的設(shè)備不同對置管成功率造成一定程度的影響，部分患者可能由于置管失敗而延誤給予營養(yǎng)的最佳時機。(3)鼻空腸管管徑相對較細(xì)，容易發(fā)生堵管，對護(hù)理要求高。

有學(xué)者研究[19]表明，SAP發(fā)病后，胰腺的外分泌功能受到抑制，尤其是膽囊收縮素會降低，即食物經(jīng)過胃和十二指腸時對胰腺的刺激作用很小。鑒于此，國內(nèi)外學(xué)者設(shè)計一些隨機對照研究探究NGEN在SAP患者中應(yīng)用的價值。本文納入的6項隨機對照研究中，有5項研究[11-12,14-16]的結(jié)論認(rèn)為NGEN可以達(dá)到與NJEN相似的療效，且費用低廉，置管操作簡單，NGEN具有代替NJEN的可能性。有一項研究[13]認(rèn)為NJEN在腹痛再發(fā)和治療時間上明顯優(yōu)于NGEN。但在此研究中，NGEN組與NJEN組分別納入研究對象14例和13例，樣本量小可能會對結(jié)果造成一定程度的影響。本研究結(jié)果顯示：NGEN與NJEN在病死率、營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉、營養(yǎng)相關(guān)性腹痛、手術(shù)干預(yù)率、置管脫出率、胰腺壞死等方面差異在統(tǒng)計學(xué)上沒有意義，這與Chang等[20]的研究結(jié)論一致。但在感染性并發(fā)癥上，NGEN優(yōu)于NJEN，與馮淑芬等[21]的研究結(jié)論一致，造成這種結(jié)果的原因可能有兩個：(1)NGEN的營養(yǎng)方式更接近于生理進(jìn)食狀態(tài)，整個腸道全部參與到營養(yǎng)吸收的過程中，減少了腸道菌群易位的可能，所以感染性并發(fā)癥發(fā)生率低。(2)在分析感染性并發(fā)癥時，納入研究中感染性并發(fā)癥的觀察終點不一致，Kumar等[11]僅觀察了胰腺組織本身是否存在感染，而杜宗漢等[14]和羅旭娟等[15]的研究除了觀察胰腺組織本身是否存在感染，還觀察了肺部感染和腸道感染的情況。由于本文結(jié)論有一定的局限性，期待高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCT進(jìn)一步驗證NGEN在SAP治療中的療效，為臨床應(yīng)用提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究仍存在一些不足之處：(1)納入的研究數(shù)量和病例數(shù)較少，分析時可信區(qū)間寬，降低了檢驗校能。(2)在一定程度上沒有嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)，Eatock[16]是按照APACHEⅡ評分>6分納入研究對象的，羅旭娟[15]的研究中也有部分患者APACHEⅡ評分<8分。(3)在杜宗漢[14]等的研究中，文中明確說明NGEN組和NJEN組各40例，但在統(tǒng)計性別時，NGEN組男性24例，女性17例，總數(shù)為41例。本研究按文章的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，在人口統(tǒng)計學(xué)基線資料上有了誤差，但這并不足以使人口統(tǒng)計學(xué)資料發(fā)生偏倚。

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Efficacy of nasogastric and nasojejunal enteral nutrition for severe acute pancreatitis: A meta analysis

Liu Yang1, Pan Liying2, Hong Zongyuan1, Xi Weizhen2, WangXiaosi1, Hou dong1, Liu Peijun1

(1.WannanMedicalCollege,WuhuAnhui241000;2.TheAffiliatedYijishanHospitalofWannanMedicalCollege,WuhuAnhui241000)

Objective To analyze the efficacy of nasogastric enteral nutrition (NGEN) and nasojejunal enteral nutrition (NJEN) for severe acute pancreatitis(SAP).Methods PubMed, Wiley, Elseviser, Springer Link and Chinese Journals Full-text Database(CNKI), Database for Chinese Technical Periodicals(VIP) and Wanfang Digital Journal Full-text Database from 2000 to 2016(up to March)were retrieved to collect clinical randomized controlled trials(RCT)of NGEN to compare with NJEN in the treatment of SAP.Two reviewers assessed the quality of each study independently and collected data. Different opinions were resolved by discussion among the two reviewers or the third authors of the paper. Statistical analysis was performed by Review Manager 5.3.Results Six RCT was included involving 326 patients with SAP. There are 166 and 160 patients in NGEN group and NJEN group respectively. Analysis results shows that there are no difference in mortality of SAP(OR=0.82,95%CI0.40～1.68,P=0.59);diarrheasubsequenttoenteralnutrition(OR=1.36,95%CI0.57～3.24,P=0.49);painrelatedwithenteralnutrition(OR=1.43,95%CI0.64～3.21,P=0.39);conversiontosurgery(OR=2.03,95%CI0.48～8.57,P=0.34);rateoftubedisplacement(OR=0.39,95%CI0.07～2.29,P=0.30);However,theinfectiouscomplicationsinNGENwaslowerthanNJEN(OR=0.46,95%CI0.24～0.88,P=0.02).Conclusion The efficacy of NGEN is comparable to NJEN for patients with SAP, and superior to NJEN in infectious complications, and easier to operate and cheaper. NGEN may replace NJEN in the future.

Severe; Acute pancreatitis; Nasogastric enteral nutrition; Nasojejunal enteral nutrition; Meta analysis

國家自然科學(xué)基金面項目(編號：81671318)；安徽省科技攻關(guān)項目基金贊助(編號：1501041157)

劉陽(1991-)，女，內(nèi)蒙古赤峰，碩士在讀，護(hù)士，研究方向：重癥患者監(jiān)測與護(hù)理評估研究

潘麗英，E-mail：1248921716@qq.com

R473.56，R576

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.002

2016-10-19)