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      血液透析的是是非非

      2017-04-19 16:40:14閔青
      大眾健康 2017年4期
      關鍵詞:透析機腎衰尿毒癥

      閔青

      人工透析機的發(fā)明挽救了世界上無數(shù)腎衰竭病人的生命。即便如此,大家對于透析仍然存在許許多多的誤區(qū)和疑問。透析后還能存活多久?“在家透析”等方式靠不靠譜?透析會有風險嗎?

      70年前,科爾夫博士將一臺人工腎臟設備送給紐約市的西奈山醫(yī)院。后來,這一設備經(jīng)過進一步改進,能夠供那些腎臟已經(jīng)出現(xiàn)不可恢復性衰竭的患者常規(guī)應用。目前在中國,已登記的血液透析人數(shù)有約30萬。透析讓他們改善了生活質量,延長了生命。但是,人們依然對透析有著很多擔心和困惑。下面,我們就跟隨北京大學第一醫(yī)院腎內科副主任周福德,一起來了解關于透析的真相。

      “談透析色變”大可不必

      盡管透析技術已經(jīng)出現(xiàn)了很多年,但一談到透析,大家難免會有以下的憂慮:

      擔心一:開始透析后還能活多久?

      很多病人以為,只要做透析,就意味著自己得了很嚴重的疾病,可能活不長了。那么,事實真的是這樣的嗎?

      周福德說,透析的適應癥主要是慢性腎臟病5期(即CKD 5期,即尿毒癥)的病人。當慢性腎病發(fā)展到5期時,腎小球濾過率小于15ml,這一期可以開始做透析。當然,具體情況因人而異。比如,肌酐清除率低于10ml、血肌酐超過707 umol/L,就是透析指標。但還要結合癥狀來看,如果肌酐很低,可是老犯心衰、高血鉀,那么這部分病人也需要做透析。

      據(jù)周福德介紹,他的透析病人里面活得最久的,從接受透析到現(xiàn)在,存活了30多年。

      那么,CKD 5期患者如果不透析,也不做腎移植,會怎樣?他們會發(fā)生嚴重的高鉀血癥,心臟停跳;發(fā)生腦病,中毒,神志昏迷,中樞失靈,沒有血壓呼吸;嚴重酸中毒、酸堿平衡紊亂;尿排不出去,痛苦而死等。周福德說,腎內科醫(yī)生最欣慰的事情就是,當身體其他任何一個臟器發(fā)生衰竭時,都沒有可以替代手術的治療方法,而腎臟則不同。當腎臟發(fā)生衰竭時,我們可以依靠這種透析的方式,替代腎移植,使暫時無法手術的腎衰病人較好地生存下去。

      擔心二:透析安全嗎?

      有調查顯示,感染是尿毒癥透析患者前三位死因之一。近幾個月,國內發(fā)生了兩起重大醫(yī)院感染事故,分別為艾滋病病毒感染和乙肝病毒感染。這不免讓人感到擔心,透析時會出現(xiàn)感染嗎?風險大嗎?

      周福德介紹,這里所說的感染風險,主要可分為三個部分。

      第一部分,是流感等傳染病的感染。透析病人和普通人一樣,都有可能受到流感等傳染性疾病的影響。而且尿毒癥病人本來就是處于一種病重狀態(tài),容易受到疾病侵襲。

      第二部分,是透析相關的特殊感染,如透析水的污染。透析水的質量一定要好,不含有微生物、內毒素,要保證病人不會通過水感染。還有血管通路相關的感染。主要指透析導管、中央靜脈插管的感染。但現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)盡量不用這種方式。醫(yī)生往往會要求病人透析之前做準備,透析之前提前兩三個月到半年,在前臂做一個小手術,叫做動靜脈內瘺,以后通過內瘺進行插管透析,這樣就不容易感染。

      第三方面,通過透析傳播的疾病,比如最近的乙肝事故,包括以前的丙肝事故。這就要嚴格按照醫(yī)院感染管理辦法操作,只要操作規(guī)范,可以做到預防感染。比如透析器不要重復用,透析機要分區(qū),護士操作過程中,嚴格按照無菌操作,一人一個手套等。如果正規(guī)操作,通過透析傳播疾病的幾率是非常小的。不規(guī)范操作主要發(fā)生在“復用”環(huán)節(jié)。所謂“復用”,即一次性物品重復使用。另外,感染病人和非感染病人的透析機,要分開使用。

      擔心三:透析會成癮嗎?痛苦嗎?

      透析的對象主要是兩類人,一是尿毒癥患者,二是急性腎衰病人。對于急性腎衰病人來說,他們可能平時身體還不錯,但在突然腹瀉或是用藥中毒等情況后,出現(xiàn)急性腎衰。這部分病人容易談透析色變:我一旦開始透析,是不是就離不開它了?其實,急性腎衰的恢復率是50%,透析對于很多病人來說只是暫時的。有時,慢性腎衰患者也會怕透析成癮:隨著透析的進行,透析次數(shù)會不會越來越多?實際上,不管病人嚴重到什么程度、無論有尿還是沒尿,每周透析3次就足夠了。透析患者基本不會有痛苦的感覺,或者說他的獲益超過了他的痛苦。

      血液透析VS腹膜透析,怎么選?

      透析分為兩種,血液透析和腹膜透析。

      血液透析依靠透析機來進行,操作地點是醫(yī)院。一周透析3次,每次4小時。大概1分鐘可以凈化200ml的血液,4個小時的時間可以將人體的血液在體外循環(huán)12次。血液透析的原理主要有兩個,超濾和彌散。

      超濾——排出水分。由于尿毒癥病人的水分是排不出來的,透析機可以模擬腎臟的功能,幫助人體排出一些水分。

      彌散——排出毒物。腎衰時,人體蓄積了很高濃度的毒物(代表標志是肌酐非常高)。血液經(jīng)過半透膜濾過,把毒物排出體外,再讓濾過的血液回到體內。

      再看腹膜透析。腹膜透析的操作在家中進行。腹膜透析患者腹部有兩個管道接口,一個是排水管,一個是進水管。操作時先將排水管打開,將血液廢液引流出來,大概10分鐘左右。然后,將排水管關閉,進水管打開,灌腹透液,利用腹膜進行透析。

      人體的腹膜是天然的半透膜。將腹透液放到腹腔里,血液中的肌酐通過腹膜,幾個小時以后,肌酐就會排到體外。放出肌酐的過程中,同時能依靠滲透壓的梯度,起到脫水的作用。腹透液中糖濃度很高,100ml腹透液含有2500mg糖,而正常血糖只有100mg/ml。依靠血糖濃度的差別,起到脫水作用。

      腹膜透析有什么好處呢?

      一是費用低。一個患者做腹膜透析的費用,一年下來會比做血液透析節(jié)省約1萬元人民幣。

      二是不用頻繁前往醫(yī)院。每1到3個月,來醫(yī)院復查就好。

      三是不用穿刺,免去扎針的痛苦。

      第四個優(yōu)勢,也是最大的優(yōu)勢,即腹膜透析脫水比較緩和,對殘余腎功能保留比較好。

      腹膜透析有這么多好處,但在我國大部分地區(qū),特別是不發(fā)達地區(qū)并沒有推廣開來,為什么呢?周福德說,主要有兩大原因。

      一是腹膜透析有得腹膜炎的風險。萬一發(fā)生腹膜炎感染,可是要命的事。在不發(fā)達地區(qū),沒有腹膜透析的醫(yī)生和護士,即使有,也相隔比較遠,一旦出事,無法及時救治。過去,腹膜炎的發(fā)生率非常高,一個病人一年可能感染好幾次。而現(xiàn)在北京大學第一醫(yī)院的病人,平均5年到6年才會出現(xiàn)一次腹膜炎感染,發(fā)生率是非常低的。像在香港、澳門等經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū),90%以上的病人都在做腹膜透析。

      第二個原因,是沒有相關的配套政策。做腹膜透析的腹透液屬于藥物,這就涉及到醫(yī)院考核當中的一個重要指標——藥占比。誰做腹膜透析,誰的藥占比就高,對醫(yī)院的考核就不利。

      這兩種透析方式都有一定的適用范圍,但它們可互為補充和替代,當一種透析方式受到限制時,可采用另一種方式。有一位腹膜透析病人是多囊腎患者,腹腔面積小,不適合腹透,于是做了17年血液透析。后來血管條件不好了,發(fā)生了動脈硬化,改做腹膜透析,又堅持了3年時間。

      如果不考慮其他因素,兩種透析方式的凈化效果是相似的。選擇時,可以按照個人意愿和當?shù)蒯t(yī)生的水平。從經(jīng)濟上來說,腹膜透析會便宜很多,但國內大部分地區(qū)兩種透析方式都可以報銷。

      對于尿毒癥患者來說,透析和腎移植相比,哪種方式更好呢?周福德建議,有條件的人還是要做腎移植,因為經(jīng)過腎移植后,生活質量會比透析要更好,而且方便出行?,F(xiàn)在符合倫理的腎源,一般是來自于父母或其他親屬。

      那么,國際上有沒有一些新的透析方式呢?周福德介紹,家居式血液透析在國外很普遍,但在國內還基本沒有開展。政府資助將一臺透析機放在家里,一次投入大概十幾萬元的資金,病人自己在家就可以操作進行血液透析。這是未來的一個發(fā)展方向。另外,現(xiàn)在一種新型攜帶式透析機也正在研制中,這是一種可以背在身上的透析機,自動進行操作,患者不用到醫(yī)院來。

      透析能完全代替腎臟功能嗎

      周福德說,“人工腎”具備腎臟的排毒、排水功能,但不具備腎臟的內分泌功能。

      腎臟會分泌一些激素,參與體內的內分泌調節(jié),例如參與維生素D合成和轉化。因此病人需要補充活性維生素D。另外,腎臟還會分泌促紅細胞生成素(EPO),參與紅細胞的合成。如果EPO合成減少,病人會出現(xiàn)腎性貧血,需要定期打促紅細胞生成素。

      既然腎臟有這么多重要的功能,那么慢性腎病在進入CKD 5期之前,有哪些預防其發(fā)展成尿毒癥的措施呢?

      針對慢性腎臟病,有如下幾個主要治療點:

      第一,控制原發(fā)病發(fā)展。比如高血壓病患者,要把血壓控制好;糖尿病腎病患者,要把血糖控制好,加一些保護腎臟的藥;狼瘡性腎炎的人,可以用一些免疫抑制劑,使病情處于穩(wěn)定狀態(tài)不發(fā)展。

      第二,采取一些保腎措施。慢性腎病病人,需要對血壓嚴格控制。飲食上,限制蛋白質攝入,減輕腎臟負擔。有睡眠呼吸暫停綜合征的人,建議及時氧療,減輕腎臟缺氧。超重病人,需要把體重控制下來,減輕腎臟負擔。貧血的人,糾正貧血能夠穩(wěn)定腎功能。

      通過綜合治療,可以讓腎功能惡化得慢一些。周福德科室有位病人,血肌酐達到透析的邊緣,醫(yī)生建議他做透析,但病人不愿意做,到現(xiàn)在為止已經(jīng)維持了10年生命。這位病人,就是采用了以上方法。

      在進入慢性腎病5期之前,人的腎臟功能還沒有完全廢掉,還殘余一點點。別小看這一點點功能,它對于人體來說是相當重要的。另外,要克服心理障礙,因為恐懼、焦慮等心理問題,會促使疾病惡化。

      周福德,醫(yī)學博士,北京大學第一醫(yī)院腎內科副主任、主任醫(yī)師、副教授。北京醫(yī)師協(xié)會腎臟病分會副會長。曾經(jīng)擔任北京市血液透析質量控制和改進中心專家組成員。長期工作在臨床第一線,對腎臟疾病特別是危重腎臟病的救治有豐富經(jīng)驗。

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