疫苗，該怎樣才能管好？

應(yīng)琛

1986年，美國政府出臺了《國家兒童疫苗傷害法案》，為疫苗受害者獲得救濟(jì)確立了法律依據(jù)。1988年，美國國會通過并實施《疫苗傷害賠償程序》，該程序是為解決疫苗傷害索賠而特定的無過錯責(zé)任體系。

疫苗作為特殊藥品，實行最嚴(yán)格監(jiān)管，整體安全性高于治療性藥品，而中國疫苗監(jiān)管體系在2011和2014年都通過了世界衛(wèi)生組織（WHO）的評估，這意味著中國疫苗監(jiān)管體系達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)。前國家食藥監(jiān)局藥化監(jiān)督司司長李國慶曾對媒體表示：“我國疫苗監(jiān)管體系總體水平，達(dá)到了世界先進(jìn)水平?！?/p>

人們不禁要問：為什么國際先進(jìn)水平的監(jiān)管體系還頻出事故呢？

監(jiān)管存在查缺補(bǔ)漏的空間

造成疫苗接種異常的原因也各有不同，包括不良反應(yīng)、疫苗質(zhì)量事故、接種事故、偶合癥和心因性反應(yīng)這五種類型。即便完全合格的疫苗，也存在造成接種對象死亡或者后遺癥的可能性。按照中國疾控中心公布的數(shù)據(jù)，出現(xiàn)這類疫苗不良反應(yīng)概率是百萬分之一到百萬分二。這是全世界都無法避免的問題，日本將其稱為“惡魔抽簽”。

“惡魔抽簽”雖無法避免，但有效的監(jiān)管卻是保證“不出人禍”的關(guān)鍵。

在WHO評估指標(biāo)中，所有內(nèi)容圍繞著監(jiān)管體系是否規(guī)范，能否保障疫苗產(chǎn)品的安全、有效。

在中國，疫苗監(jiān)管法規(guī)其實還是很健全的。監(jiān)管單位依照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》、《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證管理辦法》等相關(guān)規(guī)定對疫苗生產(chǎn)流通的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督管理。

全同現(xiàn)有3478個疾控中心，依法監(jiān)督指導(dǎo)20多萬家疫苗接種單位。2016年3月24日，山東“非法經(jīng)營疫苗案”發(fā)布會上，時任國家衛(wèi)計委疾病預(yù)防與控制局局長于竟進(jìn)曾表示：“疫苗的生產(chǎn)、流通企業(yè)直接向接種點供應(yīng)疫苗，點多面廣，同時各個地方發(fā)展又不平衡，監(jiān)管的難度就比較大。”

中國現(xiàn)有45家疫苗生產(chǎn)企業(yè)，可生產(chǎn)63種疫苗，預(yù)防34種傳染病，年產(chǎn)超過10億針劑。截至2018年初，中國有4個疫苗得到WHO的預(yù)認(rèn)證，得到預(yù)認(rèn)證是國產(chǎn)疫苗走向國際市場的前提。

在生產(chǎn)環(huán)節(jié)，約束疫苗廠家最核心的是《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP），這套規(guī)范是用于制藥等行業(yè)的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，目的是及時主動防范質(zhì)量事故，以最大限度保證上市藥品質(zhì)量，保證公眾用藥安全。簡言之，藥品企業(yè)只有按照GMP的要求，在質(zhì)量管理、人員配備、設(shè)備、物料、產(chǎn)品發(fā)運召回、自檢等多個方面達(dá)到要求、通過審核后，才能獲得“GMP證書”，投入疫苗生產(chǎn)。

另據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》，藥品必須按照同家藥品標(biāo)準(zhǔn)和國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝進(jìn)行生產(chǎn)，生產(chǎn)記錄必須完整準(zhǔn)確。長春長生公司編造生產(chǎn)記錄和產(chǎn)品檢驗記錄，隨意變更工藝參數(shù)和設(shè)備，這一行為明顯違反管理法，對應(yīng)疫苗的藥品GMP證書被收回。

由于藥監(jiān)部門的日常檢查難免滯后，疫苗上市之前還有一道重要審批“批簽發(fā)”。批簽發(fā)是WHO要求的同家疫苗監(jiān)管六項職能之一，由中國食品藥品檢定研究院負(fù)責(zé)，即確定疫苗的安全性和確定疫苗的有效性。

按照《生物制品批簽發(fā)管理辦法》，我國對既往因違反相關(guān)法律法規(guī)被責(zé)令停產(chǎn)后經(jīng)批準(zhǔn)恢復(fù)生產(chǎn)的生物制品，會按照注冊標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全部項目檢驗，至少連續(xù)生產(chǎn)的三批產(chǎn)品批簽發(fā)合格后，方可進(jìn)行部分項目檢驗。

中檢院年報顯示，近年疫苗批簽發(fā)不合格率較低，歷年不合格率均低于0.5%。去年10月長春長生公司的百白破疫苗問題，就是中檢院抽檢中發(fā)現(xiàn)的。

在流通環(huán)節(jié)，疫苗問題主要有兩個方面：儲存運輸和批發(fā)銷售。疫苗是特殊生物制品，我國對儲存運輸過程中使用的設(shè)備和保存方式都做了專門規(guī)定，比如溫度、冰箱種類、溫度計擺放位置等。

2016年，山東非法經(jīng)營疫苗案中，總價值5.7億元的疫苗正是由于沒有經(jīng)過嚴(yán)格的冰柜儲存和運輸而發(fā)生變質(zhì)。非法經(jīng)營者繞過正常流通體系進(jìn)行違法銷售，經(jīng)過多年才被發(fā)現(xiàn)。

這起案件也暴露出疫苗流通的潛規(guī)則：南于每個環(huán)節(jié)都有利可圖，上下游形成產(chǎn)業(yè)利益鏈集團(tuán)。疫苗分銷商進(jìn)行疫苗跨地區(qū)降價銷售，疫苗批發(fā)商賣疫苗給沒有經(jīng)營資質(zhì)的下線，接種單位不設(shè)防私自購入失效疫苗。南此可見，疫苗流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管短板還有待補(bǔ)齊。

至于接種環(huán)節(jié)，中國早在2005年就已建立接種疫苗后不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，疫苗接種后出現(xiàn)的懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的不良反應(yīng)均需要報告和監(jiān)測。

如果問題疫苗已經(jīng)上市，快速查出疫苗的流向就顯得至關(guān)重要。中國曾在2006年對疫苗等特殊藥物實行電子監(jiān)管，通過在疫苗外包裝盒上賦碼，試圖將疫苗生產(chǎn)、經(jīng)銷、使用企業(yè)、單位各級掃描電子監(jiān)管碼錄入流通信息，對疫苗流通過程進(jìn)行監(jiān)管，以便在出現(xiàn)問題時第一時間追溯流向，盡快回收，減少危害。

但實際操作中卻存在諸多問題，藥品電子監(jiān)管碼與疾控機(jī)構(gòu)自建的信息網(wǎng)絡(luò)不兼容，不同地區(qū)預(yù)防接種信息不相同，還可能遇到個別疾控機(jī)構(gòu)的“阻攔”。單環(huán)節(jié)職權(quán)與全鏈條監(jiān)控存在沖突。

今年7月12日，上海市衛(wèi)生計生委透露，上海已建成市疫苗和預(yù)防接種綜合管理信息系統(tǒng)，在全國率先實現(xiàn)基于信息系統(tǒng)覆蓋第一類疫苗和第二類疫苗的采購、供應(yīng)、倉儲、物流和接種等的全環(huán)節(jié)、全過程、可追溯綜合管理。

除了依據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》的規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償之外，我同目前也已開始嘗試建立補(bǔ)償體系。2016年，國家衛(wèi)計委等4部委下發(fā)通知開展補(bǔ)償保險試點，廣東、江蘇等納入試點范圍的地區(qū)已陸續(xù)制定方案并實施。補(bǔ)償體系還處在初始階段，距離成熟完善的補(bǔ)償機(jī)制還有一段距離，未來還需要更多的摸索與嘗試。

美國，走過彎路后

就算在疫苗監(jiān)管最嚴(yán)格的美國，也曾發(fā)生過疫苗安全事故。1955年加州伯克利的卡特制藥廠在制作脊灰疫苗時沒有殺死所有的病毒，導(dǎo)致12萬接種該疫苗的兒童中有4萬兒童染病，最終113人終身癱瘓，5人死亡。

法院判決認(rèn)為，卡特制藥廠不存在刑事犯罪，“罪魁禍?zhǔn)住笔秦?fù)責(zé)疫苗監(jiān)管的國家衛(wèi)生研究院，理由是1954年已有研究報告了一些猴子接種這種疫苗后癱瘓，但國家衛(wèi)生研究院生物控制實驗室主管威廉·錫布雷爾對此視而不見。

隨后，包括錫布雷爾和美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部負(fù)責(zé)人奧維塔·霍比在內(nèi)的一大批人丟了“官帽”。這起事件更深遠(yuǎn)的影響則是促使美國建立起嚴(yán)格的疫苗監(jiān)管體系。

1986年，美國政府出臺了《國家兒童疫苗傷害法案》，為疫苗受害者獲得救濟(jì)確立了法律依據(jù)。1988年，美國同會通過并實施《疫苗傷害賠償程序》，該程序是為解決疫苗傷害索賠而特定的無過錯責(zé)任體系。

在監(jiān)督環(huán)節(jié)，美國設(shè)置了總協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)——全國疫苗計劃辦公室。在生產(chǎn)環(huán)節(jié)，食品和藥物管理局設(shè)置了三道實驗門檻和兩道認(rèn)證，一項疫苗要獲得許可需要經(jīng)歷10年甚至更長的時間；在允許上市后，疾病控制和預(yù)防中心和食品和藥物管理局還會對疫苗流通環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。

在60余年的時間里，美國政府為了恢復(fù)民眾對疫苗的信心，費盡心血。

除了美國，不少歐洲國家也都有著嚴(yán)格透明的疫苗監(jiān)管機(jī)制。

愛爾蘭嚴(yán)格控制疫苗生產(chǎn)廠商資質(zhì)，這些授權(quán)的疫苗生產(chǎn)商都是大型的、符合聯(lián)合國衛(wèi)生部組織規(guī)定的生產(chǎn)商，生產(chǎn)商數(shù)量很少。愛爾蘭衛(wèi)生部設(shè)有專門的疫苗資質(zhì)審查、管理機(jī)構(gòu)，要取得生產(chǎn)資質(zhì)，必須通過嚴(yán)格考核，如研制能力、生產(chǎn)設(shè)備、資金等。

生產(chǎn)商是安全疫苗的第一步，那么供應(yīng)渠道就是安全疫苗的另一保障。愛爾蘭疫苗在從經(jīng)銷商到私人診所或醫(yī)院的運營過程中，都由愛爾蘭藥物委員會或歐洲藥品評價局發(fā)放許可，有在證明有效且安全后才允許使用。

愛爾蘭取得疫苗渠道嚴(yán)格，預(yù)定的過程中有官方監(jiān)管。運營疫苗過程中，運營商必須填寫詳細(xì)信息，且全程透明化，保證能隨時取得聯(lián)系方式。

與美國一樣，由于疫苗對溫度敏感，愛爾蘭衛(wèi)生管理局對疫苗的貯藏方面要求非常嚴(yán)格，一旦違反相關(guān)溫度控制，必須立即由衛(wèi)生部緊急召回。

在英國，為了保障疫苗的安全性和穩(wěn)定性，英國衛(wèi)生部是英國疫苗唯一的合法賣家，其購買具有壟斷性，英同衛(wèi)生部在與生產(chǎn)商的合作中占主導(dǎo)地位，雙方商定的合同價低于市場價。由于疫苗生產(chǎn)利潤微薄，許多企業(yè)望而卻步，這使得疫苗生產(chǎn)商越來越少，但疫苗的品種越來越多。即便如此，疫苗生產(chǎn)商的資質(zhì)也被嚴(yán)格控制，生產(chǎn)商的研制能力、生產(chǎn)設(shè)備、資金等方面，都要經(jīng)過英國衛(wèi)生部的嚴(yán)格考核。

日本的“政府賠償”制度

和中國類似，日本的疫苗也包括“定期接種”和“自選接種”兩大類。根據(jù)相關(guān)法律，“定期接種”由各地方政府主導(dǎo)實施，民眾可免費接種（部分需要自己負(fù)擔(dān)）?！白赃x接種”即民眾可以根據(jù)自身需要追加的接種項目，費用為民眾各自承擔(dān)。

在疫苗接種和管理方面，口本也曾走過彎路，有過血的教訓(xùn)。據(jù)日本厚生勞動省推測，日本有110萬至140萬人感染乙肝病毒，其中有近40萬人是因為人為過失導(dǎo)致感染的。由于管理不嚴(yán)和衛(wèi)生條件有限，從1948年到1988年，數(shù)十萬的日本民眾用重復(fù)使用的針頭接受了預(yù)防接種。這導(dǎo)致大量民眾感染乙肝病毒，甚至死亡。

此外，上世紀(jì)六七十年代，日本還發(fā)生過“流感疫苗副作用事件”?？诒緩?962年開始流感疫苗接種，到1971年為止發(fā)現(xiàn)至少有21人因接種流感疫苗死亡、16人留下后遺癥。

一系列事件使得同本的《預(yù)防接種法》多次被修正，并建立相關(guān)救濟(jì)制度。一旦發(fā)生疫苗事故，先明確“結(jié)果責(zé)任原則”，地方政府立即成立預(yù)防接種健康受害調(diào)查委員會，收集相關(guān)信息。如判定是疫苗本身存在問題導(dǎo)致事故，政府部門負(fù)擔(dān)受害者的醫(yī)療費、補(bǔ)助費：導(dǎo)致殘疾的，對未滿18歲的人員發(fā)放殘障兒養(yǎng)育年金，對18歲以上的人員發(fā)放殘障年金；造成死亡的，政府需要負(fù)擔(dān)喪葬費等。

日本還有疫苗監(jiān)管制度，有專門的《藥事法》來監(jiān)管疫苗生產(chǎn)廠家。日本厚生勞動省指定相關(guān)檢驗機(jī)構(gòu)對疫苗的有效性、安全性進(jìn)行嚴(yán)格檢查，任何一種疫苗都要經(jīng)歷開發(fā)、審查、認(rèn)可之后才能進(jìn)入生產(chǎn)和接種階段。這些檢驗機(jī)構(gòu)主要由政府主管的藥事食品衛(wèi)生審議會、醫(yī)藥品醫(yī)療機(jī)器綜合機(jī)構(gòu)、國立感染癥研究所等組成。