64排螺旋CT血管成像診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的價(jià)值分析

侯放，楊金生，魯達(dá)

(沈陽(yáng)市中醫(yī)院放射線科，遼寧 沈陽(yáng) 110003)

64排螺旋CT血管成像診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的價(jià)值分析

侯放，楊金生，魯達(dá)

(沈陽(yáng)市中醫(yī)院放射線科，遼寧 沈陽(yáng) 110003)

目的 探討64排螺旋CT血管成像在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2015年3月～2016年12月42例經(jīng)手術(shù)或數(shù)字減影血管造影確診為顱內(nèi)血管瘤的患者，所選取的病例均行64排螺旋CT血管造影(CTA)，分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，評(píng)估CTA對(duì)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性和準(zhǔn)確率。結(jié)果 42例患者共檢查出44個(gè)動(dòng)脈瘤，CTA漏診1例，診斷符合率為97.62%(41/42)，CTA可以準(zhǔn)確的觀察瘤體的位置，瘤頸的朝向，并能準(zhǔn)確測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小以及與周圍血管的解剖關(guān)系和鄰近骨組織的空間聯(lián)系。結(jié)論 64排螺旋CT血管成像(CTA)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷中有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，更能直觀了解動(dòng)脈瘤與周圍組織的關(guān)系，可為后續(xù)的治療提供確切可行的方案。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；64排螺旋CT；血管成像

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于腦動(dòng)脈內(nèi)腔局限性異常擴(kuò)大而形成的腦血管瘤樣突起，是臨床常見的顱內(nèi)血管病變之一，蛛網(wǎng)膜下腔出血大約80%是由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂為主要病因，因此應(yīng)早期做出診斷，明確動(dòng)脈瘤的位置、大小、和周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為臨床治療提供可靠的方案，可以有效地減少致殘和避免死亡的發(fā)生，對(duì)患者的生存質(zhì)量有重要的意義。數(shù)字減影血管造影(DSA)一直以來都是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但由于DSA檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，并且為有創(chuàng)檢查，檢查的過程中還可能加重動(dòng)脈瘤再出血，并且檢查中部分患者可能出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)永久的神經(jīng)缺失。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，64排螺旋CT的廣泛普及和應(yīng)用，血管成像技術(shù)(CTA)具有安全，無創(chuàng)，準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，是一種常規(guī)的檢查腦血管疾病的重要方法，尤其對(duì)小于3 mm的動(dòng)脈瘤檢出率不斷提高，深受患者和醫(yī)生的青睞。本文經(jīng)手術(shù)或數(shù)字減影血管造影確診的結(jié)果做為標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析42例患者血管瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，探討64排螺旋CT血管成像在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月～2016年12月本院收治的經(jīng)手術(shù)或數(shù)字減影血管造影確診為顱內(nèi)血管瘤的患者42例。男24例，女18例，年齡21～65歲，平均(38.3±7.8)歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭暈頭痛，惡心，視力下降，乏力，肢體活動(dòng)不靈，嗜睡，視野缺損，言語(yǔ)不清，眼外肌麻痹等。

1.2 方法 本次研究的42例患者均使用西門子Somaton Sensationg AS 64排螺旋CT掃描儀，掃描線以聽眥線為基準(zhǔn)線選取定位像，然后掃描范圍設(shè)定為第一頸椎到顱腦頂部，先進(jìn)行CT平掃，然后再進(jìn)行CTA掃描，掃描參數(shù)為層厚5 mm，1.25mm層厚及間隔進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)算法重建，管電壓為120 kV,管電流為240 mA，球管轉(zhuǎn)速0.4 r/s，螺距為0.5 mm，矩陣為512×512。造影劑采用非離子型優(yōu)維顯注射液，采用雙筒高壓注射器肘靜脈輸入，注射速度為4.0 mL/s,用量為80～100 mL，對(duì)比劑注射完畢以相同速率注入0.9%氯化鈉溶液20 mL，注射過程中密切觀察患者的狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)注射曲線異常立即停止注射。若患者不能配合檢查可以檢查前靜脈少量應(yīng)用鎮(zhèn)定劑。掃描完畢對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行性初步的分析，然后在再將圖像傳至工作站進(jìn)行三維重建，重建包括，容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering，VR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)等[2]，診斷由兩名以上主任醫(yī)師共同分析評(píng)價(jià)，得出最后結(jié)論。主要分析測(cè)量動(dòng)脈瘤的最大直徑，發(fā)病部位，瘤體，瘤頸寬度及和周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

2 結(jié)果

42例患者檢查發(fā)現(xiàn)44個(gè)動(dòng)脈瘤，CTA可以準(zhǔn)確的觀察瘤體的位置，瘤頸的朝向，并能準(zhǔn)確測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小以及與周圍血管的解剖關(guān)系和鄰近骨組織的空間聯(lián)系，動(dòng)脈瘤最常見發(fā)病為交通動(dòng)脈，其中后交通動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈分別發(fā)現(xiàn)病變12例，10例，其余的動(dòng)脈瘤分布情況為頸內(nèi)動(dòng)脈9例，大腦前動(dòng)脈5例，大腦中動(dòng)脈分叉部6例，基底動(dòng)脈1例，CTA漏診1例，大小為2.1 mm，病灶位于大腦后交通動(dòng)脈，檢出動(dòng)脈瘤的直徑＜3 mm共21例，直徑3～5 mm共12例，大于5 mm共11例，漏診1例大小為2 mm,診斷符合率為97.62%(41/42)，動(dòng)脈瘤的形狀大致為囊狀，占所有患者的79.55%(35/44),不規(guī)則形占22.5%(9/44)。其中VR三維重建方法顯示的效果最佳，MIP的重建顯示次之。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床常見的一種腦血管疾病，多發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出[3]，其發(fā)病率較高，在未破裂之前一般患者無明顯癥狀，80%左右的動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，具體動(dòng)脈瘤的病因尚不十分清楚。大部分病例需要外科手術(shù)治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血的致死及致殘率比較高，有文獻(xiàn)報(bào)道[4]第一次出血后死亡率和致殘率達(dá)30%左右，而第二次出血的病死率和致殘率可達(dá)到80%左右，未經(jīng)治療者，5年內(nèi)病死率可高達(dá)75%，并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，動(dòng)脈瘤的直徑增大，破裂出血的機(jī)會(huì)越來越多。因此早期診斷對(duì)預(yù)防和治療起著舉足輕重的作用。

目前對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷主要依靠影像學(xué)方法，常見的方法有CTA,DSA,MRA等，其中DSA的檢查是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，但DSA是一種有創(chuàng)檢查，檢查操作復(fù)雜，輻射量大，檢查時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，受檢查患者心理壓力大，并且禁忌證比較多，比如腦梗死早期不能進(jìn)行，蛛網(wǎng)膜下腔出血早期進(jìn)行DSA檢查造成動(dòng)脈瘤再次破裂的幾率明顯上升，從而造成二次出血，如果對(duì)比劑充盈不理想DSA就不能清晰的顯示，而且對(duì)周圍的組織與血管的關(guān)系分析上也會(huì)造成一定的影響。對(duì)于動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)的血栓形成情況及繼發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血也不能很好的顯示。除了3D-DSA外的檢查圖像都是二維圖像，不能進(jìn)行三維成像，觀察角度存在一定的局限性，難以一次性完成全腦血管的顯像，無法對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行全方位的觀察，尤其是對(duì)血管末端的異常病變產(chǎn)生漏診，誤診。而且DSA的分辨率較低，對(duì)于小于3 mm的微小動(dòng)脈瘤容易被其他血管掩蓋而漏診。MRA的檢查時(shí)間比較長(zhǎng)，不適合無法控制的不自主運(yùn)動(dòng)和幽閉恐懼癥的患者，并且體內(nèi)有心臟起搏器，胰島素泵等電子植入物，被檢查部位有磁性金屬物的患者不能進(jìn)行檢查。因此DSA,MRA有一定的局限性。

隨著影像技術(shù)發(fā)展和設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，多層螺旋CT血管造影(CTA)具有掃描時(shí)間短，輻射劑量小、安全、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)而廣泛用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷，64排螺旋CT掃描在成像速度，質(zhì)量方面都有了很大的提高，使數(shù)據(jù)的采集和信息的收集更加全面，CTA通過血管內(nèi)引用對(duì)比劑，在達(dá)到峰值的時(shí)候，連續(xù)快速的掃描并可以通過對(duì)采集的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行三維后處理，不僅可以清晰的顯示病灶的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、瘤頸、瘤頂指向和載瘤動(dòng)脈管腔的直徑[5]，而且可利用計(jì)算機(jī)的后處理軟件去除周圍軟組織及顱底骨組織對(duì)要觀察血管的影響，可以很好的顯示動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)有無血栓，并且可以清晰的觀察瘤栓的厚度和形態(tài)。另外圖像可以旋轉(zhuǎn)，方便多角度觀察病變的情況和顱內(nèi)血管的分布，為制定臨床治療方案和評(píng)估治療效果提供可靠的影像學(xué)依據(jù)[6]。

64排螺旋CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有很高的特異性和敏感性，本次研究表明，CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率為97.62%，有文獻(xiàn)報(bào)道3D—DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率為91.67%，兩組數(shù)據(jù)表明CTA與DSA診斷價(jià)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此兩組檢查在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷和定性中具有同等診斷價(jià)值。有研究表明[7]，CTA對(duì)大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤的敏感率為100%，而對(duì)后交通動(dòng)脈的檢出率為60%，對(duì)于直徑2～5 mm破裂的動(dòng)脈瘤檢出率僅為50%。CTA漏診病例直徑為2.1 mm，位于大腦后交通動(dòng)脈，分析其原因主要是由于病灶較小，且靠近顱底，與周圍骨組織存在一定的重合，影響了圖像的清晰度，在檢查的病例中應(yīng)用最多的后處理技術(shù)為VR重建，可全方位立體的顯示腦血管的全貌，圖像清晰直觀，為了圖像使更美觀，還可以人工加入偽彩功能，層次感更強(qiáng)，不受病灶血管交叉的影像，可清晰顯示病灶的表面光滑程度和具體形態(tài)[8]。(MIP)是多個(gè)層面單一像素最大CT值得投影，具有高對(duì)比度的特點(diǎn)，因?yàn)槌上駭?shù)據(jù)來源于三維容積數(shù)據(jù)。因而可以隨意改變投影的方向，并可以真實(shí)的反應(yīng)組織的密度差異，可以任意角度觀察顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管的關(guān)系，并且準(zhǔn)確的多個(gè)角度顯示瘤體和瘤頸，MPR是最簡(jiǎn)單的后處理方法，它能在任意平面實(shí)現(xiàn)圖像的重建，結(jié)合VR,MIP來綜合分析，從而為動(dòng)脈瘤的診斷和治療提供可靠的影像學(xué)資料，從而為制定手術(shù)方案和路徑提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

綜上所述，CTA成像速度快，圖像清晰，是一種無創(chuàng)性檢查，操作方便，能在短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)患者的掃描，降低患者移動(dòng)的幾率，可清晰顯示顱內(nèi)血管的全貌，軸位像與三維重建技術(shù)相結(jié)合，可多層次，多平面，多方向的觀察復(fù)雜的不同位置的血管瘤，但CTA受患者躁動(dòng)，操作人員技術(shù)，掃描參數(shù)的設(shè)定，后重建的處理等因素的影響，都會(huì)對(duì)圖像的質(zhì)量和診斷造成一定的影響，因此操作是必須仔細(xì)做好各個(gè)環(huán)節(jié)的銜接，必須把薄層軸位掃描和后處理重建技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以平掃為基礎(chǔ)，掌握好對(duì)比劑引入的時(shí)間，劑量，掃描參數(shù)因人而準(zhǔn)確設(shè)定，然后對(duì)原始圖像進(jìn)行VR,MIP，MPR技術(shù)綜合運(yùn)用分析，才可以完整的顯示整個(gè)顱內(nèi)血管的全面，避免發(fā)生誤診，漏診。更能清晰的描述顱內(nèi)的病理狀態(tài)，為制定具體的治療策略提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。因此CTA的應(yīng)用同時(shí)結(jié)合三維重建技術(shù)可彌補(bǔ)DSA,MRA的局限性，可以大大提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床診斷符合率，并能準(zhǔn)確的顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的具體位置，大小，數(shù)量，分布及瘤頸和載瘤動(dòng)脈的情況，可作為復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢查的首選，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.034