高蛋白營養(yǎng)支持對重癥顱腦外傷低能量攝入時蛋白質代謝的影響

吳海寰，孫 青，高 源，赫 軍，葉明亮

高蛋白營養(yǎng)支持對重癥顱腦外傷低能量攝入時蛋白質代謝的影響

吳海寰，孫 青，高 源，赫 軍，葉明亮＊

目的 探討低能量攝入時給予高蛋白質營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷患者蛋白質代謝的影響。方法 將25例重型顱腦損傷患者隨機分為蛋白質攝入為0.8 g/kg體重的常規(guī)蛋白質組（n=12）和攝入2.0 g/kg體重的高蛋白質組（n=13），在低能量攝入時測定兩組患者在營養(yǎng)支持開始前、營養(yǎng)支持7 d、14 d時血中轉鐵蛋白、前白蛋白和氨基酸濃度以及氮平衡。結果 常規(guī)蛋白質組在營養(yǎng)支持7 d和14 d時，血中轉鐵蛋白和前白蛋白含量較低，氮平衡回升較慢，高蛋白質組血中轉鐵蛋白和前白蛋白含量較高，氮平衡回升較快，在營養(yǎng)支持7 d時，兩組多數(shù)血清氨基酸含量較營養(yǎng)支持前降低，在營養(yǎng)支持14 d時，高蛋白質組已有較高的氨基酸含量。結論 腦外傷患者在低能量攝入時給予充足的蛋白質有利于促進蛋白質的合成代謝。

蛋白質；蛋白質代謝；低能量；顱腦損傷；高蛋白質營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持在危重病患者中的重要性越來越被重視［1］，在胃腸功能允許的情況下，首選腸內營養(yǎng)被大多數(shù)學者所共識［2］，也有研究認為由于危重病患者創(chuàng)傷初期處于應激狀態(tài)，采取低能量營養(yǎng)支持，能夠更好地改善臨床結局［3］，但是隨著能量攝入的減少往往也伴隨著蛋白質攝入的減少，蛋白質在創(chuàng)傷的恢復中具有重要作用［4］，因此創(chuàng)傷低能量攝入時蛋白質的適宜攝入量未有明確界定，為此，筆者對重型顱腦損傷患者在低能量時給予了高蛋白質含量的營養(yǎng)支持，以探討高蛋白的營養(yǎng)支持對低能量攝入時重型顱腦損傷患者的蛋白質代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年4月—2014年6月，隨機選取筆者所在醫(yī)院神經外科顱腦損傷患31例。男26例，女5例；創(chuàng)傷后24 h內經臨床和頭顱CT掃描診斷為重型顱腦損傷，GCS評分≤8分，其中車禍傷17例，擊打外傷11例，墜落傷3例，沒有合并其他臟器損傷，患者既往無嚴重肝、腎、心臟，血液系統(tǒng)的基礎疾病，也無其他影響代謝的內分泌疾病，入院后即行急診手術治療，所有患者均經脫水降顱壓，呼吸機輔助呼吸，腦灌注壓，低溫治療、抗感染治療、維持血糖穩(wěn)定、維持水電酸堿平衡等綜合治療，所有患者營養(yǎng)風險篩查評分＞3分，存在營養(yǎng)不良風險，剔除6例觀察期內死亡的患者以及不能完成EN和PN計劃量的患者，所有患者或家屬均知情同意。

1.2 營養(yǎng)支持方法25例患者隨機分為高蛋白質含量營養(yǎng)支持組（高蛋白組）和常規(guī)蛋白質含量營養(yǎng)支持組（常規(guī)組），兩組均為男10例，女2例和3例，兩組在年齡、GCS評分、APACHE評分等方面無明顯的統(tǒng)計學差別（P>0.05），術后72 h內，排除禁忌證后先給予腸內營養(yǎng)支持，兩組均采取允許性低熱量攝入，攝入的能量均為WHO建議的疾病狀態(tài)下能量攝入的50%，常規(guī)蛋白質組蛋白質攝入量為0.8 g/kg體重，高蛋白質組蛋白質攝入量為2.0 g/kg體重，腸內營養(yǎng)制劑為能全力，此時在低能量攝入時兩組不足的蛋白質數(shù)量以乳清蛋白粉進行補足，用補充麥芽糊精的方式使常規(guī)蛋白質組與高蛋白質組能量攝入相同，攝入量誤差在±5%范圍內，以此腸內營養(yǎng)方式營養(yǎng)支持7 d，7 d以后逐漸增加腸內營養(yǎng)數(shù)量或者加以靜脈營養(yǎng)支持，14 d內達到患者所需要的全部能量。

1.3 檢測指標和測定方法每例患者均進行術前一般臨床觀察，血常規(guī)和血液生化指標觀察，包括：體重、血白蛋白、血尿素氮、血清轉氨酶、膽固醇、三酰甘油、血糖等，兩組均無嚴重不良事件，兩組生命體征也無異常發(fā)生。比較營養(yǎng)支持前和營養(yǎng)支持后7 d、14 d的蛋白質代謝相關指標，即血轉鐵蛋白、血清前白蛋白、氮平衡、血清氨基酸濃度。于營養(yǎng)支持當天、7 d、14 d抽取清晨空腹血，用日立7600全自動生化分析儀測定血轉鐵蛋白、血清前白蛋白；同期3 d也同時留取24 h尿液，先用脲酶-波氏比色法測出24 h尿中尿素氮含量，氮平衡由“攝入氮-24 h尿中尿素氮-4”計算得出，3 d中也于清晨抽取空腹血2ml，肝素抗凝，于4℃以3000 r/min離心15min，留取上清液，取血清1ml，加5%磺基水楊酸充分混勻并室溫放置15min以充分沉淀蛋白，再以3000 r/min離心15min，取上清液用L-8800氨基酸自動檢測儀進行血氨基酸譜測定。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

營養(yǎng)支持7 d時，常規(guī)蛋白質組轉鐵蛋白和前白蛋白較營養(yǎng)支持前降低，氮平衡沒有改變仍為負氮平衡，高蛋白質組轉鐵蛋白和前白蛋白較營養(yǎng)支持前沒有改變，氮平衡增高，高蛋白質組較常規(guī)蛋白質組轉鐵蛋白、前白蛋白、氮平衡均增高（表1），兩組大多數(shù)血清氨基酸水平較營養(yǎng)支持前降低，兩組之間比較只有個別血清氨基酸水平有差別 （表2），以上改變均有統(tǒng)計學意義。在營養(yǎng)支持14 d時，常規(guī)蛋白質組轉鐵蛋白和前白蛋白較營養(yǎng)支持前降低，氮平衡增高，與營養(yǎng)支持7 d時相比較，氮平衡也增高，高蛋白質組轉鐵蛋白和前白蛋白與營養(yǎng)支持前均無差別，氮平衡增高，與營養(yǎng)支持7 d時相比，氮平衡也增高，高蛋白質組較常規(guī)蛋白質組轉鐵蛋白、前白蛋白、氮平衡均增高（表1），常規(guī)蛋白質組與營養(yǎng)支持前相比有較多的氨基酸水平下降，高蛋白質組只有個別氨基酸水平下降，高蛋白質組較常規(guī)蛋白質組有更多的血清氨基酸水平增高（表2），以上改變也均有統(tǒng)計學意義。

3 討論

由于危重病患者初期能量攝入普遍較低，如果蛋白質攝入也不足的話，轉鐵蛋白和前白蛋白降低顯著并且恢復緩慢，氮平衡也有同樣的趨勢，如果在低能量攝入的情況下給予充足的蛋白質，轉鐵蛋白和前白蛋白下降的程度減小，恢復較快，氮平衡也較快恢復正氮平衡，血清氨基酸水平在低能量攝入時呈下降趨勢，在攝入高蛋白質時，下降的程度較小并且回升較快，結果顯示出，在危重病患者低能量攝入時，蛋白質攝入充足量有利于蛋白質合成代謝。

表1 兩組患者營養(yǎng)支持前后檢測指標的變化（±s）

表1 兩組患者營養(yǎng)支持前后檢測指標的變化（±s）

注：與營養(yǎng)支持前各對應檢測項比較＊P<0.05；與營養(yǎng)支持7 d時各對應檢測項比較#P<0.05；與常規(guī)蛋白質組對應檢測項比較△P<0.05。

氮平衡（g/d）常規(guī)蛋白質組 2.52±0.50 0.34±0.05 -13.9±2.0 2.04±0.29＊ 0.17±0.07＊ -13.5±1.8 2.07±0.50 0.21±0.05＊ -9.5±2.1＊#高蛋白質組 2.64±0.59 0.32±0.04 -14.2±2.3 2.35±0.23△ 0.27±0.08△ -10.1±2.6＊△ 2.56±0.41△ 0.29±0.07△ 7.1±2.3＊#△組別營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持7 d 營養(yǎng)支持14 d轉鐵蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）氮平衡（g/d）轉鐵蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）氮平衡（g/d）轉鐵蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）

有資料認為，血清轉鐵蛋白和前白蛋白水平與營養(yǎng)狀況有密切聯(lián)系［5，6］，在作為營養(yǎng)評價指標時需注意患者是否存在肝腎功能異常、感染以及體內鐵儲備狀況有關，并且在妊娠和貧血時會升高［7］；血清白蛋白半衰期較短，只有2.5 d，可以較快地反映患者的營養(yǎng)狀況以及動態(tài)營養(yǎng)攝入情況，當?shù)鞍踪|攝入充足時，前白蛋白快速升高［8］，但在患者存在肝腎功能異常和感染時，也會造成偏差［9］，因此血清蛋白質在反映患者營養(yǎng)支持狀況時具有重要意義，作為單獨反映患者營養(yǎng)狀況的指標還存在很多缺陷。雖然有學者認為用氮平衡法測定氨基酸需要量有系統(tǒng)性問題［10，11］，但是用氮平衡試驗來觀察成年人氨基酸代謝狀況仍是一個經典指標，也是評價蛋白質營養(yǎng)狀況的最常用指標［12］。

機體的氨基酸包括結合氨基酸和游離氨基酸，后者存在于游離氨基酸池中，由于氨基酸代謝必須經過游離氨基酸池，因此它是蛋白質/氨基酸代謝的中心，這個游離氨基酸池是動態(tài)平衡的，這個池中氨基酸的來源可以由于膳食攝入和組織降解而增高，也可以由于蛋白質合成、氨基酸氧化和異生作用而減少，雖然只有0.2%～6%的游離氨基酸存在于血液中，但是測定血液中的氨基酸含量相對簡單，因此選擇測定血氨基酸濃度來觀察機體游離氨基酸的代謝情況是一個很好方法，從而反映機體的蛋白質代謝狀況［13］。

重癥腦外傷患者存在創(chuàng)傷應激反應，機體處于高分解代謝狀態(tài)，重癥腦外傷患者初期往往存在血流動力學的不穩(wěn)定性，有薈萃分析認為，在危重患者血流動力學不穩(wěn)定時，營養(yǎng)支持不應全部足量供給，對于危重病患者初期給予低能量供給的營養(yǎng)支持中，可以降低死亡率，取得更好遠期療效［14］，但是在臨床求治過程中，隨著能量攝入的減少，蛋白質的攝入量也隨之降低，負氮平衡發(fā)生率很高并且持續(xù)時間較長，不利于蛋白質合成代謝。該實驗觀察到，對于低能量攝入的重癥腦外傷患者，給予高蛋白質攝入時，蛋白質合成代謝高于蛋白質常規(guī)量攝入的患者，因此認為，對于重癥腦外傷患者，在初期低能量攝入狀態(tài)時給予充足的蛋白質供給，即能量不能達標時必須保證蛋白質的攝入足量，這樣有利于促進患者機體蛋白質的合成代謝，該研究為探討危重患者能量和蛋白質適宜攝入量提供了臨床參考數(shù)據(jù)。

表2 患者營養(yǎng)支持前后血清氨基酸水平的變化（μmol/L，±s）

表2 患者營養(yǎng)支持前后血清氨基酸水平的變化（μmol/L，±s）

注：與營養(yǎng)支持前各對應檢測項比較＊P<0.05；與營養(yǎng)支持7 d時各對應檢測項比較#P<0.05；與常規(guī)蛋白質組對應檢測項比較△P<0.05。

氨基酸 營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持7 d 營養(yǎng)支持14 d高蛋白組（A） 常規(guī)蛋白組（B） 高蛋白組（C） 常規(guī)蛋白組（D） 高蛋白組（E） 常規(guī)蛋白組（F）?；撬?186.07±39.81 194.75±20.34 176.97±31.85 148.56±50.73＊ 228.59±47.16# 175.21±36.40△絲氨酸 172.52±20.23 165.21±32.86 128.72±10.31＊ 100.59±27.14＊ 185.34±36.01# 121.59±40.66△蘇氨酸 163.83±39.40 172.93±37.42 110.55±67.53＊ 98.55±59.61＊ 190.57±42.59# 123.65±50.18＊△谷氨酸 91.67±15.38 106.48±20.58 63.71±22.62＊ 61.56±39.90＊ 95.21±37.65# 90.22±43.56甘氨酸 201.82±31.85 195.12±27.19 154.78±45.13＊ 128.59±40.32＊ 258.06±52.19＊# 158.62±38.41＊△丙氨酸 392.25±88.13 375.73±74.15 215.57±50.92＊ 209.54±62.71＊ 380.67±85.49# 181.05±76.15△異亮氨酸 61.40±10.82 76.25±12.07 58.76±23.41 57.94±28.60 81.64±30.59 65.22±32.90亮氨酸 89.89±30.72 75.98±23.97 64.32±25.19 50.16±27.25 91.23±26.78# 96.52±37.63#纈氨酸 224.87±41.37 239.35±27.48 179.63±45.79＊ 157.83±61.45＊ 255.84±57.13# 165.11±39.80＊△酪氨酸 50.14±19.60 68.97±21.35 44.21±29.54 57.04±29.75 70.21±20.59＊# 62.43±25.21苯丙氨酸 67.51±10.38 70.42±13.55 55.30±12.74＊ 52.86±17.55＊ 67.52±11.69# 65.82±15.46蛋氨酸 62.41±10.09 52.82±9.71 47.29±15.17＊ 40.79±11.82＊ 67.15±15.86# 55.12±13.70#色氨酸 57.31±12.50 59.09±21.57 39.73±20.45＊ 38.17±26.05 80.57±31.26＊# 43.29±28.43△賴氨酸 207.16±39.52 233.53±51.79 137.56±64.16＊ 119.31±56.70＊ 199.55±62.13# 150.73±59.62＊

［1］Turner P.Providing optimal nutritional support on the intensive care unit：key challenges and practical solutions［J］.Proc Nutr Soc，2010，69（4）：574-581.

［2］Gerlach AT，Murphy C.An update on nutrition support in the critically ill［J］.J Pharm Pract，2011，24（1）：70-77.

［3］Chung CK，Whitney R，Thompson CM.et al.Experience with an enteral-based nutritional support regimen in critically ill trauma patients［J］.J Am Coll Sur，2013，217（6）：1108-1117.

［4］Pompeo M.Misconceptions about protein requirements for wound healing：results of a prospective study［J］.Ostomy Wound Manage，2007，53（8）：30-38.

［5］Pencharz PB，Azcue M.Use of bioelectrical impedance analysis measurements in the clinical management of malnutrition［J］. Am J Clin Nutr，1996，64（3）：485S-488S.

［6］Constans T，Alix E，Dardaine V.Protein-energy malnutrition. Diagnostic methods and epidemiology［J］.Presse Med，2000，29（39）：2171-2176.

［7］Mears E.Outcome of continuous process improvement of a nu-tritional care program incorporating serum prealbum in measurements［J］.Nutrition，1996，12（7/8）：479-484.

［8］Ho SY，Guo HR，Chen HH，et al.Nutritional predictors of survival in terminally ill cancer patients［J］.J Formos Med Assoc，2003，102（8）：544-550.

［9］Raynaud-simon A，Perin L，Meaume S，et al.IGF-I，IGF-I-binding proteins and GH-binding protiein in malnourished elderly patiens with inflammation receiving refeeding therapy［J］. Eur J Endocrinol，2002，146（5）：756-665.

［10］Young VR.1987 McCollum award lecture.Kinetics of human amino acid metabolism：nutritional implications and some lessons［J］.Am J Clin Nutr，1987，46（5）：709-725.

［11］Young VR，Bier DM，Pellett PL.A theoretical basis for increasing current estimates of the amino acid requirements in adultman，with experimental support［J］.Am JClin Nutr，1989，50（1）：80-92.

［12］Rose WC.The amino acid requirements of adult man［J］.Nutr Abstr Rev Ser Hum Exp，1957，27（3）：631-647.

［13］Felig P，Wahren J.Amino acid metabolism in exercise man［J］.J Clin Invest，1971，50（12）：2703-2714.

［2016－08－19收稿，2016－09－15修回］

［本文編輯：董冰媛］

Influence of rich-protein intake on protein metabolism in patients w ith severe craniocerebral injury during low energy intake

WU Hai-huan，SUN Qing，GAO Yuan，et al.Nutritional Department of The General Hospital of Jinan Military Region（former），Jinan，Shandong 250031，China

ObjectiveTo study the influence of rich-protein intake on protein metabolism in patients with severe associated with low-enery malnutrition craniocerebral injury during low energy intake.M ethodsThe 25 cases of severe craniocerebral injury were random ly divided into conventional protein group（n=12，protein intake of 0.8 g/kg body weight）and rich-protein group（n=13，protein intake of 2.0 g/kg body weight）.The levels of serum transferrin，pre-albumin and serum amino acid，as well nitrogen balance were determined for two groups of patients at 7 and 14 days of nutrition support and before nutrition support.ResultsAt 7 and 14 day of nutrition support，the blood transferrin and pre-albumin levels of conventional protein group were reduced，its nitrogen balance picked up slowly，while the blood transferrin and pre-albumin levels of rich-protein group were increased，its nitrogen balance picked up faster.At 7 and 14 days of nutrition support，more kinds of amino acid level of the two groups in the blood were reduced compared with before the nutrition support，at 14 days of nutrition support，more kinds of amino acid level in the blood of rich-protein group were increased.ConclusionWith adequate protein intake for severe craniocerebral injury patients are helpful to promote their metabolism of protein synthesis during low energy intake.

Protein；Metabolism of protein；Low energy；Craniocerebral injury；Rich-protein nutrition support

R651.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.006

250031山東濟南，原濟南軍區(qū)總醫(yī)院營養(yǎng)科 （吳海寰，孫青，高源，赫軍，葉明亮）

葉明亮，Email：ym l90yy@sina.com