PICC置管并發(fā)癥的預防及護理

張小蕾

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

PICC置管是腫瘤患者進行靜脈化療時的常用工具，是將中心靜脈導管從外周靜脈置入，導管的尖端直達上腔靜脈的下1/3處，靠近上腔靜脈以及右心房入口，從而避免了反復穿刺和長期應用高濃度化療藥物造成的外周靜脈損，且操作快速、簡便，不會對患者的日常活動造成限制。但是PICC置管為患者帶來方便的同時也會產(chǎn)生多種并發(fā)癥若處理不當，會增加患者的痛苦，甚至引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)總結了我科2015年9月～2016年12月PICC置管患者并發(fā)癥的原因及防范對策，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年9月～2016年12月間我科行PICC置管的413例腫瘤患者為研究對象，其中男215例，女198例，年齡18～86歲，平均（53.21±3.22）歲。置管靜脈選擇中貴要靜脈238例，正中靜脈120例，頭靜脈55例，置管時間7～180d，置管長度30～55cm。

1.2 材料：PICC管采用德國貝朗醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的1.1mmx1.7mm/16G型單腔導管，流速23ml/min，長度70cm。

2.并發(fā)癥的預防及護理

2.1 局部感染：原因分析本組中局部感染12例，發(fā)生率為2.9%，與文獻報道的中心靜脈置管感染發(fā)生率2%～4%一致。分析原因為：操作及維護時未嚴格執(zhí)行無菌操作、患者自身抵抗力低下、患者遵醫(yī)行為低，表現(xiàn)為出院后抱著僥幸的心理未按時來院維護，敷貼松動及打濕后未及時處理。嚴格操作人員及物品的管理，對行置管操作及維護的護士需經(jīng)嚴格的培訓并考核合格后才能進行操作，對所用物品嚴格規(guī)范[1]。如定期去我院PICC門診進行維護，由培訓合格后的護士一人完成科內(nèi)及院外的維護，規(guī)范專用的穿刺及維護包，此后在院患者無一例發(fā)生穿刺點感染；帶管出院患者住院期間除加強按時維護的重要性的宣教、發(fā)放出院后維護處方外。

2.2 血栓形成：血流緩慢、靜脈管壁結構改變和血液成分變化是靜脈血栓形成的三大因素。本組8例均為腫瘤患者，穿刺、使用過程順利，分別于置管后3～65d出現(xiàn)靜脈血栓，血栓形成的原因為：不是最佳選擇血管，腫瘤高凝狀態(tài)，臥床患者血流緩慢，導管異位導致長期刺激血管內(nèi)壁。置管前對患者一般情況及血管情況進行評估，是PICC穿刺的成功及長期保留的重要環(huán)節(jié)。嚴格掌握PICC禁忌癥，提高穿刺成功率。目前采用的超聲引導PICC穿刺可清楚的觀察到血管的狀態(tài)，減少組織損傷，可以避開血管內(nèi)的不良因素，避開靜脈瓣，避開分支靜脈[2]，能評估血管中可能有的障礙和狹窄，提高一針穿刺功率，并減少并發(fā)癥。置管后的護理置管后的專業(yè)維護決定了PICC的使用安全。長期臥床、肢體約束制動，活動減少，均可使血流緩慢及血液瘀積，增加血栓發(fā)生的機會.晚期腫瘤患者在治療時胃腸道反應較重，導致其食欲以及體質大大下降，患者營養(yǎng)不良，疲弱無力，長時間臥床，減少了自主活動，同時因擔心導管的脫出，導致其置管側手臂的自由活動量減少，血流減緩，血液集聚而容易形成血栓。所以腫瘤晚期的患者在置管后要重視護理。

2.3 機械性靜脈炎：原因分析穿刺時送管速度過快損傷了靜脈瓣；置管側肢體初期活動過頻，導致肌肉擠壓血管，血管與導管產(chǎn)生摩擦致靜脈內(nèi)膜損傷；導管末端未到達深靜脈所致的藥物化學刺激；置管前已行化療或上肢及胸部接受過放射治療導致了靜脈的損傷。同時管徑粗，送管過程中，粗導管對血管內(nèi)膜的損傷程度要高于細導管，易引發(fā)機械性靜脈炎。因此送管速度應均勻，不宜過快；穿刺時應選擇合適的靜脈，貴要靜脈為首選，正中靜脈次之，最后選擇頭靜脈。因貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，而頭靜脈內(nèi)靜脈瓣較多，管腔由粗變細且高低起伏，置管過程中易損傷血管內(nèi)膜或靜脈瓣，同時可降低置管不到位的發(fā)生率；護士應做好健康宣教工作，提倡早期置管，避免放、化療所致靜脈損傷后再行置管。發(fā)生靜脈炎后可采取以下方法處理：抬高患肢，局部行50%硫酸鎂濕熱敷，每日3次，每次30min，間歇期可用喜療妥涂擦或以金黃散加蜂蜜加地塞米松調(diào)成糊狀外敷等，效果較好。

2.4 導管堵塞：原因分析封管不正確；沖管不及時或不徹底；肝素帽松動致血液返流后凝固；換藥不及時；劇烈咳嗽、用力大便后上腔靜脈壓力過高；院外患者未例行一周一維護；患者自身血液粘稠度高，主要表現(xiàn)為老年患者。本組中1例肝素帽松動致血液返流后凝固；1例院外患者2周未沖管；1例為不小心將連接輸液瓶的輸液管牽拉脫出后血液返流后堵管；l例輸液時換藥不及時。封管應采用正壓脈沖式，在使用高粘度大分子藥物如甘露醇、鴉膽子油、脂肪乳、血液制品及自PICC管采血后應及時沖管；若使用大靜脈營養(yǎng)袋應每4h沖管一次；接肝素帽應松緊適宜；患者輸液過程中應加強巡視，更換液體應及時，防止因輸液瓶內(nèi)液體滴盡、調(diào)節(jié)器關閉所致的血液返流；做好健康宣教，告之患者劇烈咳嗽、用力大便后找護士及時沖管，以免上腔靜脈壓力增大所致血液返流后凝固.

2.5 導管脫出：原因分析敷帖固定不牢固；過度牽拉導管或患者神志恍惚、煩躁不安時自行拔管，患者缺乏自我保護導管方面的知識心。本組中1例患者敷貼松動后未及時處理至脫衣時將導管拔出至腋靜脈；1例因腦瘤術后神志恍惚拔出導管。護士應加強責任心，掌握正確導管固定的方法，同時應作好導管保護方面的知識宣教，敷貼一旦松動應及時更換，穿衣、脫衣時應謹慎，對于不合作者應專人陪護，必要時可用約束帶約束雙手，以防自行拔管，最好使用護套固定外露部分。

2.6 穿刺點滲液：原因分析導管頭端被不明原因的靜脈夾層或腫瘤壓迫、導管被纖維蛋白鞘包裹，阻擋藥物回流至上腔靜脈，則藥物從阻力最低的穿刺點流出。置管過程中發(fā)現(xiàn)送管有阻力無法通過時，應將導管退出，另找血管穿刺置管；若考慮為纖維蛋白鞘包裹，可采用導管堵塞后處理方法，使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘[4]。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本組2例穿刺點滲液患者均為置管過程頭端未到達上腔靜脈，因此，穿刺前應選擇合適的血管，確保導管頭端在上腔靜脈。

3.總結

隨著PICC置管廣泛應用于臨床，在導管使用過程中，應給予有效的護理干預，采取有效的預防和護理措施，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生進行密切觀察是護理的重點。作為護理工作者，需要不斷學習有關PICC的新知識、新理論；并將理論和實踐相結合，在操作和日常護理工作中認真負責。

參考文獻：

[1]付春英，于瑩，趙淑燕，等.PIcc置管臨床應用和護理進展[J].現(xiàn)代護理，2006，12（7）：606—608.

[2]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.ICU患者深靜脈血栓形成預防指南[J].中國實用外科雜志，2009。29（10）：793—797.