錐形束CT在埋伏阻生牙診治中的臨床應用

李立立

摘要：目的 研究錐形束CT（CBCT）在上頜骨前部埋伏阻生牙診斷及治療中的臨床應用。方法 對我院2010年5月～2013年5月67例患者95顆上頜骨前部埋伏阻生牙，進行CBCT檢查，并三維重建，確定埋伏阻生牙在上頜骨中的位置、形態(tài)、方向、牙根發(fā)育情況以及與鄰牙間的關系。這些影像資料可以協(xié)助口腔醫(yī)生選擇合理的手術徑路和正畸牽引方向，從而制定正確的治療方案。結果 53顆埋伏阻生牙通過外科與正畸聯(lián)合治療，經6～12個月助萌牽引至牙列內；另外42顆埋伏阻生牙因發(fā)育形態(tài)異常、牙軸傾斜角度過大及其他原因等最終被拔除，拔牙過程中采取微創(chuàng)拔牙術，術中無鄰牙及其他手術負損傷。結論 CBCT對埋伏牙的診斷及治療有著重要的指導作用，值得推廣應用。

關鍵詞：埋伏阻生牙；微創(chuàng)拔牙術；外科聯(lián)合正畸；CBCT

Abstract：Objective To study the cone beam CT（CBCT）in clinical diagnosis and treatment of teeth in maxillary anterior impacted.Methods In our hospital of May 2010～2013，67 cases of patients with 95 teeth of maxillary anterior impacted teeth were examined by CBCT，and three-dimensional reconstruction，determine the impacted teeth in the maxillary bone in position，shape，direction，root development and relationship with adjacent teeth.These images can help dentists choose a reasonable surgical approach and orthodontic traction direction，so as to make the right treatment.Results 53 teeth impacted teeth by surgical and orthodontic treatment，after 6～12 months of traction to help adorable tooth column；the other 42 impacted teeth due to abnormal morphological，tooth axis tilt angle and other factors were eventually removed，adopt minimally invasive extraction extraction process，and no teeth other operation negative damage during the operation.Conclusion CBCT plays an important role in the diagnosis and treatment of the impacted teeth，which is worthy of popularization and application.

Key words：Impacted tooth；Minillary invasive tooth extraction；Surgical orthodontics；CBCT

上頜骨前部是埋伏阻生牙的高發(fā)部位，好發(fā)生于尖牙和中切牙，對于診斷及治療也是臨床的難點之一。傳統(tǒng)埋伏阻生牙應用X線片定位方法，如偏心投照法，上頜前牙軸向咬合片，全頜曲面斷層片，往往因為重疊變形失真而誤導診斷定位和制定合適的治療方案。近年來錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）在口腔醫(yī)學領域的廣泛應用，為明確診斷上頜骨前部的埋伏阻生牙提供了客觀準確的依據(jù)，使醫(yī)生能更加直觀準確的制定治療方案和判斷預后。CBCT通過矢狀面、冠狀面、軸狀面等不同軸位的剖析及三維重建技術，精準地確定牙齒的位置，形態(tài)，鄰牙牙根吸收情況，牙囊大小，骨質情況等其他臨床相關信息[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年5月～2013年5月95顆埋伏阻生牙，其中男39例，女28例，年齡在8～36歲。患者因牙列缺損，牙齒排列不齊或乳牙滯留在拍攝曲面斷層或根尖片時發(fā)現(xiàn)埋伏阻生牙，因不能判斷埋伏阻生牙的實際形態(tài)和三維位置追加拍攝CBCT檢查，獲取埋伏阻生牙在矢狀位，冠狀位，水平位三個軸面的診斷信息，發(fā)現(xiàn)的埋伏阻生牙包括中切牙43顆，側切牙1顆，尖牙51顆；正畸牽引牙包括中切牙24顆，側切牙1顆，尖牙28顆；拔除牙包括中切牙19顆，尖牙23顆，確定相應的治療方案經患者知情同意后實施最終治療方案。

1.2埋伏阻生牙定位分析 對所有患者使用CBCT（芬蘭，Planmeca Romaxis；KV，84；MA，12.0；S，12.147；DAP（MGY×CM2767）掃描定位，患者站立于成像系統(tǒng)前，頦部置于頦托內，在控制面板上選擇適當模式，使上下牙列咬合進入投照視野區(qū)域。利用Planmecaca Romaxis 3.0.1R圖像分析系統(tǒng)在矢狀面、冠狀面、軸狀面對于埋伏牙的唇腭側位置，近遠中，垂直向位置，牙體冠根發(fā)育階段，根長及牙根彎曲度，牙根傾斜角度與鄰牙關系，埋伏阻生牙骨質情況進行定位和觀察。

1.3外科正畸聯(lián)合治療 ①對于軟組織阻生，有一定萌出潛力，生長方向正確，牙弓內有足夠的萌出間隙或萌出間隙不足經正畸擴大間隙后行橫切助萌術。②對于牙冠已穿出牙槽嵴，唇腭側有明顯觸及突起的埋伏阻生牙，直接行環(huán)切助萌術，開窗暴露至少2/3的牙冠。③對于大多數(shù)埋伏阻生牙采用“隧道式”助萌術[2]，即根據(jù)CBCT的引導確定唇腭側骨壁開窗的位置，沿嵴頂做梯形切口至埋伏阻生牙的高度，翻粘骨膜瓣，去除牙齒萌出路徑上的牙槽骨，形成埋伏阻生牙“隧道式”萌出通路，暴露牙冠，盡量保留一定量的牙囊組織和唇頰側邊緣牙槽骨，牙面酸蝕，涂粘結劑，粘接牽引裝置，經"隧道"穿出牙槽嵴頂連接至口內，粘骨膜瓣復位，縫合。

2.4外科拔除不能保留的埋伏阻生牙 42顆埋伏阻生牙因牙冠發(fā)育形態(tài)異常，牙根彎曲度較大，或根長不足，牙軸傾斜角度過大[3]，通過正畸無法牽引到正常位置，經CBCT確定埋伏阻生牙冠部位置并指導骨壁開窗的位置，若腭側埋伏采用延伸至腭中線的舌形粘骨膜瓣的切口，埋伏于唇頰側的阻生齒采用前庭弧形切口，翻粘骨膜瓣，開骨窗暴露部分牙冠，高速渦輪機切割，分塊拔除。因唇頰腭向埋伏阻生尖牙的牙根長且彎曲，為保存骨量減少創(chuàng)傷，必要時在唇腭側另作輔助小切口，將冠根分別取出。

2 結果

2010年5月～2013年5月95顆埋伏阻生牙中，對53顆包括中切牙24顆，側切牙1顆，尖牙28顆，其中5顆應用橫切助萌術，3顆應用環(huán)切助萌術，45顆應用“隧道”技術正畸導萌，在CBCT引導下配合正畸科牽引，入路正確，準確暴露牙冠，粘接牽引裝置，經6～12個月牽至口外定位設計的牙列的位點建立咬合，牙髓活力正常；另拔除42顆埋伏阻生牙，包括中切牙19顆，尖牙23顆，規(guī)避上頜竇切牙孔解剖結構，無鄰牙牙髓及重要器官損傷。埋伏阻生牙外科手術徑路：①外科正畸導萌牙齒：唇頰側開口包括腭側開口23顆，腭側開口16顆，唇腭兩側開口，嵴頂開口6顆；②外科拔除牙齒：唇頰側開口包括腭側開口26顆，腭側開口12顆，唇腭兩側開口4顆。

典型病例：患者男，11歲2011年8月29日來我院正畸科就診，口內檢查21#，22#，23#埋伏，21#，22#間多生牙，乳牙滯留。CBCT示21#，22#埋伏，牙根發(fā)育正常，31#牙根未發(fā)育。治療方案：23#，多生牙，乳牙拔除，21#，22#外科輔助助萌牽引。于2011年9月15日拔除23#及多生牙，21#，22#助萌（見圖1～3）。

4 討論與結論

4.1 CBCT指導制定治療方案 上頜骨埋伏阻生牙多見于中切牙和尖牙，其嚴重影響了牙弓形態(tài)的完整性和面部美觀，在為這類患者擬定治療方案時，除掌握口腔牙頜基本情況外，最重要的莫過于影像學宏觀及局部的觀察、分析、定位。傳統(tǒng)的曲面斷層片、根尖片或咬合片皆為二維影像，因其固有的放大、失真、重疊、偽影，所造成的影像結果與實際病情之間的差異[4-5]，往往導致了醫(yī)生制定治療方案時的困惑，甚至誤導了手術定位，有時會給患者造成額外創(chuàng)傷。CBCT相對于傳統(tǒng)影像技術具有分辨率高，輻射劑量小等優(yōu)勢，已廣泛應用于口腔疾患的診治工作中。CBCT通過三維重建，定量分析，精準測量能夠清晰觀察到牙齒的形態(tài)，發(fā)育階段，毗鄰組織結構[6]，特別是在制定上頜前牙埋伏阻生齒的治療方案時，CBCT能提供埋伏阻生牙齒矢狀，冠狀，軸位多層面的信息，一方面提高了牙齒去留的正確判斷率，另一方面根據(jù)術前定位定量分析結果為制定手術治療方案減少手術并發(fā)癥提供重要的參考價值。

4.2 CBCT指導外科-正畸聯(lián)合治療 我們根據(jù)CBCT檢查結果，結合解剖標志，術前確定埋伏阻生牙牙冠位置，即開窗部位當暴露牙齒近切斷或尖端的牙面時，既要滿足粘接正畸托槽所需的空間，又要盡可能地保留唇頰側骨質，另外也要特別注意保存牙根周骨質，避免埋伏阻生牙和鄰近牙齒的根面暴露。Nieri等提出外科導萌的"隧道技術"在助萌手術中適應證較廣，對于大多數(shù)軟硬組織阻生的埋伏阻生牙均適用，在助萌手術中去除牙齒萌出徑路上的牙槽骨，形成埋伏阻生牙萌出通道，即形成"隧道"，有助于牙齒萌出后的牙周附著。隧道的方向盡量與牙齒萌出的軸向一致，本組病例53顆外科正畸聯(lián)合治療的埋伏阻生牙有45顆采用了隧道技術，結扎絲通過牙槽骨隧道自嵴頂窗口穿出，固定在弓絲上。CBCT的檢查結果也為正畸牽引方向提供可靠地參考依據(jù)，大大縮短了埋伏阻生牙的牽引萌出時間，縮短了療程。

應用CBCT可對埋伏阻生牙牙根發(fā)育和周圍組織結構進行準確評估，從而增加了治療的可預期性。對于牙根尚未發(fā)育完全的埋伏阻生牙，我們在開窗暴露牙冠時注意保存一定量的健康牙囊組織。一方面手術使牙囊減壓，另一方面保留下來的牙囊可減少根骨粘連，增加牽引效率，囊壁可與口腔粘膜發(fā)生融合，有利于建立正常的牙周附著。對于形成含牙囊腫的埋伏阻生牙，牙根發(fā)育完成手術過程中應摘除囊壁；埋伏阻生齒合并牙瘤時，應術中拍片確認牙瘤是否摘除干凈。由于埋伏阻生牙的位置不同可導致鄰牙牙根部，或壓迫性吸收，應用CBCT可對鄰牙的牙根情況進行準確評估，從而加大了治療的可預期性。本組53顆埋伏牙通過外科助萌配合正畸牙齒牽引術，使患牙成功牽引至牙弓內。治療結束后獲得良好的Ⅰ類尖牙關系，埋伏牙與近遠中鄰牙牙根近乎平行，治療后牙齒外形于齦緣在同一水平，達到預期良好的美學效果。

4.3 CBCT指導埋伏阻生牙拔除術的手術徑路 臨床上觀察到的上頜前部埋伏阻生齒，若牙根發(fā)育異常無論是外科助萌還是正畸牽引導萌，治療成功率很低。Pavlidis等通過CBCT研究認為：若埋伏阻生牙牙根彎曲，且彎曲部位越過頸緣，彎曲角度越大，則治療成功率越低。因此對于這類發(fā)育形態(tài)異常、牙根周邊骨質較少、位置不佳的牙齒，牽引成功的幾率較低，常常需要拔除。埋伏阻生牙在拔除時應盡量采用微創(chuàng)拔牙的方法，減少損傷。手術前經CBCT 檢查以明確埋伏牙的位置和毗鄰關系，腭側入路注意切牙乳頭，切牙孔，鼻腭神經血管束；唇側入路要注意鼻底，上頜竇底的損傷。對于部分唇腭相埋伏阻生牙，為了減少創(chuàng)傷保存骨量，術前需精確分析，根據(jù)解剖標志精確定位，必要時在唇腭側另作輔助小切口，將冠根分別取出。本組病例中有4位患者經術前分析需兩處開窗，術前與患者溝通交代知情同意后行拔牙術。埋伏阻生牙拔除時不必像傳統(tǒng)方式那樣為消除骨阻力去除過多的牙槽骨，應采用將牙齒分塊取出。在牙體組織全部拔除后，注意搔刮拔牙創(chuàng)，以免肉芽及牙囊等組織的殘留，以免術后感染或發(fā)生繼發(fā)性牙源性囊腫或腫瘤?？傊穹枭腊纬茄啦弁饪浦须y度較高的手術，在確保手術成功的諸多因素中莫過于影像學的定位與分析，而CBCT已成為術前充分的診斷和制定精準手術路徑不可缺少的手段，減少了拔牙術中損傷和術后并發(fā)癥。

參考文獻：

[1]Küchler E C，Tannure P N，Costa M C，et al.Management of an unerupted dilacerated maxillary central incisor after trauma to the primary predecessor[J].Journal of Dentistry for Children，2012，79（1）：30-33.

[2]Nieri M，Crescini A，Rotundo R，et al.Factors affecting the clinical approach to impacted maxillary canines：A Bayesian network analysis[J]. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics：official publication of the American Association of Orthodontists，its constituent societies，and the American Board of Orthodontics，2010，137（137）：755-762.

[3]Becker A，Chaushu G，Chaushu S.Analysis of failure in the treatment of impacted maxillary canines[J].American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics： official publication of the American Association of Orthodontists，its constituent societies，and the American Board of Orthodontics，2010，137（6）：743-754.

[4]王峰，林松彬，徐東，等.CT 引導下上頜埋伏阻生牙28 例矯治分析[J].人民軍醫(yī)，2011，54（6）：517-518.

[5]匡世軍，崔敏毅，張志光，等.錐形束CT 用于診治頜骨內埋伏牙的臨床價值研究[J].中國實用口腔科雜志，2010，3（10）：601-603.

[6]James K，Yi， Liu，et al.Advanced Applications of Cone Beam Computed Tomography in Orthodontic[C].Seminars in Orthodontics.2011：57-71.

編輯/成森