歐美家庭醫(yī)生制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)及啟示

(湖南師范大學(xué) 湖南 長沙 412000)

歐美家庭醫(yī)生制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)及啟示

鄒思逸

(湖南師范大學(xué)湖南長沙412000)

家庭醫(yī)生也叫私人醫(yī)生，具備全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力，在社區(qū)為居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生以家庭醫(yī)療保健服務(wù)為主要任務(wù)，提供個(gè)性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育和指導(dǎo)等服務(wù)，使患者足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。在我國，家庭醫(yī)生長期簽約服務(wù)，被視為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、破解看病難題的突破口，擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也是我國2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)之一。我國在家庭醫(yī)生制度建設(shè)方面起步較晚，較歐美國家的差距非常明顯。在慢性病發(fā)病率不斷攀升、?？漆t(yī)生已無法滿足居民全部醫(yī)療需求的背景下，我國家庭醫(yī)生制度改革已迫在眉睫。

家庭醫(yī)生；制度建設(shè)；改革

一、歐美國家高度重視家庭醫(yī)生服務(wù)體系建設(shè)

歐美國家家庭醫(yī)生制度實(shí)踐較早、經(jīng)驗(yàn)成熟，家庭醫(yī)生數(shù)量占比高且普遍學(xué)歷高、水平高，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中擁有較高地位，居民認(rèn)同感也高。通過設(shè)立高門檻的準(zhǔn)入機(jī)制、競爭性淘汰機(jī)制以及嚴(yán)格規(guī)范的家庭醫(yī)生培養(yǎng)教育體系，保證了歐美國家家庭醫(yī)生的高素質(zhì)。政府部門的多環(huán)節(jié)、多形式激勵(lì)政策也解除了家庭醫(yī)生的后顧之憂，而配套的醫(yī)保報(bào)銷政策以及信息化的實(shí)踐運(yùn)用，則為更多居民選擇家庭醫(yī)生服務(wù)、促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

(一)設(shè)立準(zhǔn)入機(jī)制和淘汰機(jī)制 重視執(zhí)業(yè)期間再教育

1、嚴(yán)把全科醫(yī)生準(zhǔn)入關(guān)，實(shí)施全科醫(yī)生注冊(cè)制。歐美國家嚴(yán)格把關(guān)全科醫(yī)生的準(zhǔn)入門檻，實(shí)施全科醫(yī)生注冊(cè)制。在注冊(cè)全科醫(yī)師前，必須進(jìn)行全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，且實(shí)行分步注冊(cè)。

英國醫(yī)學(xué)院學(xué)生在本科畢業(yè)后先申請(qǐng)醫(yī)生注冊(cè)，完成規(guī)范化培訓(xùn)，并通過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)聯(lián)合委員會(huì)考試后，方可進(jìn)行全科醫(yī)生注冊(cè)。

在美國，醫(yī)學(xué)院學(xué)生順利通過醫(yī)師執(zhí)照考試(三階段考試)后先獲得醫(yī)師執(zhí)照，但仍需完成規(guī)范化培訓(xùn)，并通過專科委員會(huì)考試后才能獲取全科醫(yī)師證書和注冊(cè)執(zhí)業(yè)。同時(shí)在醫(yī)學(xué)高等教育過程中引入淘汰機(jī)制，通過分階段設(shè)置國家統(tǒng)一考試，及時(shí)淘汰不合格學(xué)生。

在德國，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)后均需參加醫(yī)師執(zhí)照考試，通過后方可進(jìn)入高年級(jí)學(xué)習(xí)。法國則實(shí)施優(yōu)選、淘汰體制，通過實(shí)行醫(yī)學(xué)會(huì)考，按成績擇優(yōu)篩選下一階段學(xué)員，淘汰率高達(dá)80%。

2、嚴(yán)格規(guī)范培養(yǎng)教育，重視執(zhí)業(yè)期間再教育。對(duì)于家庭醫(yī)生的培養(yǎng)，歐美國家普遍要求高學(xué)歷，除了常規(guī)的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育和專門的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，還要接受再教育，持續(xù)“充電”以確保其知識(shí)及時(shí)更新、維持高水平服務(wù)。雖然具體年限有差異，但通常包括5-6年高等醫(yī)學(xué)教育、3-4年全科規(guī)范化培訓(xùn)和持續(xù)性的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，其中全科規(guī)范化培訓(xùn)是家庭醫(yī)生培養(yǎng)的必經(jīng)階段。系統(tǒng)的高等醫(yī)學(xué)教育和強(qiáng)化的全科規(guī)范化培訓(xùn)有效保證了人才培養(yǎng)的質(zhì)量。

(二)創(chuàng)新家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制 提升家庭醫(yī)生服務(wù)動(dòng)力。為了提升全科醫(yī)生的培養(yǎng)和執(zhí)業(yè)服務(wù)動(dòng)力，歐美各國針對(duì)不同的階段采取了多樣化的激勵(lì)措施：在培養(yǎng)階段，對(duì)參與規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員提供必要的報(bào)酬和補(bǔ)助，英國對(duì)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的全科醫(yī)生也提供專門補(bǔ)助，吸引全科醫(yī)生參加培訓(xùn)和學(xué)習(xí)；在執(zhí)業(yè)階段，明確全科醫(yī)生的守門人地位，通過醫(yī)保支付、服務(wù)收費(fèi)等保證全科醫(yī)生的收入和高社會(huì)地位，其中英國除了保證全科醫(yī)生收入外，還對(duì)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的房租、耗材、護(hù)士工資等服務(wù)運(yùn)營費(fèi)，及專項(xiàng)公共衛(wèi)生工作等給予補(bǔ)助和津貼。

為保證全科醫(yī)生在各區(qū)域的均勻分布，歐美國家除制定醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃，嚴(yán)格控制富裕地區(qū)過量注冊(cè)外，也采取了激勵(lì)性舉措吸引全科醫(yī)生到偏遠(yuǎn)、農(nóng)村地區(qū)注冊(cè)執(zhí)業(yè)。如英國《國家衛(wèi)生服務(wù)法》明確限定全科醫(yī)生接受登記的居民數(shù)量，限制局部地區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)生過度集中，同時(shí)提高缺少醫(yī)生地區(qū)的國家衛(wèi)生服務(wù)(National Health Service，NHS)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

(三)授予家庭醫(yī)生醫(yī)保報(bào)銷權(quán)，有效調(diào)節(jié)醫(yī)療費(fèi)用開支。很多國家有看病不先看家庭醫(yī)生不予報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定，這不僅有助于落實(shí)分級(jí)診療制度，也能有效調(diào)節(jié)醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用開支，甚至有人將家庭醫(yī)生稱為居民健康和醫(yī)療費(fèi)用的“雙重守門人”。

在美國的醫(yī)療體系當(dāng)中，醫(yī)保發(fā)揮著獨(dú)特的資源調(diào)節(jié)作用，這種制度安排的好處是對(duì)病人進(jìn)行合理分流，并保證由家庭醫(yī)生進(jìn)行初級(jí)診斷和治療，避免醫(yī)療資源的錯(cuò)配，最大程度減少對(duì)下游比較昂貴的?？漆t(yī)院和住院醫(yī)療服務(wù)的使用，降低醫(yī)療成本。

在英國，國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service，NHS)規(guī)定每位居民就診需簽約一名家庭醫(yī)生，與其建立長期、連續(xù)、信任的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系。除意外事故、急診、心臟病、急性腦溢血等情況外，居民去其他?？漆t(yī)院就診必須經(jīng)過簽約家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，否則將不予報(bào)銷，家庭醫(yī)生在把守醫(yī)療費(fèi)用大門上具有較大權(quán)力。英國城市和鄉(xiāng)村的每一個(gè)社區(qū)都建立了全科診所，目前90%的病人在全科診所首診，80%的慢性疾病在社區(qū)得到解決，且只消耗了NHS約30%的預(yù)算費(fèi)用。

二、加快我國家庭醫(yī)生制度體系建設(shè)的對(duì)策建議

(一)夯實(shí)家庭醫(yī)生培養(yǎng)基礎(chǔ)，提高家庭醫(yī)生質(zhì)量。制度建設(shè)是全科醫(yī)生發(fā)展、改革的根本保障，同時(shí)也是家庭醫(yī)生從業(yè)的“規(guī)章制度”，但由于我國全科醫(yī)生起步較晚，在準(zhǔn)入機(jī)制、績效考核機(jī)制以及培養(yǎng)體系等制度方面尚不完善。因此，需在這些方面繼續(xù)發(fā)力，著力夯實(shí)家庭醫(yī)生培養(yǎng)基礎(chǔ)，以保證家庭醫(yī)生質(zhì)量。

對(duì)此，要提高家庭醫(yī)生準(zhǔn)入門檻，要做到嚴(yán)把學(xué)歷關(guān)，穩(wěn)定“下限”；增加家庭醫(yī)生義務(wù)教育年限，提高“上限”；構(gòu)建家庭醫(yī)生考核機(jī)制和競爭淘汰機(jī)制，穩(wěn)定家庭醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量。

(二)暢通社區(qū)醫(yī)療轉(zhuǎn)診機(jī)制，合理分配醫(yī)療資源。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是家庭醫(yī)生服務(wù)居民的重要載體和根據(jù)地。完善社區(qū)醫(yī)療轉(zhuǎn)診機(jī)制，打通基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大型醫(yī)院的轉(zhuǎn)診通道，加強(qiáng)各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人才和技術(shù)等方面的交流，實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)功能方面的互補(bǔ)。

與此同時(shí)，也要做到避免轉(zhuǎn)診過程中出現(xiàn)“一轉(zhuǎn)了之”“一轉(zhuǎn)就靈”的思維模式。在轉(zhuǎn)診決策方面，逐步完善轉(zhuǎn)診指南，促使家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為科學(xué)適宜；在轉(zhuǎn)診促成因素上，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的信息聯(lián)網(wǎng)，建立有效的信息互享、信息溝通和反饋機(jī)制；針對(duì)轉(zhuǎn)診全過程，建立系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診體系。

(三)加快醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè) 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享。在打通家庭醫(yī)生服務(wù)和公共醫(yī)療服務(wù)的通道中，信息化建設(shè)是一條重要的紐帶。

一方面，通過應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)家庭醫(yī)生管理的簽約服務(wù)對(duì)象實(shí)行信息化管理。同時(shí)精準(zhǔn)定位會(huì)員健康問題，定期開展針對(duì)性的知名醫(yī)師健康講座和定制化的名醫(yī)咨詢服務(wù)。

另一方面，要加快醫(yī)療資源整合，在整個(gè)醫(yī)療體系的大平臺(tái)上建立信息共享平臺(tái)。以現(xiàn)有的健康檔案、醫(yī)生工作站、公共衛(wèi)生服務(wù)信息化平臺(tái)為依托，完善預(yù)約門診、解答健康咨詢、分診及轉(zhuǎn)診、團(tuán)隊(duì)任務(wù)分配、考核等功能，并涵蓋家庭醫(yī)生基本信息公示、家庭醫(yī)生考核情況查詢、預(yù)約門診、健康咨詢、在線評(píng)價(jià)等內(nèi)容。通過實(shí)施“以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信息化工程”，加強(qiáng)健康檔案的有效利用、規(guī)范管理和資源共享，逐步實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間健康檔案信息共享。

[1]王廣坤.《19世紀(jì)英國全科醫(yī)生群體的崛起及影響》[J].世界歷史，2016(8).

[2]李明等.《把握內(nèi)涵 加快全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)》.中國高等教育.2011(9).

[3]蘇強(qiáng)等.《醫(yī)教協(xié)同下全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革研究》[j].教育研究，2016(4).

[4]高和榮.《健康治理與中國分級(jí)診療制度》[J].公共管理學(xué)報(bào)，2017(4).

鄒思逸(1993-)，男，碩士，湖南師范大學(xué)公共管理學(xué)院，社會(huì)發(fā)展和社會(huì)政策研究。