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    多發(fā)傷致失血性休克1例經驗教訓

    2017-04-12 00:28:37王耀麗艾山木孫士錦張連陽
    創(chuàng)傷外科雜志 2017年2期
    關鍵詞:創(chuàng)傷外科失血性臟器

    陳 璽,周 健,王耀麗,艾山木,譚 浩,孫士錦,張連陽

    ·病例報告·

    多發(fā)傷致失血性休克1例經驗教訓

    The lesson learned from 1 cases of hemorrhagic shock caused by multiple trauma

    陳 璽,周 健,王耀麗,艾山木,譚 浩,孫士錦,張連陽

    回顧性總結1例因高處墜落致失血性休克病例的經驗教訓。經積極治療,預后良好。

    多發(fā)傷; 失血性休克

    【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.025

    臨床資料

    1 一般資料 患者男性,47歲,因高處墜落致全身多處疼痛6h入院。患者于入院前6h,從6m高處摔倒到地,昏迷約15min后蘇醒,不能回憶受傷經過,醒后感頭部、胸部、腰背部、髖部疼痛,無法站立。于當地醫(yī)院CT檢查后診斷為“雙肺挫傷、雙側血胸、腰1椎體爆裂性骨折”,家屬為求進一步治療直接轉入筆者醫(yī)院ICU。入院查體:T 36°C,HR 138次/min,R 40次/min,BP 102/73mmHg,SaO292%,意識清醒,表情淡漠,痛苦面容。左側頭顳部稍腫脹,壓痛,未捫及骨折斷端。胸部壓痛,胸廓擠壓征(+),雙肺呼吸音降低,未聞及明顯干濕啰音。腹部略膨隆,明顯壓痛、反跳痛,腰背部皮膚青紫、淤血,腰椎棘突明顯壓痛,髖部壓痛,骨盆擠壓痛,會陰部及鞍區(qū)皮膚感覺減退,肛門括約肌收縮乏力,提睪反射消失,陰莖海綿體試驗(+)。髖、膝、踝及足趾運動可,雙側腹股溝區(qū)以下皮膚感覺減退,雙側股四頭肌肌力Ⅳ級,足趾背伸肌力減弱,雙側足背動脈、脛后動脈搏動可,雙側膝跳反射無明顯減弱。雙上肢未見明顯異常。入院初步診斷:(1)多發(fā)傷,包括顱腦損傷:左側顳頂部頭皮血腫;胸部損傷:雙肺挫傷,雙側胸腔積血,左側8、12肋骨骨折;腹部損傷? L1~4椎體及附件骨折伴不全癱;骨盆骨折:骶骨骨折,雙側恥骨上、下支骨折;全身多處軟組織損傷。(2)失血性休克。(3)創(chuàng)傷性凝血病。(4)多臟器功能不全:急性心肌損傷、急性腎功能不全、急性肝功能不全。

    2 治療經過 入院后立即給予吸氧、心電監(jiān)護、交叉合血、完善血常規(guī)、凝血象、肝腎功、心肌損傷標志物等相關檢查,補液、鎮(zhèn)痛等處理,并請創(chuàng)傷外科多發(fā)傷組會診?;颊吆粑щy進行性明顯,血氣:I型呼吸衰竭,給予氣管插管,呼吸機輔助呼吸。入院后1h腹部膨隆進行性加重,伴血壓下降致85/60mmHg,血紅蛋白(Hb)提示:84g/L,乳酸(Lac):5.6mmol/L,床旁診斷性腹腔穿刺抽出不凝血,經輸注紅細胞懸液2U、血壓上升至105/60mmHg,創(chuàng)傷外科醫(yī)生考慮目前存在腹腔實質臟器出血可能,輸血后血壓相對穩(wěn)定,為進一步明確診斷,建議在積極術前準備中完善全身CT檢查(圖1),入院1.5h后在ICU醫(yī)護人員、創(chuàng)傷科醫(yī)生陪同下外出行急診CT,提示:(1)左側顳頂部軟組織腫脹;(2)雙肺挫傷伴雙側胸腔積液;(3)左側第8、12肋骨骨折;(4)右下腹小腸周圍改變,考慮挫傷伴血腫形成,并存在活動性出血;(5)腰1椎體及附件、腰2椎體左側橫突、腰2~4棘突多發(fā)骨折;(6)骶骨左側、雙側恥骨上下支多發(fā)骨折;(7)腹盆腔積液。CT后直接送入手術室,復查Hb為58g/L,入院后2h在全麻下行剖腹探查術。術中發(fā)現腹腔內積血約3 000mL,脾破裂,小腸腸系膜多處挫傷,腹膜后血腫。術中診斷為:(1)多發(fā)傷(ISS 24分),包括顱腦損傷:左側顳頂部頭皮血腫;胸部損傷:雙肺挫傷,雙側胸腔積血,左側8、12肋骨骨折;腹部損傷:脾破裂,小腸挫傷,腸系膜撕裂傷;L1~4椎體及附件骨折伴不全癱;骨盆骨折:骶骨骨折,雙側恥骨上、下支骨折;全身多處軟組織損傷。(2)失血性休克。(3)創(chuàng)傷性凝血病。(4)多臟器功能不全:急性心肌損傷、急性腎功能不全、急性肝功能不全。遂行了剖腹探查,脾切除、小腸部分切除側側吻合、腸系膜修補術。術中共輸注紅細胞懸液10U,自體血回輸759mL,血漿8U,冷沉淀10U。術后經過預防感染、各臟器功能支持,輸血補液等治療,患者病情逐漸平穩(wěn),各臟器功能恢復,轉回當地醫(yī)院康復治療。

    a b c d

    圖1 術前CT片。a.小腸挫傷伴血腫;b.腹腔積血;c.小腸挫傷伴出血;d.脾臟出血

    討 論

    嚴重創(chuàng)傷死亡率高,創(chuàng)傷綠色通道可明顯降低嚴重創(chuàng)傷患者死亡率,提高救治成功率[1]。多學科外科醫(yī)師組成的多發(fā)傷急救團隊制定的多發(fā)傷院內救治規(guī)范,可顯著縮短院內救治時間,是降低死亡率的重要原因[2]。嚴重創(chuàng)傷患者入院流程應堅持規(guī)范,強調首診醫(yī)生負責制,在患者入院前應與120醫(yī)師隨時保持溝通,了解致傷機制、外院檢查、救治情況,目前患者的生命體征等,并報告多發(fā)傷組值班二線,值班二線應負責整體規(guī)劃并決定是否啟動綠色通道等相關問題。該例患者受傷后先在外院進行了簡單的檢查和復蘇,后與筆者醫(yī)院聯系后轉入。在入筆者醫(yī)院前急診醫(yī)師雖然與120醫(yī)師已溝通病情,但對于病情的評估不夠。入院后沒有及時啟動綠色通道,而是直接進入ICU病房。當監(jiān)測到患者腹部逐漸膨隆,血壓下降,腹腔抽出不凝血等,考慮患者存在腹腔實質臟器破裂出血,此時才啟動了綠色通道。從入院到啟動綠色通道進入手術室時間>1h,增加了出血量及病情的危重程度。

    創(chuàng)傷后失血性休克,盡早進行確定性手術,可提高生存率[3]。創(chuàng)傷后早期全身CT檢查有助于提高確診率和救治水平[4]。入院后一旦病情允許,在急診科應盡早行全身CT檢查。當腹腔穿刺出不凝血時,就有剖腹指征。筆者認為,此時的全身CT檢查給患者所帶來的風險遠大于CT檢查所帶來的益處,故外出全身CT檢查的時機有待進一步思考。而此時床旁超聲的快速檢查,可能意義更大。一旦懷疑或確定實質臟器破裂出血,手術方式除傳統(tǒng)的剖腹探查,近年來針對腹盆腔的大出血,臨床上開展的復蘇性主動脈球囊阻斷術,因其便于操作,阻斷血流范圍廣,減少出血量及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[5],取得了良好的臨床療效。該病例可在手術前先行腹主動脈球囊阻斷,減少腹腔出血,可能會明顯減少出血量,減少這類患者的死亡風險。

    多臟器功能不全是嚴重創(chuàng)傷的重要并發(fā)癥之一,其病理學基礎和形成的根本原因是多種致病因素誘發(fā)機體出現失控性全身炎癥反應綜合征[6]。而呼吸和腎臟功能不全往往是較早發(fā)生,較易恢復的。該例患者在傷后第5天成功脫離呼吸機,并拔出氣管插管,給予高流量吸氧過渡2d后,改為鼻導管吸氧,呼吸平穩(wěn)。該病例在入院后即出現了急性腎功能損害,持續(xù)無尿,隨著休克的糾正,床旁連續(xù)腎臟替代治療(CRRT),4d后腎功能恢復,停止CRRT治療。創(chuàng)傷后大出血往往導致凝血機制紊亂,一旦凝血功能判斷失誤會導致危及生命的大出血。早期、適時、準確監(jiān)測和判讀凝血功能十分重要。應充分了解常規(guī)凝血功能檢測的局限性及影響結果的因素,包括患者體溫、酸堿平衡、采血方法、送檢時間、標本存放液、創(chuàng)傷后的病理生理狀態(tài)等[7]。血栓彈力圖(TEG)采用全血作為測試樣本,覆蓋了整個凝血過程的全程,避免了傳統(tǒng)凝血功能檢測方法的弊端,已廣泛應用于臨床[8]。但TEG檢查要求新鮮全血樣本在采集后5min內上樣,為了延長樣本保存時間,常用到仍然會影響TEG結果的枸緣酸試劑[9],Tieu等[10]建議,應把TEG置于ICU病房,以便進行快速、準確的床邊檢測。該病例均進行了TEG監(jiān)測,并在TEG的指導下進行成份血液制品的補充,避免了輸血不及時導致加重出血,更避免了過渡輸血導致輸血相關并發(fā)癥及容量負荷過重等并發(fā)癥。但由于ICU病房無TEG,需把血液標本送到手術室或輸血科,不能每次做到5min內上樣,所以仍可能存在TEG結果的誤差。所以ICU病房床旁凝血功能監(jiān)測儀應盡快配備,以便更好的指導治療。

    嚴重創(chuàng)傷所致的大出血需要包括外科、麻醉科、輸血科、ICU、介入室等多科協助的團隊,能有效提高救治成功率[11]?;颊呷朐呵芭c120轉運醫(yī)生的緊密溝通、有經驗的急診醫(yī)生及創(chuàng)傷醫(yī)生對病情的準確評估、合時宜的輔助檢查、及時有效的手術方式、準確的容量復蘇、積極的各臟器功能支持是成功搶救的保障。該例患者雖然預后較好,有成功的經驗,更有值得總結的教訓。只有在不斷的總結中完善流程及規(guī)范,才能更大限度的挽救患者的生命及減少傷殘率。

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    (本文編輯: 魏巧姝)

    1009-4237(2017)02-0155-02

    國家科技支撐計劃資助項目(2012BAI11B01)

    400042 重慶,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,創(chuàng)傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室,重癥醫(yī)學科(陳璽,周健,王耀麗,艾山木),創(chuàng)傷外科(譚浩,孫士錦,張連陽)

    張連陽,E-mail:dpzhangly@163.com

    R605.971

    B

    2016-08-10;

    2016-12-20)

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