社區(qū)糖尿病防治問題探討

劉燕

【中圖分類號】R181.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

1.資料與方法

1.1 研究對象 自2013年1月至2016年12月在本中心就診的353例患者，符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診分型為T2DM。目標(biāo)患者符合下列入選和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采用橫斷面調(diào)查方法。所有研究對象均簽署知情同意書，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員完成。調(diào)查內(nèi)容分為四部分：①一般信息，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費用結(jié)算方式、家族史、糖尿病病程等；②自我管理信息，包括糖尿病就診頻率、血糖及HbA1c監(jiān)測頻率、有無固定醫(yī)療機構(gòu)及內(nèi)分泌醫(yī)生、是否知曉糖尿病知識、日常生活是否規(guī)律、是否控制飲食、是否規(guī)律運動、是否吸煙、是否飲酒、是否按時用藥、是否用過保健品等；③降糖治療方案及高血壓病、冠心病、腦血管疾病、血脂代謝紊亂、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）、糖尿病足等合并癥、并發(fā)癥情況；④最近1次空腹血糖（FBG）、餐后2小時血糖（2hPBG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）及HbA1c。

1.2.2 變量定義 知曉糖尿病知識指患者了解糖尿病、糖尿病并發(fā)癥、自我管理、治療方面的知識；日常生活規(guī)律指患者每日的飲食、運動、起居、工作、學(xué)習(xí)等保持基本固定的程序；控制飲食包括主觀飲食控制和客觀飲食控制，前者指患者對能否控制飲食的主觀回答，后者指患者按專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，控制每日飲食總量及飲食結(jié)構(gòu)；規(guī)律運動包括主觀運動和客觀運動，前者指患者對是否規(guī)律運動的主觀回答，后者指患者按專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，每日進(jìn)行散步、慢跑、爬樓梯等輕中強度有氧運動30min以上，每周3次或以上；吸煙參照WHO確定的每日吸煙1支或以上，連續(xù)吸煙3個月或以上；飲酒指每周至少飲酒1次，連續(xù)半年以上。

1.2.3 HbA1c的測定 采用高效液相色譜法。正常值為4.0%～6.0%。本研究主要以HbA1c<6.5%作為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫。計量資料用±s表示。計數(shù)資料進(jìn)行檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基本情況 共調(diào)查353例患者。男性185例，占52.4%；女性168例，占47.6%。2.2血糖、血脂、SBP、BMI情況。FBG、2hPBG、TG、TC、LDL-C、SBP、BMI控制理想者分別占15.5%、15.0%、45.1%、26.2%、26.1%、42.5%、40.5%。

2.3 HbA1c達(dá)標(biāo)情況 平均HbA1c值（8.1±2.0）%，P25～P75為（6.5～9.1）%。以HbA1c<6.5%為標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c達(dá)標(biāo)者78例，占22.1%。以HbA1c<7.0%為標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c達(dá)標(biāo)者132例，占37.4%。

2.4 HbA1c控制與并發(fā)癥、合并癥的關(guān)系 見表1。由表1可見，兩組CVD、DR患病率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001；P=0.008），HBP、CHD、LD、DN、DPN、DF患病率無統(tǒng)計學(xué)差異，但未達(dá)標(biāo)組合并癥、并發(fā)癥的比率均高于達(dá)標(biāo)組。

2.5 HbA1c控制影響因素情況 66.0%的患者應(yīng)用三種以上口服降糖藥物（21.2%）、胰島素（4.8%）、胰島素聯(lián)合口服降糖藥物（40%）治療。39.3%的患者血糖監(jiān)測頻率≥4次/月，10.8%的患者HbA1c監(jiān)測頻率≥3次/年，5.8%的患者血糖監(jiān)測頻率≥4次/月且HbA1c監(jiān)測頻率≥3次/年。35.4%的患者知曉糖尿病知識?；颊咧饔^、客觀控制飲食的比例分別為67.9%、31.4%；主觀、客觀運動的比例分別為69.4%、53.1%。

3.討論

本研究結(jié)果表明，HbA1c達(dá)標(biāo)與否對糖尿病各種并發(fā)癥的影響十分明顯，其中未達(dá)標(biāo)組合并腦血管疾病、并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變的比率明顯高于達(dá)標(biāo)組，而兩組合并高血壓病、冠心病及并發(fā)糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足的比率差異雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但在HbA1c未達(dá)標(biāo)組其比率均高于HbA1c達(dá)標(biāo)組。HbA1c對并發(fā)癥的影響在其它的研究中也得到相似的證實。在HbA1c控制與DM慢性并發(fā)癥的研究中，HbA1c與DM血管并發(fā)癥的終點事件之間存在顯著相關(guān)，HbA1C每降低1%，DM患者心臟事件的風(fēng)險將減少14%，DM導(dǎo)致的死亡減少21%，微血管終點事件下降37%，外周血管疾病下降43%。也有研究表明，HbA1c每增加1%，DM患者患心臟疾病和腦卒中的風(fēng)險增加18%。馮啟芳等的研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c均值與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及進(jìn)展呈正向關(guān)系。

藥物治療是影響血糖控制的重要因素。但本研究中，應(yīng)用三種以上口服降糖藥物（21.2%）、胰島素（4.8%）或胰島素聯(lián)合口服降糖藥物（40%）治療的患者總共達(dá)66.0%。與高強度的藥物治療相伴的卻是T2DM患者的HbA1c達(dá)標(biāo)率的低下，可見當(dāng)前血糖控制尚存在藥物治療以外的因素，且影響明顯。已有研究顯示，自我管理是糖尿病血糖控制措施中最有效的一項，包括控制飲食、規(guī)律運動、血糖監(jiān)測、HbA1c監(jiān)測、知曉糖尿病知識等。國內(nèi)外很多研究評價了患者自我管理與血糖控制的關(guān)系，良好的糖尿病自我管理可降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生并延緩其進(jìn)展。本研究結(jié)果表明，目前T2DM患者的自我管理現(xiàn)狀不容樂觀，血糖、HbA1c監(jiān)測頻率偏低，僅1/3患者知曉糖尿病知識、客觀控制飲食，1/2患者規(guī)律運動。劉兆蘭等研究結(jié)果顯示，監(jiān)測血糖>4次/月有助于HbA1c控制。HbA1c作為長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)，定期監(jiān)測HbA1c可為臨床決定是否更改治療方案提供重要依據(jù)。本次調(diào)查人群的血糖、HbA1c監(jiān)測頻率較低可能是HbA1c達(dá)標(biāo)率低的重要影響因素之一。雖然2/3患者自己主觀認(rèn)為實現(xiàn)了飲食及運動療法，但實際僅1/3、1/2患者分別在飲食控制、規(guī)律運動方面達(dá)到要求。這種主、客觀間評價的差距可能與患者的文化程度、依從性及醫(yī)師針對患者的糖尿病教育等密切相關(guān)。本研究結(jié)果提示，在T2DM的綜合管理中，不應(yīng)單純依靠藥物治療控制血糖，更須強調(diào)患者的自我管理。今后工作應(yīng)著重強化糖尿病知識的宣傳，開展個性化的糖尿病健康教育，強化T2DM患者的自我管理意識，尤其加強血糖及HbA1c監(jiān)測力度，細(xì)化患者飲食結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)搭配及運動強度、運動時間，必要時通過具體的量表評估T2DM患者的自我管理情況。

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