多學(xué)科協(xié)作成功診治霍奇金淋巴瘤1例

錢志成，楊冬梅，杜國波

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 南充 637000；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 南充 637000）

多學(xué)科協(xié)作成功診治霍奇金淋巴瘤1例

錢志成1，楊冬梅2，杜國波3

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 南充 637000；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 南充 637000）

目的 討論霍奇金淋巴瘤合并重癥肺炎、深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)、診治經(jīng)過、病原學(xué)診斷及治療方法。方法 報(bào)道成功救治1例經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤合并重癥肺炎呼吸衰竭、下肢深靜脈血栓的患者，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析。結(jié)果 該患者在優(yōu)先處理危及生命的病癥后獲得最終確診和有效治療，得益于多學(xué)科協(xié)作。腫瘤患者常合并重癥肺炎，重癥肺炎病原學(xué)診斷往往困難?？垢腥局委熾y度大，抗生素選擇應(yīng)結(jié)合病原學(xué)檢測、血清標(biāo)記物以及原發(fā)疾病來綜合考慮。深靜脈血栓已成為臨床常見并發(fā)癥，對高?；颊邞?yīng)強(qiáng)化意識(shí)，加強(qiáng)篩查和預(yù)防。結(jié)論疾病的診斷和治療是一個(gè)持續(xù)的過程，對于復(fù)雜、危重病例尤其應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作。

霍奇金淋巴瘤；肺部感染；深靜脈血栓

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma,HL）是一種起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)可有淋巴結(jié)癥狀、節(jié)外器官癥狀和全身癥狀。如果出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥可能危及生命，增加治療難度，需要多學(xué)科協(xié)作處理病情?，F(xiàn)將本院多學(xué)科協(xié)作成功診治的1例患經(jīng)典型HL合并重癥肺炎呼吸衰竭、深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，48歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱伴活動(dòng)后氣促2月”于2016年2月25日急診入院?；颊呷朐?月前，受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰液為白色黏痰，無痰中帶血、咯血，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，夜間發(fā)熱為主。伴活動(dòng)后氣促，爬坡后即感呼吸困難，休息后可緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無效轉(zhuǎn)本院。門診行胸部CT檢查提示“雙肺廣泛滲出及實(shí)變”，收入呼吸內(nèi)科住院治療?；颊呋疾∫詠?，食欲睡眠較差，最近2個(gè)月體質(zhì)量下降約5斤。體格檢查：體溫36.1℃，脈搏126次/min，呼吸頻率25次/min，血壓96/60 mmHg。發(fā)育正常營養(yǎng)中等，全身多處可捫及腫大淋巴結(jié)（頸部、腋窩、腹股溝區(qū)）。呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。

1.2 治療方法 入院診斷：重癥肺炎。入院后氣促加重，出現(xiàn)呼吸困難。在無創(chuàng)通氣下血?dú)夥治鯬O247 mmHg,PCO237 mmHg，診斷I型呼吸衰竭，2月26日轉(zhuǎn)入ICU行氣管插管機(jī)械通氣等搶救。多次行床旁胸片和肺部CT檢查，患者肺部滲出病灶嚴(yán)重且廣泛。感染病原菌難以確定，多次痰液細(xì)菌、真菌涂片、病原菌培養(yǎng)均為陰性結(jié)果。僅機(jī)械通氣后期痰液細(xì)菌培養(yǎng)出少量鮑曼不動(dòng)桿菌。血清降鈣素原多次檢查均正常，而（1,3）-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）多次檢測均明顯升高。聯(lián)合感染科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、血液內(nèi)科多科協(xié)作，診斷侵襲性真菌病，目前以搶救呼吸衰竭為主，待患者脫離呼吸機(jī)后再進(jìn)一步排查腫瘤。使用卡泊芬凈抗真菌治療7天后，患者肺部滲出病灶吸收，自主呼吸功能好轉(zhuǎn)。在機(jī)械通氣13天后，成功撤離呼吸機(jī)。在ICU治療23天后，3月18日轉(zhuǎn)回呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療。在ICU期間下肢血管超聲正常，3月19日行下肢血管超聲示：左側(cè)股淺靜脈下段部分血栓、左側(cè)脛后靜脈血栓，右側(cè)脛后靜脈部分血栓。診斷下肢深靜脈血栓，請血管外科會(huì)診后以低分子肝素4 000 u qd抗凝，尿激酶20萬u qd×10天溶栓治療，并予以口服利伐沙班抗凝治療3個(gè)月，血管外科門診隨訪。8月15日復(fù)查血管超聲雙下肢血管內(nèi)徑正常，管腔內(nèi)血流通暢。行淋巴結(jié)活檢病理切片示經(jīng)典型HL（結(jié)節(jié)硬化型III期A組），在腫瘤科行ABVD方案化療。目前腫大淋巴結(jié)已消除，已結(jié)束五次化療后回家休養(yǎng)等待后續(xù)進(jìn)一步治療。

2 討論

2.1 重癥肺炎病原學(xué)診斷和抗生素選擇 根據(jù)我國2016年版成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[1]和國外較有影響力的2007年美國感染病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南[2]，該患者診斷均屬于重癥社區(qū)獲得性肺炎?？股氐倪x擇應(yīng)充分考慮不同基礎(chǔ)情況和疾病嚴(yán)重程度來選擇，并根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素方案。但遺憾的是，臨床上社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)檢測的陽性率較低，往往不能給初始抗生素治療提供幫助。正如該例患者多次痰液、血液培養(yǎng)均為陰性。綜合患者病情危重、可能存在腫瘤、感染血清學(xué)標(biāo)記物等因素考慮選擇廣譜強(qiáng)效抗生素，抗菌譜同時(shí)覆蓋細(xì)菌和真菌治療。患者肺部病灶吸收，撤離呼吸機(jī)。該例患者最終也無法明確病原學(xué)，后期培養(yǎng)出少量鮑曼不動(dòng)桿菌判定為定值菌，為醫(yī)院獲得性。結(jié)合患者最后確診為HL，抗真菌治療后患者體溫及呼吸功能逐漸好轉(zhuǎn)，考慮侵襲性真菌病（invasive fungal diseases,IFD）的可能性大。惡性腫瘤合并嚴(yán)重肺部感染多出現(xiàn)在化療后機(jī)體免疫功能下降，而本例患者則出現(xiàn)在腫瘤確診和化療前。血液病/惡性腫瘤患者IFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第四次修訂版）[3]中提出，診斷驅(qū)動(dòng)治療是指當(dāng)患者出現(xiàn)廣譜抗生素治療無效的持續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱時(shí)，同時(shí)合并有IFD的微生物標(biāo)志（如GM/G試驗(yàn)陽性等），而又不能達(dá)到確診或臨床診斷時(shí)給予的抗真菌治療。陳巖等[4]的研究表明，G試驗(yàn)診斷惡性血液病患者IFD較傳統(tǒng)診斷方法在敏感性及所需時(shí)間上均有較大優(yōu)勢，且有較好的陰性預(yù)測值，能幫助早期診斷和排除IFD。

2.2 HL合并DVT 患者住ICU時(shí)間長達(dá)23天，期間篩查下肢血管超聲未發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)也使用了間歇性氣壓裝置預(yù)防。但在轉(zhuǎn)出后發(fā)現(xiàn)下肢DVT形成，時(shí)間在確診為經(jīng)典型HL前。在ICU期間由于存在長期臥床、制動(dòng)、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同，DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大（5%～90%）［5-7］。由于ICU患者的DVT很多是無癥狀的，故實(shí)際發(fā)生率可能更高［6-7］。重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬DVT的高危人群，國外的另一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)［8］，在轉(zhuǎn)出ICU的561例患者中有32例（5.7%）出現(xiàn)DVT。究其原因可能是與患者轉(zhuǎn)出ICU后接受DVT預(yù)防的比率下降、住院和制動(dòng)時(shí)間較長有關(guān)。惡性腫瘤本身就是VTE的重要高危因素，同時(shí)VTE也是惡性腫瘤的重要并發(fā)癥之一。惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞相互作用造成高凝狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體防御血栓形成的功能減低［9］。劉鵬飛等[10]的研究表明，4126例淋巴瘤患者DVT發(fā)生率為7.3%，其中非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma,NHL）患者發(fā)生率為5.9%，HL患者發(fā)生率為1.4%。國內(nèi)研究表明[11]，25例確診淋巴瘤并發(fā)DVT的患者中，有8例（32%）DVT出現(xiàn)在確診淋巴瘤之前。DVT可能是淋巴瘤的首要表現(xiàn)[12]。該患者同時(shí)具備長時(shí)間住ICU和惡性腫瘤兩大危險(xiǎn)因素，故DVT發(fā)生率顯著增大。

2.3 多學(xué)科協(xié)作HL的診治過程 由于ICU醫(yī)師更關(guān)注疾病的整體性和擅長器官功能支持治療，而專科診治技術(shù)相對薄弱[13]。近年來以專職ICU醫(yī)師為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（Multidisciplinary Team,MDT）診療模式在國內(nèi)外受到特別的重視和關(guān)注[14]。Kim研究指出MDT可以有效降低ICU病死率，提高生存率[15]。在《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011年版）中，也明確要求了三甲醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。本例經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤合并重癥肺炎呼吸衰竭、深靜脈血栓，MDT在抗感染治療、深靜脈血栓并發(fā)癥的診治，淋巴瘤診斷幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)上發(fā)揮了尤其重要的作用。我們在臨床工作中，尤其面對復(fù)雜疑難疾病時(shí)，應(yīng)注重并尋求多學(xué)科協(xié)作，發(fā)揮MDT優(yōu)勢，不遺余力地促進(jìn)病情良好轉(zhuǎn)歸。

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Acase report of multidisciplinary collaboration in the diagnosis and treatment of Hodgkin’s lymphoma and literature review

Qian Zhi-cheng1,Yang Dong-mei2,Du Guo-bo3
(1.Department of Intensive Care Unit,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000,China;2.Department of Respiratory Medicine,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000,China;3.Department of Oncology Department,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000,China)

Objective To explore clinical manifestations,pathogenesis,diagnosis and treatment of Hodgkin’s lymphoma complicated with severe pneumonia and deep venous thrombosis.Methods A case of Hodgkin’s lymphoma Complicated with severe pneumonia and deep venous thrombosis was reported and related literature was reviewed.Results On the platform of multidisciplinary collaboration,the critical ill patient survived from severe pneumonia,respiratory failure and deep venous thrombosis.The diagnosis of primary disease was confirmed at last.The pathogenesis of severe pneumonia usually difficult to get,which resulted from tumor.Anti-infective therapy is a thorny problem.Antibiotic selection should be combined with the detection of pathogens,serum markers,as well as the primary disease to consider.Deep vein thrombosis had become a common clinical complications,the risk of patients should strengthen awareness,strengthen screening and prevention.Conclusion The diagnosis and treatment of the disease is a continuous process,especially for the complicated and critical cases.

Hodgkin’s lymphoma;Pulmonary infection;Deep venous thrombosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.039