福爾利聯合丙泊酚加地佐辛在老年腸鏡診療中的應用

沈莉莉+李傳忠+朱益萍+阮春暉

[摘要] 目的 探討依托咪酯脂肪乳劑（福爾利）聯合丙泊酚加小劑量地佐辛應用于老年患者無痛腸鏡中的效果及對循環(huán)系統(tǒng)的影響。 方法 方便選擇2013年1月—2014年6月來該院接受無痛腸鏡診療術的老年患者180例，年齡在60～76歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為A、B、C 3組：A組（n=60）給予靜脈推注丙泊酚2 mg/kg+地佐辛2 mg，B組（n=60） 給予靜脈推注依托咪酯0.2 mg/kg+地佐辛2 mg，C組（n=60）給予靜脈推注丙泊酚1 mg/kg+依托咪酯0.1 mg/kg+地佐辛2 mg，觀察不同時間點的循環(huán)變化及不良反應的發(fā)生。結果 麻醉后進鏡前SBP、DBP的下降幅度C組[（25.0±2.8）；（7.2±0.9）]小于A組[（38.5±0.9）；（7.6±0.3）]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；進鏡過肝曲時SBP、DBP的升高幅度C組[（12.0±0.8）；（8.0±1.2）]小于B組[（24.7±1.7）；（18.3±0.7）]，差異有統(tǒng)計學意義；HR的升高幅度C組（3.8±1.8）小于B組（20.8±0.1），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；C組的不良反應明顯少于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 依托咪酯脂肪乳劑（福爾利）聯合丙泊酚加小劑量地佐辛應用于老年患者無痛腸鏡中是安全有效的方法。

[關鍵詞] 依托咪酯；丙泊酚；地佐辛；無痛腸鏡；循環(huán)系統(tǒng)；老年

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（b）-0007-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of Forli and propofol and dezocine in the diagnosis and treatment of senile enteroscopy and effect on the circulation system. Methods 180 cases of senile patients with painless endoscopic diagnosis and treatment in our hospital from January 2013 to June 2014 were selected and the age was between 60 to 76， and randomly divided into three groups with 60 cases in each， the group A were given the intravenous injection of 2 mg/kgpropofol+2 mg dezocine， while the group B were given the intravenous injection of 0.2 mg/kg etomidate and 2 mg dezocine， and the group C were given the intravenous injection of 1 mg/kg propofol and 0.1 mg/kg etomidate and 2 mg dezocine， and the circulation change and occurrence of adverse reactions at different time points were observed. Results After anaesthesia， the decrease range of SBP and DBP before the arthroscopic portals in the group C was less than that in the group A，[（25.0±2.8）；（7.2±0.9） vs（38.5±0.9）；（7.6±0.3）]， and the increase range of SBP and DBP at the time of arthroscopic portals flexure in the group C was less than that in the group B， [（12.0±0.8）；（8.0±1.2） vs （24.7±1.7）；（18.3±0.7）]， and the difference had statistical significance， and the increase range of HR in the group C was less than that in the group B[（3.8±1.8） vs （20.8±0.1）]， and the difference had statistical significance， and the adverse reactions in the group C were obviously lower than those in the group A and the group B， and the differences had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The Forli and propofol and small-dose dezocine in the diagnosis and treatment of senile enteroscopy is a safe and effective method.

[Key words] Etomidate；Propofol；Dezocine；Painless colono scopy； Circulation system； Senile

腸鏡診療術已經在消化道門診應用廣泛，但腸內鏡操作刺激使患者出現明顯腹脹腹痛，對于精神高度緊張、有高血壓的高齡患者甚至能誘其心肌梗塞和腦血管意外等發(fā)生。如果腸鏡操作過程中患者血壓波動大于其靜息狀態(tài)的30%則圍術期發(fā)生心血管意外的發(fā)幾率就會顯著提高[1-2]；因此，選擇更安全有效、對循環(huán)影響最小的麻醉藥物有助于減輕機體的應激反應，減少老年患者無痛腸鏡診療術中不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生。依托咪酯是一種臨床上已經廣泛使用的靜脈麻醉藥，具有血流動力學穩(wěn)定，呼吸抑制作用小、蘇醒非常迅速、安全范圍廣等優(yōu)點，現在新的脂肪乳制劑型減少了肌陣攣和惡心嘔吐的缺點。該研究采用依托咪酯脂肪乳劑（福爾利）、丙泊酚分別復合地佐辛，以及兩者聯合與地佐辛復合應用，對2013年1月—2014年6月來該院自愿接受無痛腸鏡診療術的老年患者共180例，隨機分3組采用上述3種藥物組合麻醉，比較3組的麻醉效果，分析對照結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇來上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院自愿接受無痛腸鏡診療術的老年患者共180例，年齡在60～76歲，體重50～72 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，胃部不適1～3年，無嚴重心、腦血管疾病、肝腎疾病，脂肪乳劑及藥物過敏史、無濫用各類鎮(zhèn)痛藥物史等等，隨機把患者分為3組：A組60例，年齡61～75歲、平均69.8歲，男36例、女24例，病史平均2.3年；B組60例，年齡60～75歲、平均68.3歲，男38例、女22例，病史平均2.5年；C組60例，男35例、女25例，年齡61～76歲、平均68.9歲，病史平均2.7年（n=60），各兩組間患者的年齡、性別、患病時間等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

術前12 h禁食、禁飲，排除過敏史及有嚴重心、肺、肝、腎等疾病史；有輕中度高血壓、冠心病及糖尿病史的患者，血壓、心率、血糖近期控制在穩(wěn)定水平，隨后簽署無痛腸鏡麻醉知情同意書?；颊哌M入手術室后，常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、BP、SPO2、SBP、DBP取得基礎數值，開放外周靜脈通路，鼻導管吸氧（3 L/min），左側臥位 ，準備好氣管插管包、吸引器、簡易呼吸器等搶救設備及藥品。注藥前輕柔囑患者放松情緒，深呼吸5次，然后3組均緩慢靜注地佐辛2 mg（國藥準字H20080329），然后 A組患者靜脈緩慢注射丙泊酚2 mg/kg（國藥準字H20030115）；B組患者靜脈依托咪酯0.2 mg/kg（國藥準H20020511）；C組患者先靜脈緩慢注射丙泊酚1 mg/kg，然后再靜脈緩慢注射依托咪酯0.1 mg/kg（注射時一定要緩慢，一邊觀察患者生命體征、胸廓呼吸幅度及睫毛反射，一邊掌握注射速度及劑量）。一般首次藥物在60～90 s內注射完畢，，觀察患者呼吸、血壓、心率變化，等到患者睫毛反射消失后開始手術。手術過程中如患者不耐受腸鏡刺激有體動反應時A組追加丙泊酚為首次劑量的1/4～1/3，B、C組追加依托咪酯3～5 mg。若術中血壓下降超過基礎血壓的30%以上則給予麻黃素5～10 mg，出現心動過緩給予阿托品0.3～0.5 mg對癥處理。

1.3 觀察指標

監(jiān)測記錄患者給藥前3 min、給藥后進鏡前、進鏡過肝曲時的SBP、DBP SPO2、HR的各時間點的變化情況，記錄各組患者的入睡時間、術中追加劑量，術畢麻醉清醒時間、患者離院時間，分別記錄術中、術后惡心嘔吐、肌痙攣、皮膚蕁麻疹、靜脈炎等不良反應發(fā)生的人數。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件處理所有數據，計量資料以（x±s）表示，各組檢查前后組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 效果比較

3組患者入睡時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。清醒、離院時間B組稍長于A、C兩組，但是差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 圍術期SBP、DBP、HR、SPO2的變化

3組患者注藥前 3 min的SBP、DBP、HR、SPO2、比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），3組患者給藥后進鏡前比注藥前 3 min的SBP、DBP均有下降，下降幅度A組最大[（38.5±0.9）；（7.6±0.3）]，A組下降幅度與C組[（25.0±2.8）；7.2±0.9）]比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；3組患者進鏡過肝曲比給藥后進鏡前SBP、DBP均出現升高，但升高幅度B組最大[（24.7±1.7）；（18.3±0.7）]，B組升高幅度與C組[（12.0±0.8）；（8.0±1.2）]升高幅度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）； HR的升高幅度C組（3.8±1.8）小于B組（20.8±0.1），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 不良反應

A組靜脈注射痛、術后靜脈炎、蕁麻疹發(fā)生率高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組肌肉痙攣發(fā)生率比C組高。見表3。

3 討論

目前腸鏡檢查和治療是消化道疾病很重要很普遍的診療手段，但因其鏡片通過結腸生理彎曲時刺激神經反射而導致腸痙攣等變化，加大了消化科醫(yī)生操作難度和腸出血、穿孔的危險，也造成患者因疼痛而難以忍受，特別是體弱的老年患者更難以承受，所以靜脈麻醉下行無痛腸鏡已成當下患者追求醫(yī)療舒適度的重要診療項目，但老年患者因其體弱、各臟器功能減退，心血管調節(jié)功能退化，或普遍合并高血壓、冠心病、糖尿病，對麻醉藥物的耐受性顯著降低等因素都加大了靜脈麻醉的難度。

丙泊酚、依托咪酯均是常用的全身麻醉藥物。丙泊酚具有麻醉起效快、麻醉作用時間短，無蓄積、病人清醒時感覺舒適，無惡心嘔吐等優(yōu)點，缺點是對循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用，明顯降低心輸出量，有外周平滑肌舒張作用，使患者血流速度減慢、且有局部靜脈注射痛等。給患者單次靜脈注射丙泊酚2 mg/kg麻醉后，SBP下降28.0%、DBP下降19.0%、全身血管阻力下降22.0%、左心室每搏輸出量下降3.0%，大部分患者的心率也隨丙泊酚劑量的增加逐漸減慢[3-4]；依托咪酯脂肪乳劑是一種短效靜脈麻醉藥，其優(yōu)點有起效快、恢復迅速、平穩(wěn)、無蓄積，可輕度擴張冠狀血管作用，對心血管和呼吸系統(tǒng)影響小[5-6]，心肺功能抑制輕微不引起組胺釋放[7]，但有10%～66%患者在上肢等部位出現一過性的肌陣攣，極少部分嚴重的患者表現類似抽搐，有時肌張力明顯增強，其機理與腦電圖上癲癇樣放電沒有相關性，主要與中樞性誘發(fā)有關[8-9]；丙泊酚和依托咪酯鎮(zhèn)痛效果都較弱，單獨或聯合應用難免還會發(fā)生術中鎮(zhèn)痛不全，該文中的A、B組以及近幾年的多篇課題文章都有相關的研究和比較。地佐辛是一種新型的阿片受體激動一拮抗藥，其產生對κ受體完全激動作用，對μ受體同時有部分激動作用，但不會產生μ受體依賴作用，所以地佐辛鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強，而呼吸抑制和藥物依賴等不良反應發(fā)生率較低，地佐辛還具有非常好的鎮(zhèn)靜作用，與丙泊酚、依托咪酯聯合應用可以加強、完善靜脈麻醉的鎮(zhèn)痛效果且不易產生耐受性[10-11]，該文C組與A、B組數據的比較說明效果滿意，我們使用多種藥物組合、多組間比較，在借鑒相關文章的基礎上，努力尋找更合理更安全的方法和藥物配合。

該研究觀察到3組患者于麻醉后的SBP、DBP均較麻醉前明顯降低，當腸鏡經過肝曲刺激增大時SBP、DBP、HR比進鏡前有明顯的升高。所有患者都存在不同程度的血流動力學變化。對于老年高血壓患者術前要禁飲、禁食往往會存在血容量相對不足，腸鏡麻醉期間就更易發(fā)生低血壓、心率變化等不良心血管反應，如果患者血壓過低可造成心、腦等重要臟器供血不足，而心臟冠狀動脈灌注不足可能會引起心肌缺血、心律失常，嚴重時導致患者心跳驟停，腦供血不足可能導致腦卒中的發(fā)生。如果麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不完善，腸鏡操作刺激所會起患者的高血壓升高、心動過速，造成患者心臟負擔增大，增加心肌耗氧量、出現心肌缺血、心律失常，高血壓升高同樣會增加腦血管意外的發(fā)生。丙泊酚與地佐辛合用（A組）對患者循環(huán)抑制的影響有明顯的協同作用，患者血流動力學不穩(wěn)定，發(fā)生低血壓、心率下降的機會明顯增加。依托咪酯與地佐辛合用（B組）對循環(huán)的抑制作用輕.但對腸鏡操作刺激的麻醉鎮(zhèn)痛作用相對不足，所以在腸鏡經過肝曲刺激增大時血壓會比進鏡前明顯升高，這樣就會增加患者發(fā)生心腦血管意外的危險。該研究觀察到丙泊酚與依托咪酯和地佐辛聯合組（C組） 麻醉后的SBP與DBP同樣出現了下降，但是與A組[（38.5±0.9）；（7.6±0.3）]比較下降幅度C組[（25.0±2.8）；（7.2±0.9）]較小，數據發(fā)行差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；當腸鏡經過肝曲操作刺激增大時患者的SBP、DBP均出現升高.但是升高的幅度C組[（12.0±0.8）；（8.0±1.2）]比B組[（24.7±1.7）；（18.3±0.7）]小，兩者的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；同樣患者HR的升高幅度C組（3.8±1.8）小于B組（20.8±0.1），數據分析差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。C組應用時循環(huán)穩(wěn)定，呼吸抑制輕微，嚴重肌陣攣和惡心嘔吐幾率小，兩種藥物的相對用量明顯減少，同時亦降低了藥物的不良反應。在裘劍波，齊超，林家燕的文章中比較了依托咪酯與丙泊酚復合咪噠唑侖及芬太尼在老年患者無痛結腸鏡檢查治療中的效果，其中患者血壓下降超過基礎血壓的20.0%或90 mmHg，丙泊酚組23.3%，依托咪酯組8.3%；心率低于55次/min以下，丙泊酚組13.3%，依托咪酯組3.3%；SPO2一過性低于90.0%，丙泊酚組8.3%，依托咪酯組 3.3%，所有兩組間相應數據比較差異有顯著性，顯示依托咪酯復合麻醉對呼吸和循環(huán)的影響更小[12]。在許卿，馬鴻軍的文章中比較了依托咪酯乳劑復合小劑量丙泊酚與單獨丙泊酚麻醉的效果和不良反應，得到了積極的結果數據分析有統(tǒng)計學意義，肯定了依托咪酯復合丙泊酚效果和優(yōu)勢[13]；該研究進一步優(yōu)化聯合了地佐辛，分3組觀察分別進行組間對比，設計做的科學細致，合理直觀有代表性。

綜上所述，丙泊酚與依托咪酯和地佐辛聯合靜脈麻醉能夠使老年患者在接受腸鏡診療過程中的血流動力學更加穩(wěn)定，可以減少心腦血管不良事件的發(fā)生。說明依托咪酯（福爾利）聯合丙泊酚加小劑量地佐辛應用于老年患者無痛腸鏡對老年患者循環(huán)系統(tǒng)的影響更小，是一種相對安全的麻醉方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-11-18）