中耳膽脂瘤患者應(yīng)用軟組織耳道后壁重建與鼓室成形術(shù)治療的效果分析

沈月湘+沈雪+沈陽

[摘要] 目的 分析中耳膽脂瘤病患采用軟組織耳道后壁重建與鼓室成形術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 方便選取2010年2月—2016年8月該院收治的97例膽脂瘤中耳炎病患，依據(jù)治療方案的差異性分組即A組（實(shí)施開放式乳突根治術(shù)醫(yī)治）40例，B組（采用經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)治療）30例，C組（使用開放式乳突根治術(shù)）27例；對(duì)比3組患者療效的差異性結(jié)果。結(jié)果 A組的膽脂瘤復(fù)發(fā)（3例）顯著優(yōu)于B組（7例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聽力改善以及干耳，平均干耳時(shí)間，耳道功能較佳等方面分別為75.0%，90.0%，（38.2±8.1）d，87.5%與B組的76.7%，83.3%，（41.5±7.8）d，86.7%等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；且A組聽力改善率，平均干耳率顯著優(yōu)于C組11.1%，76.9%（P<0.05）。 結(jié)論 中耳膽脂瘤患者經(jīng)軟組織耳道后壁重建與鼓室成形術(shù)醫(yī)治后，可將病灶清除，降低并發(fā)癥發(fā)生率，復(fù)原外耳道功能，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 乳突切除術(shù)；耳后壁重建；膽脂瘤中耳炎

[中圖分類號(hào)] R764 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（b）-0001-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical application value of soft tissue posterior canal wall reconstruction and tympanoplasty for patients with cholesteatoma of middle ear. Methods Convenient selection 97 cases of patients with cholesteatoma of middle ear from February 2010 to August 2016 were selected and divided into three groups according to the different treatment plans， the group A with 40 cases adopted the Open radical mastoidectomy， while the group B adopted the classic improved wall mastoidectomy， and the group C with 27 cases adopted the open mastoidectomy， and the different in the curative effect between the three groups was compared. Results The recurrence of cholesteatoma in the group A was obviously better than that in the group B（3 cases vs 7 cases）， and the difference had statistical significance（P<0.05）， and the differences in the hearing improvement， dry ears， average time of dry ears and better antrum auris function between the group A and the group B had no statistical significance[75.0%，90.0%，（38.2±8.1）d，87.5% vs 76.7%，83.3%，（41.5±7.8）d，86.7%]，（P>0.05）， and the hearing improvement rate and average dry ear rate in the group A were obviously better than those in the group C（P<0.05）. Conclusion The soft tissue posterior canal wall reconstruction and tympanoplasty for patients with cholesteatoma of middle ear can clear the lesions， reduce the incidence rate of complications and restore the acoustic duct function， which is worth clinical promotion.

[Key words] Mastoidectomy； Posterior canal wall reconstruction； Otitis media with cholesteatoma

在臨床中，多數(shù)膽脂瘤型中耳炎病癥常因骨性外耳道后壁不完整，或者病變侵犯范圍擴(kuò)大而采用完壁式乳突切除術(shù)醫(yī)治，但無法將病灶處全部予以清除[1]?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)利用顳肌骨膜瓣轉(zhuǎn)移外耳道后壁重建技術(shù)以及鼓室重建技術(shù)[2]治療中耳膽脂瘤病癥已然取得臨床認(rèn)可。為分析中耳膽脂瘤患者使用軟組織耳道后壁重建與鼓室成形術(shù)治療的有效性，現(xiàn)將該院2010年2月—2016年8月收治的97例患者作分組試驗(yàn)，給予不同術(shù)式療法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組97例中耳膽脂瘤患者均方便選自于該院收治的患者，經(jīng)術(shù)中探查均證實(shí)膽脂瘤型中耳炎。其中男女比例59∶38，年齡介于13～69歲，年齡均值（36.5±12.7）歲；根據(jù)治療方式的差異性將其分組如下：A組：共40例，病變范圍較為廣泛而經(jīng)開放式乳突根治術(shù)后，利用顳肌骨膜瓣轉(zhuǎn)移外耳道后壁重建術(shù)+鼓室成形術(shù)；鼓室成形術(shù)類型：I型者10例，Ⅱ型者28例，Ⅲ型者2例。B組：30例，采用經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)醫(yī)治；鼓室形術(shù)種類：I型14例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。C組：27例，本組均接受開放式乳突根治術(shù)，不給予鼓室成形術(shù)。

1.2 治療方案

A組（40例）：顳肌骨膜瓣轉(zhuǎn)移外耳道后壁重建術(shù)+鼓室成形術(shù)移植方案。該組患者均由麻醉師行全麻，待全麻插管誘導(dǎo)麻醉成功后，取耳后為開口，將皮膚和皮下組織迅速分離開來；實(shí)施蒂位經(jīng)耳道后壁U型顳肌骨膜瓣操作，將瓣長(zhǎng)設(shè)定為2.0 cm，寬保持約為1.5 cm。將乳突拉鉤操作保證手術(shù)視野清晰，慎重地將外耳道后壁以及上壁皮瓣完全剝離，盡量保持其完整性；后采用磨鉆將上鼓室外側(cè)壁處以及骨性外耳道后壁，乳突均切除，斷橋；經(jīng)顯微鏡協(xié)助下明確病灶處并切除，對(duì)聽骨鏈連接及活動(dòng)性探查，將咽鼓管探通后并對(duì)神經(jīng)骨管的檢測(cè)，輪廓化乳突術(shù)腔。全組病患均于一側(cè)顳肌筋膜采取夾層法或內(nèi)植法予以鼓膜修補(bǔ)；其中針對(duì)34例聽骨部分不完整者，采用自體聽骨或者假體聽骨將骨鏈重建。于術(shù)中參照術(shù)腔和鼓竇口的大小，選取對(duì)應(yīng)的硅膠管將乳突術(shù)腔放入，將其做為支架和引流管可從耳后開口引出。緩慢地將耳后帶蒂顳肌骨膜瓣移動(dòng)到原骨性外耳道后壁處；并和移植的顳肌筋膜的后緣側(cè)相接通；采用硅膠管予以支持乳突術(shù)腔，復(fù)原耳道后壁全部的筒狀皮瓣后，于耳道內(nèi)填充碘仿砂條；術(shù)腔支架引流管可在術(shù)后21 d拔除。B組（30例病患）：經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)方案。該組病患均取顳肌筋膜采用夾層法或者內(nèi)植法骨膜修復(fù)醫(yī)治；其中14例均選用自體聽骨或者軟骨重建聽骨鏈醫(yī)治；經(jīng)耳后切口予以依次縫合；于術(shù)后48 h可將乳突術(shù)腔置引流管取出。C組（27例）：該組患者均接受開放式乳突根治術(shù)式，于術(shù)后行換藥醫(yī)治，直到術(shù)腔上皮化出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)3組醫(yī)治前后的術(shù)后聽力改善比例，術(shù)后干耳的平均時(shí)間情況，術(shù)后干耳發(fā)生率，膽脂瘤復(fù)發(fā)率等詳細(xì)地統(tǒng)計(jì)在案，同時(shí)對(duì)術(shù)后外耳道功能恢復(fù)的情況予以評(píng)定。

1.3.1 聽力改善評(píng)定 參照WHO制定的聽力改善評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，取術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的500 Hz、1 000、2 000 Hz等3個(gè)頻率的平均值：①氣導(dǎo)提出高需超過15 dB以上者；②氣道水平不低于40 dB，而氣導(dǎo)聽力提高應(yīng)不低于10 dB；③骨氣導(dǎo)差不低于20 dB，氣導(dǎo)聽力提升不低于10 dB。以上所述，任一項(xiàng)滿足即為聽力改善。

1.3.2 外耳道術(shù)后結(jié)構(gòu)和功能良好判定 ①干耳現(xiàn)象；②外耳道具有自凈功能，即需每間隔2～3個(gè)月前來檢查可觀耳道未有成團(tuán)角化上皮，僅有少量的片狀耵聹屑存在，鼓膜較光亮，耳道呈干燥；③耳道未有死角，且呈光滑[4]。

1.3.3 復(fù)發(fā)評(píng)估 經(jīng)隨訪1～5年后，針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢測(cè)，電子而鏡等了解患者遠(yuǎn)期治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)信息，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該次研究結(jié)果顯示，A組40例，37例于術(shù)后20 d將引流管拔除，予以引流管口縫合，乳突腔閉合；6例因術(shù)腔支撐架較大均于29 d后予以耳后切口將其取出，同時(shí)予以術(shù)腔探查，未有復(fù)發(fā)情況；可觀術(shù)腔部分黏膜化現(xiàn)象，后關(guān)閉切口。經(jīng)隨診1～5年，耳道后壁未有顯著的后陷情況，耳道呈現(xiàn)較寬；圓滑且無盲角，耳道具有正常的自凈功能，僅觀察到些許的片狀耵聹屑，且骨膜正常，聽力不受影響。且A組的膽脂瘤復(fù)發(fā)率顯著低于B組，其他指標(biāo)均相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而在聽力改善率以及平均干耳天數(shù)[平均干耳天數(shù)A組為（38.2±8.1）d，B組為（41.5±7.8）d、C組為（87.9±9.9）d]方面，A組顯著優(yōu)于C組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

隨著臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，開放式和完壁式乳突根治術(shù)的局限性逐漸浮現(xiàn)。乳突切除術(shù)式當(dāng)前醫(yī)治中耳膽脂瘤的首選方法，其重在將病灶清除而取得干耳為醫(yī)治重點(diǎn)。對(duì)病變范圍廣以及氣化差，咽鼓管功能有礙的膽脂瘤病患采用開放式乳突根治術(shù)難以清除病灶，且術(shù)后可導(dǎo)致遺留耳后壁損害，同時(shí)對(duì)寬大腔需定期處理，以免降低聽力[5]。現(xiàn)隨著臨床技術(shù)的優(yōu)化，現(xiàn)聯(lián)合鼓室成形術(shù)，可將骨性缺外耳道后壁以及上鼓室外壁保持完整，并能保持原有外耳道的形態(tài)和鼓室容積，經(jīng)中耳構(gòu)造重建的基礎(chǔ)上可提高聽力；但是該術(shù)式的膽脂瘤復(fù)發(fā)率極高[6]。

該組研究中發(fā)現(xiàn)，A組的膽脂瘤復(fù)發(fā)7.5%顯著低于B組23.3%（P<0.05）；且兩組的聽力改善以及干耳，平均干耳時(shí)間，耳道功能較佳等方面接近（P>0.05）；但A組聽力改善率，平均干耳率顯著高于C組。提示對(duì)中耳膽脂瘤患者采用軟組織耳道后壁重建與鼓室成形術(shù)的療效可觀，可清除病灶，提高術(shù)后聽力等優(yōu)勢(shì)[7-8]。在臨床中實(shí)施骨性耳后壁重建后以及自體皮質(zhì)骨上鼓室再次重建亦可取得顯效效果，但該治療方案時(shí)常有以下難以突破處[9]：其一，采用VASE方法，術(shù)中難以獲得合理的骨片，于鑿骨時(shí)，稍有不慎將會(huì)造成面神經(jīng)骨折；其二，再利用自體髂骨骨質(zhì)予以外耳道骨壁和上鼓室外側(cè)壁重建時(shí)[10-11]，其操作可將創(chuàng)傷范圍擴(kuò)大，并增大經(jīng)碎骨片于耳后壁原被去除部位的操作的難度。且經(jīng)耳道填塞時(shí)，極易發(fā)生因擠壓而發(fā)生脫落和移動(dòng)現(xiàn)象。若耳道后壁皮膚位置較薄時(shí)，將其覆蓋在缺損的骨架位置，仍會(huì)觀察到耳道壁后有缺陷情況。經(jīng)朱忠壽等人[12]研究3組的膽脂瘤復(fù)發(fā)率分別為4.4%、22.2%、0.0%，聽力改善率分別為75.6%、77.8%、9.1%，與該次研究結(jié)果相近。

而該組應(yīng)用帶蒂顳肌膜瓣重創(chuàng)建耳道外壁術(shù)式，可獲得頗高療效；另外其U型帶蒂的肌骨膜瓣能夠供給優(yōu)質(zhì)的血供，有助于術(shù)后存活，且肌肉和骨膜組織可將耳后壁原有皮瓣顯著增加，且不易發(fā)生耳后壁塌陷情況。故在操作中應(yīng)將肌骨膜瓣的帶蒂適量留寬，防止發(fā)生轉(zhuǎn)移肌骨膜瓣吸收萎縮情況；同時(shí)可于周圍耳后軟組織轉(zhuǎn)移，獲取骨片較易；合理的肌骨膜更能保證轉(zhuǎn)移直到深部，繼而使缺損范圍得以復(fù)原。此外，于術(shù)后采用的乳突術(shù)腔引流管主要承擔(dān)著支撐的作用，經(jīng)重建的耳后壁不會(huì)因外耳道填充壓迫而移動(dòng)塌陷，且對(duì)術(shù)后乳突腔和耳道后壁具有極高的塑形功能，修復(fù)鼓室和乳突容積，排出鼓室和乳突術(shù)腔內(nèi)的滲出異物，還能灌注藥水，達(dá)到對(duì)咽鼓管疏通之效。

綜上所述，中耳膽脂瘤患者采用軟組織耳道后壁重建和鼓室成形術(shù)治療，可清除病灶組織，快速恢復(fù)外耳道功能，提高聽力，該醫(yī)治方案具有可行性。

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（收稿日期：2016-11-15）