新疆城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險存在的法律問題研究

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(新疆財經大學法學院 新疆 烏魯木齊 830012)

新疆城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險存在的法律問題研究

麥爾哈巴·穆合塔爾

(新疆財經大學法學院新疆烏魯木齊830012)

醫(yī)療保險制度作為社會保障制度中的重要組成部分，對人民生活水平的提高有著極大的促進作用。幾十年來，新疆醫(yī)療保險制度的發(fā)展及推廣取得了長足的進步，然而，目前的新疆醫(yī)療保險制度本身以及在落實過程中尚存在一些問題。

新疆；醫(yī)療保險；問題；對策

了解新疆城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險存在的問題,并在此基礎上提出了新疆城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度存在參保率地區(qū)差異明顯且較低、制度運行的抗風險能力有限、城鎮(zhèn)居民界定范圍模糊、醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次低、利益驅動下的道德風險、社區(qū)衛(wèi)生服務平臺落后等問題.這些問題我們通過合理確定參保范圍,擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍;建立科學合理的財政補貼機制;重保健抓預防,降低疾病風險;加強醫(yī)療保險經辦能力建設要使政策銜接合理、通暢等對策來解決。

一、新疆城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度發(fā)展現狀

20世紀50年代初期中國建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度開創(chuàng)了中國醫(yī)療保險制度的最初形式。到目前為止，在經過二十多年的改革探索后，中國的醫(yī)療保障體系取得了很大的進展。1998年12月，國務院發(fā)表了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系，而社會醫(yī)療保險制度進入了全面發(fā)展的階段。雖然如此，發(fā)展到現今中國的醫(yī)療保險制度卻還是很不完善，其中存在著許多突出問題。這些突出問題嚴重影響著醫(yī)患關系，甚至影響著整個社會的和諧穩(wěn)定。

新疆醫(yī)療保險制度是以基本醫(yī)療保險為基礎、大額醫(yī)療費用補助、補充醫(yī)療保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險為補充的多層次的保障制度，運行狀況良好，在全疆范圍內取得了較大成就?；踞t(yī)療保障的覆蓋面不斷的加大，保障的質量日益提升，使更多地人享受到了更高水平的醫(yī)療保障服務。首先，由原來的企事業(yè)機關單位人員擴充到一般居民、進城務工人員和各級在校學生，特別是經濟收入低或者沒有經濟收入的老人、兒童等少數社會弱勢群體也享受到了基本醫(yī)療保障。其次，醫(yī)療保險制度的方式也有了多元化發(fā)展，針對一些流動人群設置了可供選擇的保險項目。截至2012年，全疆城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數851.9萬人，其中，職工醫(yī)保469.1萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險382.9萬人，參保率達到90%以上。2010年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額在1.2萬元至3萬元之間，政策規(guī)定范圍內統(tǒng)籌基金支付比例達到一半以上。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療補助金由每人每年60元提高到120～240元不等，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助由每人每年40元提高到200元。各地不同程度的提高了保障水平，2014年，新疆全面推進22類重大疾病醫(yī)療保障試點，所有地州市都啟動了大病保險(放心保)試點工作。

二、當前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度中存在的問題

中國現行的醫(yī)療保險制度只針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，回避了絕大多數社會成員缺乏基本醫(yī)療保障這一根本性的矛盾，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員參保率低。雖然在職工基本醫(yī)療保險實施“統(tǒng)賬結合”的基礎上，要逐步將覆蓋面擴大至全體城鎮(zhèn)勞動者，為國有企業(yè)改革、勞動力市場發(fā)育等創(chuàng)造了條件，而在事實上存在較高統(tǒng)籌費用，實際的保障水平難以達到預期的目的。衛(wèi)生總費用由政府預算衛(wèi)生、支出社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出三部分共同組成。隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的深入，醫(yī)療總費用逐年增多，個人衛(wèi)生支出比例開始快速上升，而政府預算衛(wèi)生的投入卻相對下降，1998—2006年政府預算衛(wèi)生支出占總支出比重一直維持在17%左右，個人衛(wèi)生支出占總支出比重卻維持在55%的高位上。據有關資料顯示，政府每年對公立醫(yī)院的投入不及公立醫(yī)院收入的10%，醫(yī)院的絕大部分收入要靠自己提供醫(yī)療服務獲得，再加上公立醫(yī)院還要承擔國家醫(yī)療救助的任務，勢必加重醫(yī)院的負擔，使得醫(yī)院表現出嚴重的趨利性。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償的規(guī)模逐漸降低，醫(yī)院變?yōu)樽越o自足，日常開銷以自己經營收入為主，追求經濟效益成為醫(yī)院的經營動機。一方面，政府出臺相關政策，允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15%的價差作為補償。所以，在追求利潤的誘導下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產的價格高昂的藥品。

現行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得新疆地區(qū)公民有的能夠得到充分醫(yī)療保障，有的醫(yī)療保障水平偏低，造成了社會不公平現象。各地州之間沒有高度統(tǒng)一的醫(yī)療保險支付標準，由于缺乏統(tǒng)一的調劑機制，醫(yī)療保險管理和服務的社會化程度較為低下，既影響醫(yī)療保障制度的落實，又會使得有限的醫(yī)療資源不能合理充分利用。北疆地區(qū)雖然醫(yī)療資源分配較全疆平均水平高，但整體參保情況卻比較低。主要是私營、民營、三資企業(yè)、個體工商戶等城鎮(zhèn)居民的參保率較低，部分享受醫(yī)療保險的職工的直系親屬并沒有納入醫(yī)療保險的保障范圍。其次，對于困難期企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員而言，參險障礙高，部分城鎮(zhèn)居民參保率不高，削弱基本醫(yī)療保險基金的累積性，基金支出受到威脅。

三、對策及建議

針對目前中國醫(yī)療保險制度的信息化管理落后的現狀，必須盡快實現中國醫(yī)療保險的網絡化建設。在金融部門、醫(yī)療機構和社保監(jiān)管報銷部門之間實現網絡化連接，使參保人員在接受醫(yī)療服務之后直接通過醫(yī)療機構的網絡終端將患者檢查或買藥所需要的費用傳給醫(yī)療保險監(jiān)管報銷部門，監(jiān)管報銷部門檢查以后再通過網絡傳給金融機構，這時金融機構就可以在這個參保人員的賬戶上直接把費用劃轉，從而形成一個鏈條式的管理，避免了報銷部門和參保人員的很多麻煩。不過要進行這樣的管理首先必須提高這些部門人員的素質，對他們進行信息化操作的培訓是必需的。另外，為了提高醫(yī)療保險制度的靈活性，必需增加可提供服務的醫(yī)療機構的數量。這樣的話，即使不在辦理醫(yī)療保險的地區(qū)，在外地也可以享受到醫(yī)療服務。

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險應該以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險為主，以大病統(tǒng)籌為基礎，在此基礎之上，根據各地區(qū)不同人群的基本醫(yī)療需求，逐步實現各地區(qū)醫(yī)療費用支付標準的統(tǒng)一。進一步擴大保險覆蓋范圍，降低投保費門檻，促進社會公平。

目前，很多居民對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的了解不多，不同文化程度也導致對醫(yī)療保險的認識不同，在這方面必須通過各種人們容易采納的方式，尤其對于受教育程度低的人群，可采取發(fā)宣傳單、定時定點普及醫(yī)保知識增強城鎮(zhèn)居民的保險意識。針對少數民族家庭，組織專門的宣傳隊伍上門講解醫(yī)保政策，讓人們了解相關的國家政策，認識到醫(yī)療保險是化解疾病風險的有效手段，同時激發(fā)居民參與醫(yī)療保險的意愿。在管理機制方面，要嚴格使用中央和省級財政資金，讓居民基本醫(yī)療保險的資金落到實處。加強城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的核算和支出，從而防止基金的流失。建立不同層次城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療服務和費用支付辦法，實行籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制，促進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險平穩(wěn)健康、有序的發(fā)展。

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[3]王沛陵.城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革的發(fā)展及完善對策[J].中國醫(yī)院,2007(7)

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